Термические     поражения — тяжелый     вид  травматической     патологии,     сопровожда­ющийся высокой летальностью.  Современ­ная   помощь   при   этом   виде   поражения  подразумевает   организацию   специализированных  центров  с  отделением реанимации интенсивной  терапии,   а  также  выездными бригадами скорой помощи. Тяжесть функци­ональных расстройств, сопутствующих термической травме, определяют многие факторы,   среди  которых  главную  роль   играют площадь и глубина поражения.  Принципиально важно разделение ожогов на поверх­ностные (I, II, IIIA)и глубокие (IIIБ и IV).

В  определении распространенности пораже­ния не утратило практической ценности  «правило девяток»: голова и шея состав­ляют 9 % поверхности тела, одна верхняя конечность — 9 %, передняя часть туловища 9 * 2 = 18 %, задняя часть туловища 9 * 2=18%, одна нижняя конечность 9*2 = 18 %, лишь на долю промежности приходится 1 %. При рассыпной локализации ожогов удобно пользоваться «правилом ладони»: поверх­ность ладони взрослого человека, включая пальцы, составляет 1 % поверхности тела. Поражения лица и туловища сопровождаются относительно большей глубиной функци­ональных нарушений, чем равный по площади и глубине ожог конечностей. Ожог промеж­ности, половых органов чаще осложняется шоком. Особой тяжестью отмечаются ожоги дыхательных путей; по характеру функци­ональных расстройств они эквивалентны глу­бокому ожогу 10 % поверхности тела.

При поражении, превышающем критиче­скую величину (для поверхностного —10— 20 %, для глубокого — 5 —10 %), в организме возникают общие нарушения, именуемые «ожоговой болезнью». Вее течении выделяют четыре последовательных периода: ожого­вый шок, острую токсемию, септикотоксемию, реконвалесценцию. Угрожающие рас­стройства жизненных функций всегда наблю­даются в первом периоде ожоговой болезни.

Морфологической основой ожогового шока является непосредственное повреждение тка­ней с утратой кожного покрова как физио­логической системы. На тяжесть шока, как и ожога в целом, решающее влияние ока­зывают общая площадь ожога, распространенноеть глубокого поражения с учетом локализации   ожога;   в   отдельную   группу выделяют термическое поражение дыхатель­ных путей. Ожоговый шок развивается при площади глубокого поражения, равной 9 — 10 % поверхности тела. В патогенезе ожо­гового шока на первом этапе большую роль играют нервно-болевые влияния. С первых мгновений проявляется острая сердечная не­достаточность, генерализованный спазм пе­риферических артерий направлен на поддер­жание адекватной перфузии органов, игра­ющих первостепенную роль в поддержании жизнедеятельности организма (головной мозг, сердце, печень). Стойкий артериолоспазм сопровождается увеличением ОПС,и поэтому АД при ожоговом шоке длительно удерживается на нормальном или близком к норме уровне. В ближайшие 1 — 2 ч начи­нается снижение ОЦК, нарастающее на про­тяжении 2 сут и более. Основная причина гиповолемии — значительная плазмопотеря; вместе с плазмой теряется много белка (до 3 г/сут).Параллельно развивается гемоконцентрация с увеличением числа эритроци­тов (до, 8 —9 млн.), показателей гематокрита (до 70 — 75%) и гемоглобина (до 150 — 160%). В основе ранней гиперкоагуляции лежат возрастание концентрации тромбопластина, фактора К, фибриногена, вторичный тромбоз. Параллельно ухудшаются реоло­гические свойства крови, что углубляет расстройства микроциркуляции. Причиной олигоанурии является резкое сокращение регионарного кровотока (спазм сосудов). На­рушение водно-электролитного баланса при­водит к гипонатриемии и гиперкалиемии. В генезе интоксикации исключительную роль играют биологически активные вещества,, входящие в кининовую систему. В моче по­стоянно обнаруживают гематурию, альбуми­нурию, лейкоцитурию. Концентрация сахара в крови возрастает до 160—180 мг%. Потери белка вызывают выраженную гипо – и диспротеинемию.

Для клиники ожогового шока вначале характерны возбуждение, мелкая дрожь, которые обычно сменяются адинамией с элементами спутанного сознания. На фоне постоянной тахикардии через 6 —20 ч начина­ется падение АД. Гораздо раньше (через 2 — 3 ч) появляется олигурия. Сокращение диуреза до 100—150 мл/сут, как прави­ло, сигнализирует о неблагоприятном про­гнозе.

При ожогах необходимо раннее начало противошоковой терапии в специ­ализированной машине скорой помощи. Для транспортировки на большие расстояния следует использовать вертолеты санитарной авиации с оборудованием, позволяющим проводить в пути основные реанимационные мероприятия (активная инфузия, форсирова­ние диуреза, анальгезия закисью азота с ки­слородом). При отсутствии выраженной де­компенсации кровообращения, дыхания по­казана ранняя перевязка, при которой можно точно оценить глубину, площадь и лока­лизацию ожогового поражения. Все мани­пуляции осуществляют предельно щадяще на фоне энергичной противошоковой те­рапии и под постоянным надежным обез­боливанием. На раны накладывают повязки с подогретыми, растворами антисептиков, эмульсиями.

Основа интенсивного лечения ожогового шока — адекватная инфузионная терапия, предусматривающая сочетанное введение коллоидных и кристаллоидных растворов, дезинтоксикационных средств и осмодиуретиков. Общий объем вливаемой жидкости может колебаться от 5 — 6 до 10—15 л и бо­лее в зависимости от ОЦК, ЦВД, гематокрита, МОК, ОПС, почасового диуреза и др. В целях нормализации ОЦК и для борьбы с гипопротеинемией, дисэлектролитемией переливают плазму, альбумин, протеин в со­четании с препаратами декстрана (полиглюкин, реополиглюкин). Белковые гидролизаты применяют на более поздних этапах лечения обожженных. Из кристаллоидных растворов предпочтение следует отдать лактосолу. Пре­дупреждая сдвиги в электролитном составе, он нормализует КЩС и поддерживает энергетический баланс организма. Целенаправ­ленная коррекция электролитных и других нарушений возможна при условии динами­ческого лабораторного контроля за номо­граммой, КЩС и другими показателями гомеостаза. Приблизительное соотношение переливаемых коллоидов и кристаллоидов составляет 2:1. Показания к отдельному введению лактата или гидрокарбоната натрия, трисбуфера возникают при переходе ацидоза в декомпенсированную форму. Дезинтокси­кацию осуществляют препаратами поливинилпирролидона (гемодез, неокомпенсан) в количестве 300 мл/сут. Сильное антитокси­ческое действие оказывают иммунная плазма и кровь ожоговых реконвалесцентов. С конца первых суток показано переливание не менее 0,5 л свежеконсервированной крови (срок хранения 1—2 сут). Особенно эффективны прямые гемотрансфузии непосредственно от доноров. От переливания крови в первые часы ожогового шока следует воздержаться, поскольку оно приводит к усилению гемолиза.

Эффективная «защита почек» у обожженных (профилактика ОПН) обеспечивается ранним применением осмодиуретиков на фоне инфузионной терапии (мочевина, маннитол). В менее тяжелых случаях достаточны лазикс в со­четании с эуфиллином.

Следует особо подчеркнуть использование гепарина (по 5000 ЕД 6 раз в сутки), который предупреждает углубление ожого­вого поражения и развитие тромбофлебита. Гидрокортизон, преднизолон показаны при тяжелом течении шокового периода, когда стабилизация гемодинамики достигается с большим трудом. Витамины в увеличенных дозах, особенно аскорбиновая кислота (1000 — 2000 мг/сут), необходимы с ранних этапов лечения. Кардиотонические средства (коргликон, строфантин) в ранние сроки обязатель­ны. После ликвидации гиповолемии показаны эуфиллин, устраняющий спазм перифери­ческих сосудов, а также дроперидол. Циркуляторная, гистотоксическая и дыхательная формы делают показанной оксигенотерапию. Известным преимуществом обладает гелий-кислородная смесь. Ожоги, полученные при пожаре в закрытом помещении, могут со­провождаться отравлением угарным газом (окись углерода). Таким пострадавшим в ран­ние сроки показана ГБО.

Совершенное обезболивание в ранние сро­ки — необходимый компонент интенсивной терапии ожогового шока. От стандартного введения наркотических анальгетиков, особен­но от внутривенной инъекции морфина, уг­нетающего дыхание, следует воздержаться. Существуют средства анальгезии (дипидолор, фортрал) и борьбы с психоэмоциональным возбуждением (седуксен), оказывающие мини­мальное побочное влияние. Однако из-за  малой доступности в широкой практике применяют вливания новокаина в/в (400 — 500 мл 0,1 % раствора), а также смеси промедола, димедрола и дипразина (по 1 — 2 мл). При резко выраженном болевом синдроме и возбуждении применяют масоч­ный наркоз закисью азота с кислородом, а в особо тяжелых случаях — фторотаном. Однако в подобных ситуациях предпочти­тельна внутривенная общая анестезия оксибутиратом натрия (20 мл 2 % раствора), виадрилом, кетамином. Доступ к сосудистому руслу облегчает установка катетера в цент­ральную вену. Препараты для НЛА — эффек­тивное средство анальгезии и купирования психоэмоционального возбуждения с одновре­менной ликвидацией спазма периферических сосудов. Препараты для НЛА применяют в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном. Ганглионарная блокада (пентамин, арфонад) на фоне одновременной ка­пельной инфузии норадреналина не нашла распространения.

На более поздних этапах лечения постра­давших с тяжелыми ожогами на первый план выступают борьба с инфекцией и под­держание энергетического баланса организма. С этого момента становится незаменимым систематическое применение высокоочищенных препаратов кристаллических аминокис­лот (аминосол), гомологичного белка (альбу мин, протеин), низкодисперсных жиров (интралипид) в сочетании с углеводами. Мно­гочисленные перевязки и активное хирурги­ческое лечение ожоговых ран все чаще про­изводят под масочным наркозом фторотаном   и   аутоанальгезией   метоксифлураном.

Внимание!
Наш сайт постоянно обновляется, новые разделы Вы можете увидеть новые публикации. Будем рады, если Вы оставите свой комментарий. Обращаем Ваше внимание, что все комментарии модерируются.