Общий столбняк (генерализованный, ост­рый, распространенный столбняк, или тета­нус) — острое инфекционное заболевание, ха­рактеризующееся распространенными судо­рогами поперечнополосатой мускулатуры. Поскольку одновременно в судорожные при­ступы вовлекаются дыхательные мышцы грудной клетки, гортани, диафрагма, возникают острые расстройства газообмена. Дыхательная гипоксия, интоксикация, повы­шение основного обмена вызывают нару­шения основных систем жизнеобеспечения, требующие своевременной активной коррек­ции. Выделяют раневой, травматический, пу­почный (у новорожденных), идиопатический (без видимых входных ворот инфекции) столбняк. Интенсивная терапия может быть необходимой при головной форме местного тетануса,   сопровождающейся ларингоспазмом.

Возбудитель столбняка CI. tetani строгий анаэроб; образует споры, устойчивые к воз­действию факторов внешней среды. Входны­ми воротами для инфекции может служить любое повреждение кожи или слизистой оболочки: мелкие травмы, раны, ожог, от­морожение, потертость, трофическая язва.

Столбнячный экзотоксин — один из силь­нейших нейротропных ядов — избирательно поражает вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, ответственные за функцию центрального торможения. Судоро­ги возникают как следствие поражения тор­мозных структур ЦНС. Одновременно тетанотоксин поражает высшие вегетативные центры ствола мозга приводя к тахикар­дии, гипотонии, гиперпирексии, выраженной потливости. Токсин оказывает повреждающее действие и на внутренние органы (сер­дечная мышца, печень, легкие).

Клиника общего тетануса: искаженное судорогами, обливающееся потом, страдаю­щее и вместе с тем «улыбающееся» лицо больного на фоне судорог производит не­изгладимое впечатление. Судороги вначале имеют вид спастической ригидности, рас­пространяющейся сверху вниз и постепенно захватывающей мускулатуру туловища и проксимальных отделов конечностей. На фо­не распространенного тонического гиперто­нуса возникают приступы клонических судо­рог. Вначале их провоцирует любое внеш­нее раздражение; на высоте болезни они возникают спонтанно, сопровождаясь выра­женным расстройством дыхания. Судорож­ная остановка дыхания (апноэтический криз) — наиболее опасное осложнение столб­няка, которое приводит к смерти, если не принять экстренных мер. Туловище больного постоянно изогнуто, голова запрокинута (опистотонус), шейные вены резко набухают. Дыхательная недостаточность, обусловленная судорожным поражением диафрагмы, мышц грудной клетки и ларингоспазмом, сопровождается резким цианозом. Ранними и постоянными симптомами столбняка явля­ются тризм, дисфагия и ригидность заты­лочных мышц. Нарушение глотания варьиру­ет от небольшой болезненности до полной невозможности сделать хотя бы небольшой глоток воды. Напряжение жевательных мышц в тяжелых случаях приводит к пол­ному смыканию челюстей. Приступы судо­рог очень болезненны.

Все случаи болезни обязательно сопро­вождаются классической триадой: тризмом, дисфагией и ригидностью затылочных мышц, что облегчает дифференциальную диагнос­тику столбняка в раннем периоде. Наличие одного из компонентов триады неинфор­мативно. Тризм может быть симптомом разнообразной стоматологической патоло­гии, изолированная дисфагия или ригидность затылка — признаком нервно-психического заболевания. Кроме того, для общего столбняка характерна определенная циклич­ность в развитии симптомов: к начавше­муся тризму, дисфагии последовательно (в нисходящем порядке) присоединяется ригид­ность затылочных мышц, которая распро­страняется на длинные мышцы спины, пояс­ницы, передней стенки живота и прокси­мальных отделов конечностей. В непрерыв­ном нарастании мышечного гипертонуса светлых промежутков не бывает. Сознание остается ясным вплоть до агонии на высоте смертельных апноэтических кризов. Наблю­даемое при патологических состояниях иной этиологии участие в судорогах кистей и стоп («рука акушера», «обезьянья кисть» и др.) на фоне нарушенного сознания должны безусловно отклонять мысль врача от диагноза столбняка. В оценке тяжести генерализованного тетануса важно учитывать быстроту нарастания симптомов.

При лечении тяжелых форм болезни нельзя обойтись без эффективной борьбы с судорогами, дыхательной недостаточ­ностью, гиперпирексией, расстройством ге­модинамики и метаболизма. Заболевших следует концентрировать в реанимационных отделениях крупных лечебных учреждений. Оставлять их в инфекционных стационарах в наши дни недопустимо. С эпидемиоло­гической точки зрения больные столбняком безопасны для окружающих. Однако раз­мещать их следует в изолированных тихих палатах, где можно создать затемнение (рассеянный свет). Обязательно обеспечивают круглосуточное наблюдение за больным для своевременного купирования судорог и пре­дупреждения опасных дыхательных наруше­ний.

Нетранспортабельность больных столбня­ком в настоящее время пересмотрена. В состоянии потенцированного барбитурового наркоза (в/м нейролептическая смесь и гексенал) в абсолютном большинстве случаев наступает выраженная релаксация без замет­ного угнетения кровообращения и дыхания. В таком состоянии больных можно пере­возить вертолетом, самолетом, автомобилем, оборудованными реанимационной аппарату­рой, в сопровождении опытного анестезио­лога-реаниматолога.

Основа интенсивного лечения — эффек­тивная противосудорожная терапия. При столбняке I (легкой) и II (среднетяжелой) степени с продолжительными инкубацион­ным (более 2 нед) и начальным периодами (более 4 дней) судороги удается купировать повторным введением (1—2 раза в сутки) умеренных доз нейролептиков или хлоралгидрата в клизме. При столбняке III (тяже­лой) степени с инкубационным периодом 9—14 дней и начальным периодом 2—3 сут частые, сильные судороги и выраженные дыхательные нарушения устранимы лишь при введении высших доз нейролептиков и барбитуратов. Схема противосудорожной терапии определяется только при динамическом наблюдении за частотой и силой приступов, глубиной дыхательных и гемодинамических расстройств (по данным клиники и лабораторных экспресс-исследований). В на­чальном периоде болезни введение «литического коктейля» чаще 3—4 раз в сутки опасно, так как оно приводит к чрезмер­ному угнетению дыхания и создает предпосылки для гемодинамического коллапса. Обычная пропись нейролептической смеси для молодого мужчины включает: 2,5 % раст­вор аминазина — 2 мл; 2% раствор омнопона — 1 мл; 2% раствор промедола— 1 мл; 2 % раствор димедрола — 2 мл; 0,005 % раствор скополамина — 0,5 мл или 1 % раст­вор атропина — 1 мл (при отсутствии тахикардии).

При систематическом применении указан­ных средств к ним довольно быстро вы­рабатывается устойчивость, позволяющая с 3—4-го дня постепенно увеличивать их дозу и частоту введения.

Оптимальным фармакологическим вариан­том остается сочетанное применение нейро­лептических препаратов барбитуратов и хлор­алгидрата.

Частые сильные судороги при столбняке IV (очень тяжелой) степени (инкубация 7— 8 дней и менее, начальный период 2 сут и менее) удается ликвидировать только с помощью миорелаксантов. Предпочтитель­нее препараты альфа-тубокураринхлорида. Дозы тубарина, полностью устраняющие судороги и мышечную ригидность (45 — 60 мг), всегда предполагают продолженную ИВЛ. Под­готовка к ИВЛ включает заблаговремен­ную операцию трахеостомии (под общей анестезией), которая позволяет надежно избе­жать смертельных последствий внезапного апноэтического криза. Экстренная интубация трахеи на высоте судорожного приступа, сопровождающегося критической гипоксией, часто не удается даже опытному специа­листу. Заблаговременная трахеостомия пока­зана в случае выраженных расстройств глотания, особой наклонности к ларингофарингоспазму и в ситуациях, когда на фоне противосудорожной терапии остается угроза внезапной асфиксии.

Необходимость в продолженной ИВЛ при лечении столбняка IV степени обычно остается 1—2 нед. В этот период особое внимание уделяют уходу за трахеостомой и трахеобронхиальным деревом. В настоящее время при столбняке практи­чески не умирают от судорожной асфик­сии. Однако осложнения в системе органов дыхания (нисходящий трахеобронхит, пневмония, ателектазы легких), на долю которых приходится 3/4 общего числа смер­тельных исходов при столбняке, предопре­деляют еще очень высокую летальность (30 — 35 %), возрастающую у больных столбняком IV степени до 50 %. На фоне систематического введения миорелаксантов по возможности следует воздерживаться от применения и других угнетающих нервную систему препаратов: сохраненное сознание больного при ИВЛ помогает создать адек­ватную вентиляцию легких. Одновременно необходимы систематический контроль за га­зовым составом и КЩС артериальной кро­ви (не менее 2 раз в сутки), ежедневная рентгенография для своевременной диагнос­тики ателектазов легких и другой патологии. Нарушения водно-солевого и белкового ба­ланса устраняются инфузией электролитных растворов, плазмы, альбумина, протеина, а при явлениях анемии — цельной крови. Пре­параты калия вводят из расчета 80 моль/сут, а натрия — 100 моль/сут. Своевременная диагностика и коррекция ацидоза, относительно чаще метаболического, способна несколько ослабить судороги (лактат или гидрокарбонат натрия, трисбуфер). Уровень основного обмена при столбняке превышает норму в 1,5 — 2,5 раза. В качестве источ­ника энергии можно рекомендовать массив­ные вливания 10 — 20% раствора глюкозы с инсулином при одновременном (через тройник) введении препаратов расщепленного белка (аминосол), а также жировые эмуль­сии (интралипид, липофундин). При отсут­ствии пареза желудочно-кишечного тракта возможно кормление больных через постоян­ный тонкий резиновый зонд, проведенный в желудок через нос. Одновре­менно контролируют диурез, следят за систематическим опорожнением мочевого пузы­ря, своевременно очищают кишечник при помощи клизмы, при застое в желудке устанавливают и оставляют назогастральный зонд.

Наклонность к гиперпирексии при столбня­ке требует непрерывного измерения тем­пературы   тела   (электротермометр)   и   соответствующей  терапии  при  ее значитель­ном повышении.

Введение сыворотки необходимо начинать в ближайший час после поступления боль­ного — вслед за ревизией раны и ее пов­торной хирургической обработкой (при отсут­ствии заживления). Суточная доза ПСС не должна превышать 100000 ME, курсовая 200000 ME. Половину дозы вводят капельно в/в (разведение не менее 1 : 10), другую половину — одномоментно в/м. С по­мощью гомологичной сыворотки или столбнячного гамма-глобулина можно умень­шить аллергические реакции при сывороточ­ной терапии. Любая сыворотка эффективна лишь как профилактическое средство, так как она нейтрализует только свободно цир­кулирующий токсин. На фиксированный нервной клеткой токсин ни один из совре­менных препаратов не действует. Антибиоти­ки следует рассматривать как средство борьбы с вторичными гнойно-инфекционны­ми осложнениями.

Внимание!
Наш сайт постоянно обновляется, новые разделы Вы можете увидеть новые публикации. Будем рады, если Вы оставите свой комментарий. Обращаем Ваше внимание, что все комментарии модерируются.