Острая недостаточность кровообращения

Для практической работы удобна следующая классификация, наиболее четко отражающая патогенез острой недостаточности крово­обращения и ориентирующая врача в выборе лечебных мероприятий. 1. Недостаточность венозного притока: гиповолемия (невосполненная кровопотеря, кровотечение), сосуди­стая недостаточность (вазодилатация). 2. Сер­дечная недостаточность: ревмокардит, сепсис, затяжной септический эндокардит, травмати­ческое, гипоксическое повреждение сердца (надрыв створки клапанов, отрыв хорды, повреждение мышцы желудочков, очаговые некрозы миокарда вследствие неадекватной коронарной перфузии, общей перфузии), нера­дикальная коррекция порока сердца, инфаркт миокарда, дистрофия миокарда при гнойной интоксикации, нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, пароксизмальная та­хикардия), изменения миокарда до операции (кардиосклероз, дистрофия миокарда). 3. Не­достаточное наполнение (сдавление) камер сердца (перикардит, гемоперикардит). 4. Шок. 5. Легочно-сердечная недостаточность, сер­дечно-легочная недостаточность (ателектаз, коллапс легкого, пневмония, выраженная ле­гочная гипертония, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких). 6. Внезап­ная остановка кровообращения. 7. Сочетанные формы.

Недостаточность венозного притока чаще связана либо к кровопотерей, не воспол­ненной во время и после операции, либо с продолжающимся кровотечением. Нару­шение периферического кровообращения в виде вазодилатации и вазоконстрикции спо­собствует снижению венозного возврата и гиповолемии. Острая сердечная недостаточ­ность чаще бывает левожелудочковой, хрони­ческая — правожелудочковои или смешанной.

Послеоперационная острая легочно-сердечная недостаточность развивается в связи либо с выраженными изменениями в легких еще до операции, либо с изменениями, воз­никшими во время или после хирургических вмешательств. Наиболее частые причины по­слеоперационной легочно-сердечной недоста­точности: хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, а также заболевания, по поводу которых производят операции. Это в первую очередь злокачественные ново­образования, хронические воспалительные и гнойные заболевания легких у лиц пожилого и старческого возраста. Функция внешнего дыхания после операции ухудшается в связи с нарушением реберного каркаса грудной клетки, удалением части легочной ткани, смещением органов средостения, отеком оставшейся легочной ткани, влиянием меди­каментов, болью.

Послеоперационные (или операционные) изменения в легких могут быть следствием таких осложнений, как негерметичное легкое, нарушение проходимости трахеи, бронхов, пневмонии, смещение (флотация) средостения, тромбоэмболии легочной артерии, «шоковое легкое».

Из многочисленных причин и факторов, предрасполагающих к внезапной остановке кровообращения после операции, гипоксия миокарда играет ведущую роль. Циркуляторная гипоксия в результате острой сердеч­ной недостаточности — самая частая причина прекращения кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде. Рефлекторная остановка сердца имеет наиболее благоприят­ный прогноз. Прекращению кровообращения способствуют массивная кровопотеря, неадек­ватное искусственное кровообращение, по­вреждение коронарных артерий, тампонада сердца, дыхательная недостаточность и др. На фоне гипоксии и гиперкапнии крово­обращение может прекратиться при таких манипуляциях, как плевральная пункция, интубация трахеи, зондирование полостей сердца, катетеризация трахеи, бронхов. К ос­тановке кровообращения предрасполагают также метаболический ацидоз, нарушения электролитного баланса крови в послеопе­рационном периоде. Указанные нарушения бывают чаще при продолжительном наркозе и оперативных вмешательствах в условиях искусственного кровообращения. Частой при­чиной остановки сердца служит инфаркт миокарда, а также эмболия ствола легочной артерии и ее ветвей. Наконец, может иметь значение механическая травма миокарда во время операции. Частота случаев недоста­точности кровообращения после операций существенно зависит от объема операции, состояния больного до нее, осложнений вовремя хирургического вмешательства и после него. После операций с применением ис­кусственного кровообращения она выше, чем после операций на органах брюшной по­лости.

Наиболее часто острая недостаточность кровообращения возникает в день операции и в этот период чаще связана с гиповолемией, значительно реже — с повреждением миокарда. С первого дня после операции это соотношение изменяется в сторону уча­щения  случаев сердечной  Недостаточности.

Клиника острой недостаточно­сти кровообращения. Клинические признаки недостаточности венозного притока в связи с гиповолемией, как правило, воз­никают при дефиците ОЦК более 20 — 30 % исходного. Дефицит 10—12% объема крови обычно не сопровождается клиническими проявлениями; при дефиците ОЦК, превы­шающем 20 % исходного и сопровождаю­щемся падением ударного и сердечного выброса, появляются клинические признаки нарушения кровообращения — бледность ко­жи, тахикардия, потливость, снижение ЦВД до 70—80 см вод. ст. и ниже. АД при этом снижается не всегда. Нередко без снижения систолического повышается диастолическое давление.

Более сложна диагностика недостаточности венозного притока вследствие сосудистой недостаточности. Клинические проявления дефицита ОЦК и сосудистой недостаточности во многом сходны. Характер реакции на гемотрансфузию и введение вазопрессоров можно учитывать при дифференциальной диагностике этих состояний.