Утопление — острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или намеренном погружении в жидкость (главным образом в воду), что затрудняет или пол­ностью прекращает газообмен с воздушной средой  при  сохранении  анатомической  целостности системы внешнего дыхания. При­чинами являются аспирация воды или другой жидкости в дыхательные пути при сохраненном дыхании; прекращение легочно­го газообмена вследствие ларингоспазма; остановка сердца в результате психическо­го (страх) или рефлекторных воздействий (удар о воду, холодовой шок). Утопление с переходом в терминальное состояние может развиваться на конечном этапе охлаждения в воде, когда нарушения газообмена, сер­дечной деятельности, мышечных движений приводят организм в состояние ступора или выключают сознание.

При истинном утоплении вода аспирируется в легкие после непродолжительной задержки дыхания. Часто паническое состо­яние с некоординированными движениями, с избыточной вентиляцией при выныривании, резкими изменениями частоты, ритма и глу­бины дыхания вначале вызывает гипокапнию, быстро сменяющуюся гиперкапнией, кото­рая в сочетании с гипоксемией возбуждает дыхательный центр, устраняет произвольную задержку дыхания, способствует непроизволь­ным вдохам под водой. Спазм сосудов ма­лого круга, повышение давления в легочной артерии вследствие гипоксемий, гиперкапнии и ацидоза, гиперкатехоламинемии и рефлек­торных реакций с дыхательных путей усу­губляют дыхательные и циркуляторные рас­стройства, метаболический и дыхательный ацидоз. Потеряв сознание, пострадавший опу­скается на дно и продолжает аспирировать воду. Иногда возникает рвота, и вместе с во­дой в легкие попадает содержимое желудка. Поступление плазмы из переполненных ле­гочных капилляров в альвеолы формирует пушистую пену, которая заполняет дыхатель­ные пути и заметно определяет нарушения легочного газообмена после извлечения уто­нувшего из воды. Гемодинамические нару­шения в восстановительном периоде после истинного утопления определяются прежде всего динамикой гиповолемии и сгущением крови, возникающих во время утопления, а также зависят от состояния миокарда и коронарного кровотока. Электролитные сдвиги, гемолиз, желтуха, гемоглобинурия, нарушения функции почек после утопления определяются скорее гипоксемией, гиповолемией и нарушениями кровообращения, чем составом воды (пресная или соленая).

Специфический вариант истинного утоп­ления развивается у пловцов-ныряльщиков, пользующихся комплектом № 1 (маска, ды­хательная трубка, ласты). Для увеличения срока пребывания под водой они проводят предварительную гипервентиляцию, а под водой ориентируются на субъективное по­буждение к вдоху. Гипервентиляция и физи­ческая нагрузка во время плавания увели­чивают время до момента такого побужде­ния; тканевое РО2 уже может стать критическим, а РС02 в крови и спинномозговой жидкости   остается   еще   ниже   порогового ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, удара о воду головой или животом, эмоционального стресса. Попада­ние небольших количеств воды в верхние дыхательные пути вызывает рефлекторное апноэ и ларингоспазм. Задержка дыхания сменяется периодом «ложнореспираторных» вдохов. Из-за тонического смыкания голосо­вой щели вода в легкие не поступает, но может заглатываться, создавая опасность рвоты и истинного утопления на последних этапах умирания или в момент реанимации. Падение сердечной деятельности, ацидоз и на­рушение притока крови к сердцу создают условия для развития отека легких.

При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короток. В атональном периоде воздухоносные пути утонувшего свободны от содержимого, но спасенные тоже резко синюшны, без сознания. Тризм иларингоспазм вначале затрудняют проведение ИВЛ, но все же в боль­шинстве случаев интенсивным выдохом в нос пострадавшего удается преодолеть ларинго­спазм. Пульсация периферических артерий ослаблена, на сонных и бедренных артериях она может быть отчетливой. По мере про­должения асфиксии сердечная деятельность критически угасает, ложнореспираторные вдохи прекращаются, голосовая щель раз­мыкается. В это время нос и рот постра­давшего могут заполняться белой или слабо­розовой пеной. Период клинической смерти при асфиксическом утоплении несколько длиннее, чем при истинном: при температу­ре воды 18—22 °С он иногда достигает 4— 6 мин. Синюшные кожные покровы и появ­ление пушистой пены, отсутствие дыхания и кровообращения не позволяют дифференци­ровать эти два варианта утопления в пери­оде клинической смерти. Успешность реа­нимации при асфиксическом утоплении также сомнительна даже при утоплении в холодной воде и отсутствии сопутствующих повреж­дений.

«Синкопальное» утопление наблюдают в 5 — 10 % случаев, главным образом у женщин и детей. При этом возникает первичная рефлекторная остановка сердца. «Синкопальное» утопление обычно возникает при эмо­циональном шоке непосредственно перед погружением в воду (падение с большой высоты), воздействии очень холодной воды на кожу (гидрошок) или рецепторы верхних дыхательных путей (ларингофарингеальный шок).

«Синкопальное» утопление характерно пер­воначальным наступлением клинической смерти. Бросается в глаза резкая бледность, а не синюшность утонувших, жидкость не выделяется из дыхательных путей ни при спасении, ни во время реанимации. Ды­хательных движений нет, только иногда бывают единичные судорожные подвздохи. Сердцебиений нет, зрачки расширены, на свет не реагируют. У «бледных» утонувших клиническая смерть продолжается дольше и даже при температуре воды 18 — 22 °С может превышать 6 мин. При утоплении в ледяной воде продолжительность клини­ческой смерти увеличивается в 2—3 раза, так как гипотермия защищает кору голов­ного мозга от гипоксии.

Лечение. Оказание немедленной помощи на месте происшествия и во время тран­спортировки на спасательную станцию ли­цами, хорошо знакомыми с принципами реанимации, значительно повышает шансы на спасение. В начальном периоде утоп­ления помощь направлена на успокоение пострадавшего, улучшение оксигенации крови (кислородотерапия), кровообращения (проти­вошоковое положение, согревание, растира­ние, аналептики).

В периоде агонии или клини­ческой смерти необходимы восстановле­ние проходимости дыхательных путей, ИВЛ, поддержание кровообращения за счет усиле­ния притока крови к сердцу (наклонное поло­жение, поднятие ног, сдавление брюшной аорты), массажа сердца. Первые два этапа реанимации начинают сразу после того, как лицо утонувшего будет над водой, во время буксировки его к берегу или катеру. В спа­сательном катере, лодке или на берегу при отсутствии кровообращения немедленно, про­должая ИВЛ, начинают массаж сердца. Тра­тить время на удаление воды из нижних дыхательных путей не следует.

После восстановления эффективного крово­обращения (пульсация периферических сосу­дов, исчезновение выраженного цианоза, су­жение зрачков) пострадавшего транспорти­руют в стационар в сопровождении меди­цинского работника. В лечебное учреждение направляют и пострадавших, которые не нуж­дались в реанимации. Даже кратковремен­ная потеря сознания во время утопления или сразу после него должна рассматриваться как серьезное предупреждение о тяжести воз­можных последствий утопления. Резкие нару­шения дыхания и кровообращения могут пов­ториться или наступить первично во время транспортировки, поэтому сопровождающие должны быть готовы к интубации, ИВЛ, массажу сердца, введению лекарств. При дли­тельной транспортировке показано вливание в/в 400—800 мл полиглюкина, особенно при истинном утоплении в морской воде.

После доставки пострадавшего в стационар необходимы экстренные ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, определение газов крови, КЩС, гематокрита, концентрации бел­ка, свободного гемоглобина и основных электролитов. Всем пострадавшим, пере­несшим атональное состояние или клини­ческую смерть, обязательны ингаляция кисло­родом через носоглоточные катетеры, при нарушении вентиляции — ИВЛ газовой смесью, содержащей более 60 % кислорода, коррекция метаболического ацидоза в/в вли­ванием гидрокарбоната натрия в первбначальной дозе 3 мл 5 % раствора на 1 кг мас­сы тела, инъекция 100—150 мг кокарбоксилазы, 50—100 мг никотинамида, предупреж­дение гипертермии антипиретиками. При об­наружении гемолиза контролируют диурез и реакцию мочи! Доза щелочного раствора должна обеспечивать ее нормальную или слабоосновную реакцию (рН > 7,0). Всем пострадавшим назначают антибиотики широкого спектра действия. При подозрении на регургитацию и аспирацию желудочного содержимого показаны антипротеазы (аминокапроновая кислота, пантрипин, контрикал, гордокс), а также глюкокортикоиды в боль­ших дозах (до 15 — 30 мг преднизолона или 2—4 мг дексаметазона на 1 кг массы тела в первые сутки).

В случаях циркуляторной гиподинамии назначают сердечные гликозиды в/в вместе с глюкозированными полиионными раствора­ми и другими жидкостями, нормализующими волемию, содержание белжа, электролитный баланс. При почечной недостаточности сти­мулируют диурез маннитолом или лазиксом.

У больных непрерывно контролируют пульс, частоту дыхания, ЭКГ; не менее 2 раз в первые сутки делают рентгенографию грудной клетки и исследуют газы артери­альной крови.

Клиническая картина после эффективной реанимации при истинном, реже асфиксическом утоплении характеризуется не только последствиями тяжелой гипоксии. Специфи­ческое повреждение легочной паренхимы проявляется одышкой и тахипноэ, цианозом, глубокой гипоксемией (РаО2 при дыхании воздухом составляет 35 — 45 мм рт. ст.). Гипоксемию некоторое время не удается ку­пировать ни максимальным обогащением вдыхаемого воздуха кислородом, ни даже ИВЛ с ПДКВ. В начале восстановитель­ного периода отмечаются тахикардия и спазм кожных сосудов, гиповолемия с гемоконцентрацией, циркуляторная гиподинамия, на ЭКГ — признаки очаговой или диффузной гипоксии миокарда. Замедленное разрешение гипоксемии и метаболического ацидоза, со­хранение высокого уровня лактата, несмотря на коррекцию буферирующими растворами, могут привести к синдрому «вторичного утопления» с появлением или значительным усилением болей в груди, ощу­щением нехватки  воздуха,  цианозом кожи, нарастанием тахипноэ и тахикардии. Тяжелая гипоксемия (Ра02 ниже 50 мм рт. ст.) и ды­хательный алкалоз сопровождаются психо­моторным возбуждением, аритмией, усиле­нием признаков гипоксии миокарда, рез­ким тахипноэ с участием вспомогательных мышц. Появляется надрывный кашель с воз­растающим количеством мокроты и появле­нием в ней прожилок крови, иногда наблю­дается кровохарканье. Рентгенологически вы­являются понижение прозрачности прикор­невых отделов, мелкие рассеянные тени, «хлопья снега» в периферических отделах легких. При ИВЛ заметно повышается давление на вдохе, снижается РаСО2 при не­измененных режимах работы аппарата ИВЛ и подаче кислорода. Синдром «вторичного утопления» протекает либо абортивно, с воз­никновением пневмонических фокусов, либо с развитием прогрессирующего уплотнения легких, либо в виде прогрессирующего аль­веолярного отека. В последнем случае пострадавший буквально захлебывается мо­кротой, ее количество достигает 1 —2 л в час. Интенсивная геморрагическая окраска мо­кроты заставляет заподозрить легочное кро­вотечение. Рентгенологически выявляются диффузные, беспорядочно расположенные, различной интенсивности и протяженности двусторонние тени. В некоторых случаях отек прогрессирует чрезвычайно быстро и от момента начала ценообразования до смерти проходят считанные минуты.

При начальных признаках «вторичного утопления» (нарастание одышки, тахипноэ, гипоксемия с гипокапнией, появление или усиление ЭКГ-признаков гипоксии миокарда и гипоциркуляции, сдвиг в сторону мета­болического ацидоза, рентгенологические симптомы прогрессирующего уплотнения легких) больному вводят оксибутират нат­рия и переходят на ИВЛ с давлением в конце выдоха в 5 — 8 см вод. ст. Чем позже в такой ситуации переводят больного на ИВЛ с ПДКВ, тем хуже прогноз. При­менение на фоне ИВЛ богатой кислородом смесью концентрированных растворов альбу­мина и салуретиков (лазикс, этакриновая кислота), гепарина в профилактических дозах (10000 ЕД 2 раза в сутки) позволяет остановить прогрессирующее уплотнение лег­ких и способствует разрешению синдрома «вторичного утопления».

Внимание!
Наш сайт постоянно обновляется, новые разделы Вы можете увидеть новые публикации. Будем рады, если Вы оставите свой комментарий. Обращаем Ваше внимание, что все комментарии модерируются.