Холеру вызывают два типа холерного вибриона — классический холерный вибрион (до 20 % случаев) и холерный вибрион Эль-Тор (до 80 % случаев). Инфекция чаще возникает при употреблении зараженной во­ды, реже пищевых продуктов. Инкубацион­ный период — от нескольких часов до 5 сут, в среднем 2 — 3 дня. В желудочно-кишечном тракте вибрионы выделяют экзотоксин, обус­ловливающий поражение эпителия преиму­щественно тонкого и толстого кишечника. У этих больных может возникнуть диарея, которая нередко приводит к быстрой дегид­ратации и потери электролитов (в 1 л жид­кости, теряемой при поносе, содержится до 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната калия, всего около 294,6 мосм/л).

Клинически различают легкую, средне-тяжелую и тяжелую формы заболевания, что в основном определяется степенью де­гидратации. Заболевание обычно начинается остро, с общей слабости, познабливания, головной боли, чувства тяжести в эпигастрии, тошноты. Затем присоединяются рвота и понос. При легкой формехолеры, кото­рая встречается в 60—85 % случаев, дегидра­тация не превышает 5 % массы тела, кишечный синдром при этой форме выражен слабо и в течение 1 —2 сут исчезает, поэтому больные легкой формой холеры не подлежат госпитализации в отделение реанимации. При холере средней тяжести потеря воды со­ставляет от 5 до 10 % первоначальной мас­сы тела. Сознание у больных сохранено, но они безучастны, заторможены. Кожные покровы бледные, сухие. Кожа легко соби­рается в хорошо расправляемые складки. Язык несколько уменьшен, сухой, обычного цвета. Голос осиплый или хриплый. Осиплость голоса исчезает после глотка воды. Черты лица заострены, глаза запавшие, отмечается одышка — до 40 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Наблюдается склонность к артериальной гипотензии. Жи­вот часто вздут при усиленной перисталь­тике кишечника. Частая рвота и жидкий стул. Стул теряет каловый характер и приобретает вид рисового отвара, иногда с примесью слизи, крови. У больных появляется олигурия.

При тяжелом течении больные теряют более 10% исходной массы тела, становятся еще более заторможенными. Больше заостря­ются черты лица, иногда наблюдается афо­ния. Вокруг глаз появляются «черные очки». Кожа холодная, особенно на конечностях, мраморная, на руках и ногах появляются «черные перчатки и носки». Периодически появляются тонические судороги в конеч­ностях. Язык сухой, «щетинистый». Одышка усиливается до 60 в минуту и более. Пульс частый, нитевидный. Тоны сердца резко при­глушены, иногда аритмичны. АД прогрес­сивно снижается. Гемодинамические наруше­ния могут привести к редукции церебраль­ного кровотока с потерей создания. Живот втянут, перистальтические шумы кишечника вялые. Кишечные выделения и рвота пре­кращаются. Олигурия постепенно сменяется анурией. Больных со среднетяжелой и тя­желой формами холеры целесообразно госпитализировать в специальное отделение реанимации и интенсивной терапии холерно­го стационара.

Диагноз холеры устанавливают на ос­новании клинической картины с учетом эпи­демиологических данных и результатов бак­териологического исследования испражнений, рвотных масс, загрязненного белья, трупного материала. Дифференциальную диагностику проводят с пищевой токсикоинфекцйей, ди­зентерией, отравлениями грибами, ядохими­катами, солями тяжелых металлов.

Самый важный этап в интенсивной терапии при холере — устранение дегидра­тации и нарушений электролитного обмена (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия). После катетеризации одной из центральных вен необходимо начать введение в/в раствора Филлипса № 1 (5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хло­рида калия и 1000 мл апирогенной воды). При отсутствии готового раствора Филлипса можно его приготовить ex tempore на 5 % растворе глюкозы, добавляя на 1 л раствора 10 ЕД инсулина. Объем жидкости для регидратации зависит от степени дегидрата­ции (от процента дефицита массы тела). При отсутствии данных о массе тела до болезни количество жидкости для регидратации считают равным 10 % массы тела больного. Общее количество жидкости для регидратации можно рассчитать также по формуле Филлипса:

где V— количество жидкости (в мл); М — масса тела больного в килограммах; Д — относительная плотность сыворотки крови данного больного. Этот объем жидкости переливают в два этапа: 40 — 50 % перели­вают в течение 1 ч (детям в течение 2 ч), а остальные 50 — 60 % — в последующие 3 — 4 ч (детям в течение 6 — 7 ч). Для опреде­ления частоты капель можно использовать формулу:

где К — число капель в минуту, V— объем жидкости для инфузий (мл); t— время инфузии (часы).

Адекватность регидратационной терапии определяют наряду с клиническими дан­ными по величинам ЦВД, почасового диуре­за, АД, частоте пульса, гематокриту, плот­ности сыворотки крови или осмотическому давлению плазмы. Необходимо осуществлять полноценную коррекцию продолжающихся или возобновившихся потерь воды и электро­литов в течение 1 сут и более. Сразу после начала регидратации и последующие каждые 4 —6 ч необходимо исследовать по­казатели КЩС, гематокрит, концентрацию электролитов в плазме и эритроцитах, са­хара, коагулограмму. Если гипокалиемия не устраняется переливанием раствора Фил­липса, к этому раствору добавляют 3 — 7,5 % раствор хлорида калия в таком количестве, чтобы концентрация хлорида калия при введении составляла не более 1 %. Введение добавочных расчетных доз калия начинают после восстановления диуреза.

Для тщательного сбора испражнений, мочи и рвотных масс больного лучше укладывать на специальную «холерную» кровать.

При развитии гиперкалиемии приходится переходить на кратковременное введение раствора № 2 (6 г хлорида натрия, 4 г гид­рокарбоната натрия и 1 л апирогенной воды). Для улучшения микроциркуляции после нор­мализации АД на фоне инфузионной терапии целесообразно вводить в/в дроперидол, ами­назин методом титрования фармакологи­ческого эффекта, не снижая АД. Применение диуретиков при анурии у больных холерой нецелесообразно, так как олигоанурия у них развивается вследствие дегидратации, и вос­становление функции почек в первую оче­редь зависит от устранения гиповолемии и нарушений микроциркуляции.

Сгущение крови, спазм периферических со­судов при тяжелых формах холеры могут привести к внутрисосудистой гиперкоагуля­ции с последующей коагулопатией потребле­ния. Таким больным целесообразно назна­чить гепарин по 70 ЕД/кг каждые 4—6 ч п/к под контролем свертываемости крови. При поддерживающей инфузионной терапии целесообразно назначить витамины, кокарбоксилазу, АТФ, гемодез (по 200 — 300 мл 2 раза в сутки), 5 % раствор альбумина (по 100 мл 1—2 раза в сутки).

Больным с частой рвотой и диареей наряду с регидратационной терапией парентерально следует вводить антибиотики — тетрациклин по 100000 ЕД 4 раза в сутки или сигмамицин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки; детям по 50 мг/(кг * сут). После прекращения рвоты указанные антибиотики назначают внутрь, Общая продолжительность курса антибиотикотерапии — не менее 5 дней. Инфу-зионная терапия осуществляется до полного прекращения рвоты, нормализации пульса и АД, тургора кожи, до появления мочевы­деления не меньше 1 мл/(кг * ч) и умень­шается не ранее чем через 3 — 4 ч после прекращения диареи. После этого больных можно начать кормить, не назначая им специальной диеты.

Внимание!
Наш сайт постоянно обновляется, новые разделы Вы можете увидеть новые публикации. Будем рады, если Вы оставите свой комментарий. Обращаем Ваше внимание, что все комментарии модерируются.