Ботулизм —отравление токсинами бакте­рий ботулинуса с тяжелыми поражениями ЦНС и вегетативной нервной системы. Заболевание развивается после употребления в пищу мясных консервов, растительных и рыбных продуктов, зараженных палочкой ботулизма и его токсином. Встречается раневой ботулизм (огнестрельные ранения, кетгут), известны случаи ботулизма после переливания донорской фибринолизной крови.

Клиника. Инкубационный период равен 12 — 24 ч, но может затягиваться до 10 дней или сокращаться до 2 ч. Первые симптомы: общая слабость, сухость во рту, шаткая походка, головная боль, тошнота, туман перед глазами при нормальной тем­пературе. Несколько позже появляются двое­ние в глазах, параличи мимических мышц, отвисание нижней челюсти, сиплый голос, невнятная гнусавая речь, афония, затрудне­ние и невозможность глотания и дыхания, слабость мышц шеи. Различают офталь-моплегическую, фарингоглоссоплегическую и дыхательную формы ботулизма.

При офтальмоплегической форме наблюда­ются мидриаз, двоение в глазах, отсутствие реакции зрачков на свет, конвергенции, па­ралич аккомодации, птоз, тотальная офталь­моплегия. При фарингоглоссоплегической фор­ме бывает резкая сухость слизистых оболо­чек вследствие нарушения секреции слюны, слезной жидкости, слизи. Этим объясняются кератиты,   фарингиты,   глосситы.    Первым признаком   нарушения   глотания    (афагии) является ощущение сжимания глотки. Парез мышц гортани проявляется сиплым голосом. Пища легко  аспирируется  в  трахею.   Дви­жения языка резко ограничиваются, выявля­ется   дизартрия,   а   затем   анартрия.   При     дыхательной   форме   наступает   затруднение на  вдохе   без   выраженной   одышки.   Рано возникают   парезы   диафрагмы,    снижение ЖЕЛ и уравнивание  ее с  ДО,  характерны приступы удушья с участием вспомогатель­ных дыхательных мышц, которые сменяются глубоким дыханием.  При тяжелых  формах сочетаются  глазодвигательные,  бульбарные и дыхательные расстройства.  Неврологиче­ские   симптомы   объясняются   нарушением нервно-мышечной передачи.  Дифференцируют   ботулизм   от   стволового   энцефалита, бульварной формы полиомиелита, дифтерий­ных параличей, миастении, отравлений (ме­тиловым   спиртом,   атропином,   грибами). Имеет значение обнаружение токсинов ботулизма в пище, крови, рвотных массах. Боль­ные тяжелыми формами ботулизма для обес­печения дыхательной реанимации подлежат госпитализации в анестезиолого-реанимационные отделения.

Лечение начинают независимо от сроков отравления с промывания желудка 2 — 5% раствором гидрокарбоната натрия, сифон­ной клизмы, назначения внутрь или через назогастральный зонд слабительного (30 г сульфата магния в 500 мл воды). Не­обходимо иметь в виду, что промывание желудка при бульбарных параличах и дыхательной недостаточности может оказаться тяжелой процедурой для больного и небезо­пасно. Из-за паралича мышц глотки, над­гортанника, гортани и языка зонд может легко попасть в трахею. Необходимо контролировать стояние зонда не только путем прослушивания шума воздушной струи над желудком при введении воздуха в зонд, но и рентгенологически и даже после трахеостомии. Для нейтрализации свободно циркули­рующего в крови токсина (первые 2 — 3 дня) вводят в/м и в/в сыворотку типа А — 10000 ME, типа В – 5000 ME, типа С-10000 ME, типа Е – 1OOOO ME. Последую­щее лечение сывороткой зависит от клини­ческого эффекта. Для лечения тяжелых форм на полный курс требуется 50000 — 60000 ME сыворотки типов А, С, Е и 25 000— 30000 ME типа В. Перед первым введением сыворотки необходимо направить венозную кровь в баклабораторию для типирования токсина. Для предотвращения вегетации воз­будителя из спор в желудочно-кишечном тракте рекомендуется левомицетин или тетра­циклин в течение 7 — 8 дней.

Для поддержания свободной проходимости дыхательных путей производят трахеостомию. Основными показаниями к ней являются паралич мышц глотки, гортани и языка, дыхательных мышц, нарушение механизма кашлевого рефлекса, бронхолегочная патология (ателектазы, сливные бронхо­пневмонии).

Использование эндотрахеальных трубок возможно при нетяжелой интоксикации, пред­почтительнее трахеостомия. Параличи дыха­тельных мышц, расстройство механизма каш­левого рефлекса и бульварные расстройства потребуют длительной ИВЛ и тщательного дренирования дыхательных путей, что труд­но обеспечить через трахеальную трубку. Сухость слизистых оболочек и нарушение их трофики при ботулизме сопровождают­ся образованием язвенных гнойных назофарингитов, ларинготрахеитов, что является дополнительным противопоказанием к дли­тельной интубации.

Главным показанием к ИВЛ служат па­резы и параличи дыхательных мышц со снижением ЖЕЛ до 25 %, а при быстром прогрессировании — до 40 % должных вели­чин. Критическим уровнем снижения ЖЕЛ считается уравнивание ЖЕЛ и ДО.

Поскольку измерение параметров легочных объемов затруднительно из-за приступов удушья и нарастающей закупорки дыхатель­ных путей, для своевременного применения ИВЛ приобретают значение показатели га­зового состава крови, КЩС.

Для проведения длительной ИВЛ приме­няют аппараты ИВЛ, имеющие раздельную регуляцию по объему и частоте дыхания («Энгстрем-300», АНД-2), по объему (РО-5, РО-6). Длительную ИВЛ проводить целе­сообразно по общепринятым принципам. Применение увеличенных ДО в про­цессе ИВЛ необходимо для имитации фи­зиологических глубоких вдохов, профилакти­ки коллапса легких, облегчения откашли­вания. Для этого  больного отключают от аппарата ИВЛ и с помощью ручного ды­хательного мешка вдувают воздух или его 40% смесь с кислородом при ДО 600 — 800—900 мл (взрослому) под положительным давлением 20—25 см вод. ст. При вдувании необходимо сохранять отношение вдоха к выдоху как 1:2. Частота дыхания 18 — 20 в минуту. Процедуры вдувания увеличенных ДО должны продолжаться 5—10 мин, их целесообразно повторять каждый час. Сроки ИВЛ при ботулизме колеблются от несколь­ких суток до ½  мес.

Больного кормят через зонд до полного восстановления глотания — от нескольких дней до месяца.

Отвыкание от аппарата ИВЛ проводится по следующей схеме: 1) проведение ИВЛ с распущенной герметизирующей манжетой каждый час по 10 мин; 2) отключение от   аппарата   на   5—10   мин   каждый   час, постепенное увеличение времени дыхания без аппарата до 1 ч. Обязателен контроль газового состава крови и КЩС спустя 20— 30   мин   после   отключения   от   аппарата; 3) лечебная гимнастика для тренировки ды­хательных мышц (надувание резиновых меш­ков, комплекс дыхательных упражнений). Больной может отвыкать от аппарата ИВЛ только при отсутствии бронхолегочной па­тологии. После восстановления спонтанного дыхания необходима трахеальная деканюляция. Показанием к ней являются полное восстановление глотания и фонации; вос­становление ЖЕЛ не менее чем до 50 % предполагаемой нормы; отсутствие бронхо­легочной патологии; восстановление кашлевого рефлекса; нормальный газовый состав и КЩС. Трубку удаляют так: убирают гер­метизирующую манжету, но оставляют тот же номер трубки и каждые 3 — 5 дней уменьшают диаметр трубки на один номер. После того как будет поставлена трубка самого малого диаметра (3 — 4 мм), ее за­крывают пробкой. Если больной может свободно дышать и откашливаться через рот при закрытой трубке в течение суток, трубку удаляют и стому закрывают на первые сутки липким пластырем. Через сут­ки (во избежание мацерации кожи) накла­дывают асептическую повязку. При восста­новительном лечении необходимо наблю­дение за параметрами легочных объемов, особенно объема форсированного выдоха за 1 с с целью диагностики рубцового стеноза трахеи.

В процессе длительной ИВЛ возникают бронхопневмонии, ателектазы, токсико-инфекционные нефрозы с почечной недоста­точностью, стойкие парезы кишечника, гипокалиемия. В связи с этим обеспечивают сбалансированное зондовое питание, вводят антибиотики, инсулино-глюкозо-калиевую смесь, гемодез, реополиглюкин. Больные остаются в реанимационном отделении не бо­лее 2—2,5 мес, включая период деканюляции и закрытия трахеостомы. Выздоровление больных полное. Стойким бывает парез ак­комодации от +1,5 до +4.0 дптр. Она восстанавливается  лишь   спустя   1 — 4   года.

Внимание!
Наш сайт постоянно обновляется, новые разделы Вы можете увидеть новые публикации. Будем рады, если Вы оставите свой комментарий. Обращаем Ваше внимание, что все комментарии модерируются.