Острая сердечная недостаточность

Для диагностики «скрытой» сердечной недостаточ­ности используют методы разведения инди­каторов, терморазведение; зондирование полостей сердца с измерением внутрисердечного давления, математический расчет кривой внутрижелудочкового давления, определение КДО, фракции изгнания.

Наиболее характерным признаком «скры­той» сердечной недостаточности по окончании операции служит падение сердечного и ударного выброса по сравнению с исход­ным (до операции) либо отсутствие при­роста сердечного выброса в ответ на хи­рургическое вмешательство при некоторых корригирующих операциях у больных поро­ком сердца.

Другими признаками сердечной недостаточ­ности являются повышение ЛЖКДД или среднего давления в левом предсердии боль­ше 15 мм рт. ст., падение фракции изгна­ния ниже 0,6. Признаки клинически выра­женной формы острой сердечной недостаточ­ности: снижение систолического АД при отсутствии снижения или повышении диастолического, повышение ЦВД, одышка, тахи­кардия, уменьшение диуреза, превышающие обычные для послеоперационного периода, появление признаков застоя в легких и их отека, увеличение печени, снижение по срав­нению с дооперационными величинами сер­дечного и ударного выброса, повышение КДД, падение фракции изгнания. Лаборатор­ные признаки сердечной недостаточности — увеличение артериовенозной разницы по кис­лороду за счет падения насыщения смешан­ной венозной крови (больше 6 % объема), увеличение содержания в крови органиче­ских кислот.

В дифференциальной диагностике сердечной недостаточности и гиповолемии в слу­чаях, когда основным клиническим симпто­мом выступает артериальная гипотензия, учи­тывается реакция на  гемотрансфузию или переливание плазмозаменителей. При гиповолемии в ответ на быструю инфузию раст­воров (400 — 600 мл) нормализуется артери­альное и венозное давление, уменьшается тахикардия. При сердечной недостаточности сохраняются или усиливаются одышка, тахи­кардия, увеличивается ЦВД.

Клиника постепенно нарастающей после­операционной застойной сердечной недоста­точности у больных с обострением ревматизма, сепсисом, некорригироваяными по­роками сердца, травматическими поврежде­ниями миокарда, перикардитом не отличается от таковой у неоперированных больных.

Наиболее сложны в диагностическом от­ношении случаи сердечной недостаточности кровообращения, обусловленные нескольки­ми факторами — сочетанием гиповолемии с сердечной или сосудистой недостаточностью, о присоединении сосудистой недостаточности может свидетельствовать выраженное сниже­ние диастолического давления, которое в слу­чаях: изолированной сердечной недостаточности чаще нормально или повышено. Венозное давление при сочетании с сосудистой недостаточностью может быть либо нормальным, либо сниженным

В лечении и профилактике острой недостаточности кровообращения, обуслов­ленной недостаточностью венозного притока вследствие гиповолемии одно из центральных мест занимают гемотрансфузия и перели­вание плазмозаменителей (не показаны при дефиците ОЦК в пределах 10-12% и не­обходимы при дефиците ОЦК, превышающем 20—30%). Соотношение трансфузируемой крови и плазмозаменителей составляет 1:2, 1:3. Величина гематокрита для большинства больных поддерживается на 30—35%, ге­моглобина 90-100г/л (9-10г %). На более высоких цифрах гематокрит поддерживается у больных с циркуляторной или дыхатель­ной гипоксией, ИБС. Объем вводимых раст­воров должен в 3 раза превышать дефицит ОЦК в целях восполнения дефицита жидкости в интерстициальном пространстве. Для гемо­трансфузия предпочтительнее свежецитратная кровь, так как она больше сохраняет основ­ные биологические свойства, чем консерви­рованная. Прямая гемотрансфузия не имеет существенных преимуществ перед переливанием свежецитратной крови. Аутогемотрансфузия в послеоперационном периоде не нашла распространения, что связано со сложностью собирания крови, излившейся в плевральную и брюшную полости или средостение, ее гемолизом, дефибринированием, разрушени­ем форменных элементов, возможностью инфицирования. Все большее значение в кли­нической практике приобретает дифференци­рованное использование компонентов крови (эритроциты, альбумин, тромбоциты и др.).

В качестве плазмозаменителей наибольшее значение имеют декстраны (макродекс, полиглюкин, реомакродекс, реополиглюкин). Декстраны являются средством выбора на начальных этапах борьбы с острой гиповолемией. Кардиоваскулярный эффект декстранов при гиповолемии выражается в увели­чении ОЦК, МОК и ударного объема сердца, повышении ЦВД, снижении ОПС. Отрица­тельные свойства декстранов способность вызывать аллергические реакции, кровото­чивость, что особенно опасно после хирур­гических вмешательств и в случаях крово­течений.

Кристаллоидные растворы (раствор Рингера, Рингера — Локка, рингерлакта, лактасол, изотонический раствор глюкозы) кон­курируют с коллоидными в качестве средств первой помощи для восполнения объема крови, быстро распределяются во внесосудистом и сосудистом русле, действуют в течение нескольких часов. Практическое значение электролитных растворов в комплексном лечении кровопотери после операций существенно. Это обусловлено необходимостью возмещения суточных потерь элек­тролитов и жидкости устранения дефицита внеклеточной жидкости, эффективностью воздействия на гемодинамику при достаточном объеме вводимого раствора

Повторные операции с целью гемостаза входят в комплекс мероприятий по интенсив­ной терапии в целях ликвидации гиповоле­мии. Показания к операции определяются скоростью и продолжительностью кровопо­тери, неэффективностью коноервативньиб ме­роприятий. Кровопотеря 100 мл/ч и более (из плевральной полости, средостения) в те­чение 3-4 ч является показанием к опе­рации. При кровопотере 200 мл/ч консер­вативное лечение не должно занимать более 2 — 3 ч. Скопление крови в полости пери­карда, средостении с развитием синдрома низкого сердечного выброса, артериальная гипотензия даже без выраженной гиповоле­мии служат показанием к операции.

При лечении острой сердечной недостаточности после хирургических вмешательств используют сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, изоланид, коргликон). У больных с застойной сердечной недостаточностью при отсутствии показаний к быстрой дигитализации применяется мед­ленная дигитализация — 0,75 мг дигоксина с последующей поддерживающей дозой 0,25-0,5 мг в день. В случаях острой сердечной недостаточности используется быстрая дигитализация: в первые сутки 2 мг дигоксина на вторые — 1,25 мг с последующим переходом на поддерживающие дозы, рациональна комбинация сердечных гликозидов с вве­дением препаратов калия, а при необходи­мости — калийсберегающих мочегонныхсредств. Известные в терапевтической клини­ке признаки токсического действия сердечных гликозидов теряют диагностическую ценность в раннем послеоперационном периоде. Так как нарушения функции возбудимости,  ав­томатизма и проводимости миокарда нередко возникают в ответ на сложные нарушения метаболизма   в   миокарде   оперированных больных  или  в  связи   с   прямой   травмой миокарда у оперированных на сердце, следует придавать значение в диагностике передози­ровки   гликозидов   немотивированным   на­рушениям ритма сердца (бигеминия, тригеминия, политопная экстрасистолия), появле­нию атриовентрикулярной блокады различной   степени.   Возможности   использования сердечных гликозидов у больных с наруше­нием   атриовентрикулярной   проводимости, брадикардией, экстрасистолией расширяются при одновременной кардиостимуляции (ме­тод применяется главным образом в кардио­хирургии).   Для   улучшения   переносимости сердечных гликозидов применяют препараты калия, лидокаин, антагонисты альдостерона. Назначение сердечных гликозидов с профи­лактической  целью  до   и   после   операции нецелесообразно. Использование диуретиков ограничивается группой больных с застойной сердечной недостаточностью. При отеке легких    необходимо    внутривенное    введение быстродействующих мочегонных средств (лазикс). У больных с острой недостаточностью кровообращения     необходима     коррекция КЩС.   Однако   показатели   КЩС   цельной  крови, особенно  в  послеоперационном пе­риоде,  часто  бывают  нормальными   и   не информируют о накоплении недоокисленных продуктов   обмена.   Более   того,   введение больших количеств цитратной крови, применение диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм в результате операционного стресса приводят к метаболическому алкалозу, который регистрируется у больных даже при выраженных   явлениях   острой   недостаточ­ности кровообращения. Лишь одновременное исследование показателей КЩС и электро­литного   баланса  крови   позволяет   быстро распознать причину нарушения КЩС и вы­брать     правильную      тактику лечения.   Определение   катионно-анионного   баланса   все  более  входит   в   клиническую практику, так как содержание оста­точных анионов (R) дает наиболее точное представление о накоплении или отсутствии недоокисленных  продуктов  обмена;   норма 25 мэкв/л и менее [Goldberger, 1970]. Содер­жание остаточных анионов вычисляется по формуле:

Выраженный метаболический ацидоз цель­ной крови у больных с острыми нарушениями кровообращения практически всегда сопро­вождается увеличением концентрации оста­точных анионов. Для коррекции метаболи­ческого ацидоза у больных с острыми нарушениями кровообращения можно приме­нять трисбуфер (ТНАМ). Обычно применяют 0,3 М раствор.

При остром  нарушении  кровообращения применяют от  3,6 до   10,8 г (100 — 300 мл 0,3 М раствора) ТНАМ в/в. ТНАМ вызы­вает угнетение дыхания, может способство­вать гипокалиемии и гипогликемии. Введение для коррекции метаболического ацидоза раст­вора гидрокарбоната натрия дает возмож­ность быстро ликвидировать внеклеточный метаболический ацидоз. Адренергические вещества (новодрин, изопротеренол,   адреналин,   норадреналин,   допамин)  применяют  в  случаях  острой  сер­дечной недостаточности, сопровождающейся артериальной гипотензией, в случаях кардиогенного шока, острой сосуди­стой недостаточности. Изопротеренол (изадрин) у больных с острой левожелудочковой недостаточностью и артериальной гипотен­зией вызывает повышение сердечного и удар­ного выбросов, вазодилатацию, повышение среднего АД. Препарат показан у больных с острой сердечной недостаточностью, осо­бенно сопровождающейся нарушением внутрижелудочковой  проводимости,   брадикар­дией. С осторожностью применяют при сер­дечной недостаточности, сопровождающейся тахикардией,  экстрасистолией.   В  этих  слу­чаях   его   можно   сочетать   с   лидокаином. Норадреналин  применяется  при   необходи­мости   вызвать   преимущественно   вазоконстрикцию (влияние на альфа-рецепторы). Адре­налин обладает положительным инотропным действием.  Оба препарата  могут  увеличи­вать венозный возврат, повышают потребле­ние кислорода миокардом, увеличивают коро­нарный кровоток. Допамин применяется при кардиогенном шоке, острой левожелудочко­вой    сердечной    недостаточности,     сопро­вождающихся     артериальной     гипотензией вследствие  инфаркта  и   травмы   миокарда, при гипоксическом повреждении  миокарда, неадекватной    коррекции    порока    сердца.   Можно  использовать  комби­нацию   допамина   и   новодрина   (изопротеренола),     которая     может     больше     уве­личить   сердечный   выброс   и   диурез,   чем каждый препарат  отдельно.   В  целом  пре­дугадать   действие   катехоламинов   трудно. Оно зависит от многих факторов, в том числе от дозы, рН, РС02, комбинации с другими препаратами.   Для  лечения   острой  сердеч­ной недостаточности, сопровождающейся оте­ком   легких,    можно   использовать    НЛА, ганглиоблокирующие вещества (арфонад, гигроний, пентамин), транквилизаторы (седуксен), ИВЛ.

Применение ИВЛ при острой недоста­точности кровообращения требует строгой индивидуализации показаний. Основанием к использованию ИВЛ в ближайшем по­слеоперационном периоде является наруше­ние газообмена в легких вследствие оста­точного действия анестетиков, болей в об­ласти операционной раны, нарушения дре­нажной функции бронхов, что способствует снижению ДО, податливости легких, увеличе­нию внутрилегочного сопротивления, работы дыхания. ИВЛ улучшает легочный газо­обмен, устраняет энергозатрату для работы дыхания, снижает потребление организмом кислорода, способствует восстановлению рав­новесия между уровнем метаболизма и сократимостью сердца. Продолженная управ­ляемая ИВЛ с перемежающимся положи­тельным давлением показана больным с ост­рой недостаточностью кровообращения, воз­никшей во время и после операции, больным с выраженной легочной гипертензией, со значительно сниженными резервами крово­обращения и дыхания, с отеком легких, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, развившимися во время и по окончании операции. Управляемая ИВЛ проводится в режиме нормо – или умеренной гипервен­тиляции. Для обеспечения синхронизации «больного с респиратором» используют тран­квилизаторы, нейролептики.

Целесообразность использования у боль­ных с заболеваниями сердца ИВЛ с пере­межающимся положительным давлением не вызывает сомнения. Использование во время ИВЛ разрежения в фазе выдоха у больных с заболеванием сердца не оправдано. Соз­дание отрицательного давления на выдохе при левожелудочковой недостаточности может способствовать увеличению полно­кровия легких. Особого внимания заслуживает ИВЛ с использованием постоянного поло­жительного давления на выдохе (5—10 мм вод. ст.). При положительном давлении на выдохе создаются условия для уменьшения внутрилегочного шунтирования, альвеоляр­ной гиповентиляции, застоя и отека легких, что показано больным с левожелудочковой сердечной недостаточностью, выраженной ле­гочной гипертензией, альвеолярным или интерстициальным отеком легких, «шоковым», «перфузионным» легким. Если выраженную артериальную гипоксемию не удается лик­видировать с помощью ИВЛ (кардиогенный шок, отек легких, «перфузионное» легкое), оправдано использование ИВЛ в сочетании с ГБО. ГБО в одноместной лечебной кис­лородной камере ОКА-МТ, «Виккерс», многоместной воздушной камере применяется в случаях послеоперационной острой сер­дечной недостаточности, сопровождающейся нарушением газообмена в легких (сердечно-легочная  недостаточность),   при   застойной сердечной недостаточности, сопровожда­ющейся нарушением ритма сердца, выражен­ной тахикардией, при резистентности к сер­дечным гликозидам, нарушениях внутрисердечной проводимости, брадикардии, у боль­ных с сердечной недостаточностью, сопро­вождающейся энцефалопатией, при длитель­ном введении катехоламинов. Под влияни­ем ГБО у больных с сердечной недоста­точностью снижаются частота сердечных со­кращений, одышка, удовлетворяется потреб­ность в кислороде, ликвидируется или умень­шается наклонность к экстрасистолии, увеличивается диурез. ГБО нормализует КЩС при его нарушении, уменьшает уровень мо­лочной кислоты, соотношение лактат/пируват крови. Под влиянием ГБО повышается чувствительность к действию сердечных гликозидов, катехоламинов, уменьшаются за­стойные явления в большом и малом кру­гах кровообращения, проявления гипоксической энцефалопатии. В случае необхо­димости при использовании ГБО проводит­ся управляемая ИВЛ. Режим ГБО — 1—2 ата в течение 2 ч.

Глюкокортикоиды используют в комплекс­ном лечении острой недостаточности кро­вообращения главным образом у больных с шоком, артериальной гипотензией.

У больных с кардиогенным шоком при неэффективности медикаментозной терапии можно применить вспомогательное кровооб­ращение. Наибольшее распространение полу­чило использование внутриаортального на­соса-баллончика.