Дыхательная недостаточность

Дыхатель­ную недостаточность в послеоперационном периоде легче предупредить, чем лечить, особенно когда она приняла угрожающую форму. Уход за больными после хирурги­ческих вмешательств предполагает широкое применение лечебной гимнастики, массажа, ингаляций, трансназальной катетеризации трахеи и бронхов для эвакуации содержи­мого из трахеобронхиального дерева при его задержке. Особое значение следует придавать ранней двигательной активности больных. Дыхательная гимнастика у больных с неосложненным течением послеоперационного периода начинается сразу после поступления в палату. Спустя 4—5 ч, если нет спе­циальных противопоказаний, больного можно сажать и спустя 12 — 24 ч после большин­ства операций на легких и средостении разрешать вставать около постели.

Дыхательная недостаточность после хирур­гических вмешательств возникает вследствие: нарушения трахеобронхиальной проходи­мости из-за увеличения бронхиальной се­креции и нарушения эвакуации секрета, реже из-за отека слизистой оболочки гортани, трахеи, в том числе несостоятельности швов бронха, трахеи, уменьшения дыхательной поверхности легких, обусловленного боль­шим объемом резецированной ткани лег­кого,   гиповентиляции   во   время   операции и после нее, ателектазов, коллапса, неполно­го расправления легкого, пневмонии; нару­шения механики дыхания из-за остаточного действия мышечных релаксантов, нарушения целости скелета грудной клетки, высокого стояния диафрагмы; нарушения кровообра­щения в малом круге, обусловленного тром­бозом, эмболией сосудов, отеком и застой­ными явлениями в легких; нарушения цент­ральной регуляции дыхания (острое нару­шение мозгового кровообращения, отек моз­га, кома различной этиологии, медикамен­тозное угнетение). В патогенезе дыхательной недостаточности часто отмечается комбина­ция указанных нарушений; играют роль и хронические обструктивные и рестриктивные заболевания легких. Клиника дыхатель­ной недостаточности имеет ряд четко очерченных симптомов — одышка, акроцианоз, цианоз слизистых оболочек, снижение РаСО2, увеличение РСО2, компенсаторное увеличение работы сердца — тахикардия, увеличение сер­дечного, выброса.

Лечение дыхательной недостаточности комплексное, включает мероприятия по устра­нению причины, вызвавшей дыхательную не­достаточность, и меры, направленные не­посредственно на поддержание газообмена на удовлетворительном уровне. К числу ме­тодов, направленных непосредственно на улучшение газообмена, относятся удаление секрета из трахеобронхиального дерева путем стимуляции кашля, массажа грудной клет­ки, использование средств, разжижающих мокроту, отсасывание бронхиального секрета с помощью трансназальной катетеризации трахеи, бронхов, реже с помощью фибробронхоскопии. В условиях гипоксии приме­нение этого метода связано с риском.

Продолженная управляемая ИВЛ после хирургических вмешательств широко исполь­зуется главным образом в первые 12 — 24 ч послеоперационного периода у больных по­жилого возраста, у больных, перенесших большие хирургические вмешательства, при низких резервах дыхания в связи с хрони­ческими заболеваниями легких, а также в тех случаях, когда по окончании операции ос­тается недостаточность кровообращения и ды­хания. Управляемую ИВЛ продолжают в пер­вые часы, сутки и в случае необходимости — в последующие дни. У больных с дыхатель­ной недостаточностью, развившейся в по­слеоперационном периоде, при решении во­проса об эндотрахеальной интубации и уп­равляемой ИВЛ учитывают сумму показате­лей: тяжесть состояния, выраженность и при­чину дыхательной недостаточности, реальные возможности ее преодоления другими мето­дами, сопутствующую недостаточность кро­вообращения, газовый состав крови. Показа­нием к ИВЛ  является падение РаО, до 60 мм рт. ст. и ниже и повышение РСО2 более 50 мм рт. ст. В ближайшем послеоперационном периоде редко бывает гиперкапния, чаще учитывается Р02. У больных с выраженными хроническими измене­ниями легких и хронической гипоксемией можно при экстубации ориентироваться на величину Р02 в артерии до операции. Наиболее часто продолженная ИВЛ применя­ется после хирургических вмешательств на сердце. Оксигенотерапия — рутинный метод в лечении дыхательной гипоксии. Использо­вание ГБО возможно в комплексе мер по ликвидации дыхательной недостаточности, если нет опасности пневмоторакса.

Трахеостомия не утратила значения при ле­чении острой дыхательной недостаточности, однако в связи с использованием термо­пластичных трубок показания к ней при длительной управляемой ИВЛ после хирурги­ческих вмешательств значительно сузились. Недостатки метода при использовании трахеостомических канюль те же, что и при использовании интубационных трубок. К этим недостаткам относятся возможность воз­никновения воспалительных изменений слизи­стой оболочки трахеи, опасность пролежней и инфицирования трахеобронхиального дере­ва, возникновения хондритов, перихондритов, аррозий сосудов, рубцового стеноза трахеи. Преимуществом трахеостомы по сравнению с интубационной трубкой является возмож­ность более эффективного отсасывания се­крета из трахеобронхиального дерева. Не­достаток — рана, способствующая инфициро­ванию трахеобронхиального дерева.

Основные показания к применению трахеостомии после хирургических вмешательств: необходимость длительной управляемой ИВЛ в случаях, когда нет перспективы восста­новления адекватного спонтанного дыхания в течение ближайших 1 — 2 нед от начала ИВЛ; выраженное нарушение трахеобронхиальной проходимости в связи со скоплением мокроты, эвакуация которой через интубационную трубку затруднительна; неопера­бельные опухоли трахеи, гортани, обтурирующие просвет, при которых для адек­ватного дыхания нужно ввести трахеостомическую канюлю  ниже  места  обтурации.

В настоящее время трахеостомия исполь­зуется значительно реже, чем интубация тра­хеи. Трахеостомия — плановая процедура, так как во всех случаях вначале производят интубацию трахеи, осуществляют ИВЛ через интубационную трубку и только в дальнейшем накладывают трахеостому.