Особенности реанимации и интенсивной терапии и у детей
Сердечно-легочная реанимацияпри клинической смерти у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Разница заключается в частоте и объеме искусственного вдоха, частоте и силе надавливания на нижнюю треть грудины, а также в некоторых технических приемах. Верхние дыхательные пути у новорожденных и грудных детей можно освободить от жидкого содержимого, потряхивая ребенка, перевернутого вниз головой. Его удерживают за ноги, а голову резко разгибают. Детей дошкольного возраста укладывают животом на согнутое колено человека, проводящего реанимацию. При этом голова ребенка разгибается и опускается вниз.
ИВЛ новорожденным и грудным детям проводится с частотой 26—40 в минуту, детям более старшего возраста — 20 — 24 в минуту. У новорожденных и грудных детей вдох одновременно производят в рот и в нос, если не интубирована трахея. У новорожденных и детей раннего возраста непрямой массаж сердца осуществляется надавливанием на нижний край грудины непосредственно над мечевидным отростком большим пальцем или двумя пальцами с частотой 80— 100 в минуту. При этом грудина должна смещаться на 1,5—2 см. В процессе сердечно-легочной реанимации внутрисердечно или в магистральные вены вводят адреналин в дозе 0,25 мг новорожденным и 0,5 мг детям более старшего возраста в разведении 1:10 000. Этим же шприцем или отдельно вводят 2 — 5 мл 5 % раствора хлорида кальция. Гидрокарбонат натрия вводят в 4% растворе в дозе 1,5 — 2 мл/кг.
Постреанимационные нарушения метаболизма корригируются различными методами, направленными на поддержание оксигенации и газообмена, уменьшение интенсивности обмена, нормализацию КЩС, обеспечение энергетического баланса, защиту биологических мембран, стимуляцию синтеза белка, детоксикацию, борьбу с гиповолемией, С этой целью проводят следующие мероприятия: оксигенотерапию постоянными ингаляциями кислородом в смеси с воздухом (40 — 60 %) или гелием, спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях до 5—15 см. вод. ст., ИВЛ; уменьшение интенсивности обмена и повышение устойчивости к гипоксии с помощью КЦТ, введения ГОМК в дозе 200 — 500 мг/(кгсут), применения седуксена, дроперидола, аминазина.
Энергетический резерв обеспечивается частичным или полным парентеральным питанием, в сутки ребенок должен получать не менее 120—150 ккал/кг. Для этого в сутки вводят глюкозу по 7 —14 г/кг, жировые эмульсии по 2 — 5 г/кг, 1 %раствор АТФ по 0,3—0,6 мл/кг. Аэробный метаболизм стимулируется с помощью ГБО. Проводят 2 — 4 сеанса в сутки в режиме 0,3 — 0,8 ати в течение 40 — 60 мин. Применяют кокарбок-силазу по 20—30 мг на каждые 100 ккал, липоевую кислоту по 0,5 — 1 мг/100 ккал, витамин С по 2,5 — 5 мг/100 ккал и витамин К по 0,5—1 мг/кг, гепарин по 150— 250 ЕД/(кг-сут).
Защита биологических мембран осуществляется ингибиторами протеаз (трасилол, контрикал) по 2000 ЕД/(кг * сут), гепарином, пипольфеном (по 2—4 мг на год жизни в сутки), преднизолоном [1 — 3 мг/(кг-сут)]. Синтез белка стимулируется применением токоферола (0,1—0,2 мл 10% раствора), ретинола (5000—10 000 ME), фолиевой кислоты (1,5 — 2 мг/100 ккал), анаболическими стероидами (ретаболил, нероболил по 25 мг 1 раз в 5 дней). Парентерально вводят аминокислоты по 3—4 г/(кгсут). С целью детоксикациии и улучшения микроциркуляции используют гемодез, желатиноль, альбумин в дозе 8 — 10 мл/(кг-сут).
Гиповолемия и анемия корригируются прямым переливанием крови по 10 — 15 мл/кг через 1—2 дня, переливанием отмытых эритроцитов по 50—80 мл через 2 — 3 дня, трансфузией крови и кровезаменителей.
Спонтанное дыхание с положиельным давлением в дыхательных путях (СДППД) — один из эффективных методов интенсивной терапии у детей с проявлениями дыхательной недостаточности.
Механизм положительного влияния этого метода обусловливается тем, что при небольшом повышении внутрилегочного давления расправляются гиповентилируемые и ателектазированные альвеолы, увеличивается функциональная остаточная емкость легких, улучшаются вентилянионно-перфузионные отношения, снижается веноартериальное шунтирование, уменьшается интерстициальный и внутриальвеолярный отек. Спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях выполняет роль биологического проектора при сниженном уровне сурфактанта и практически не нарушает венозного возврата у детей с нормоволемией. Положительного давления в дыхательных путях можно достигнуть несколькими способами. К интубационной (удобнее назотрахеальная интубация) или трахеостомической трубке подключают четырехходовый коннектор. Один его патрубок соединяют с трубкой, на второй надевают резиновый мешок с выходным отверстием на резиновой трубке, перекрываемой зажимом Мора, третий патрубок соединяют с источником кислородно-воздушной смеси и четвертый — с водяным манометром. Поток вдыхаемой смеси должен в 3 — 4 раза превышать МОД ребенка. Регулируя зажимом Мора обьем
выдыхаемого воздуха и сброс газа из системы, на манометре устанавливают необходимое давление. Вдыхаемую смесь газов следует подогревать и увлажнять. СДПП Д можно проводить, надев на голову ребенка полиэтиленовый мешок и подавая в него смесь газов для дыхания. Мешок подбирают с таким расчетом, чтобы расстояние между головой ребенка и стенками мешка было 7 — 8 см. К мешку герметично подсоединяютдве резиновые трубки. Через одну из нихподают смесь кислорода с воздухом, другуюсоединяют с водяным манометром (банка Боброва). Высота воздушного столба, вытесняющего воду, указывает на давлениев системе. Вдыхаемую смесь можно не подогревать и не увлажнять, так как больнойдышит через естественные дыхательные пути. Мешок неплотно фиксируют на шее 2—3 турами поролоновой ленты шириной 3 — 4 см. Иногда вместо мешка применяют специальные маски или шлемы. У новорожденных вместо назотрахеальной интубации и мешка иногда используют интраназальные канюли, так как практически эти больные дышат носом, а через рот начинают дышать тогда,когда интраназальное давление повышаетсядо 10—12 см. вод. ст.
Вначале в мешок подают чистый кислород с давлением на выходе 7—10 см. вод. ст. Если ребенок начинает беспокоиться, то давление несколько снижают. В течение 20 — 30 мин подают чистый кислород, а затем переходят на кислородно-воздушную смесь, содержащую не меньше 50—60% кислорода.
В тех случаях, когда Ра02 ниже 60 мм рт. ст., постепенно увеличивают давление на выдохе и концентрацию кислорода. При стабилизации Ра02 выше 60 мм рт. ст. постепенно снижают концентрацию кислорода до 40 — 45 % и уменьшают давление на выдохе. Обычная продолжительность сеансов 60 — 180 мин. При необходимости СДППД продолжают непрерывно в течение нескольких суток. Применение этого метода показано детям при Ра02 ниже 55 — 60 мм рт. ст. и РаС02 не выше 50—55 мм рт. ст.
Противопоказаниями к применению этого метода служат тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне дегидратации и гиповолемии, бронхоплевральные свищи и пневмоторакс.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. Бесспорные показания к ИВЛ у детей: отсутствие спонтанного дыхания вследствие асфиксии новорожденных, родовой травмы, болезни гиалиновых мембран, постнаркозной депрессии дыхательного центра, миоплегии и т. п.; необходимость выключения спонтанного дыхания и поддержания ИВЛ при ряде оперативных вмешательств, а также при некоторых состояниях (устранение судорог, некупирующийся приступ бронхиальной астмы).
При сохранении спонтанного дыхания показаниями к ИВЛ являются: увеличение числа дыхательных актов в 2 раза выше нормы, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарастание цианоза или резкой бледности, глухость сердечных тонов на фоне дыхания чистым кислородом. Показанием к переводу ребенка на ИВЛ являются Ра02 ниже 50 мм рт. ст., РаС02 выше 70 мм рт. ст. и рН меньше 7,2. Существенное значение имеет динамика показателей КЩС. Их стабилизация с некоторой тенденцией к улучшению позволяет применять СДППД, ГБО. Ухудшение этих показателей требует применения ИВЛ.
У детей ИВЛ проводят методом рот в рот, с помощью дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и с помощью респираторов. У новорожденных и грудных детей целесообразнее проводить ИВЛ через эндотрахеальную трубку.