Для практической работы удобна следующая классификация, наиболее четко отражающая патогенез острой недостаточности кровообращения и ориентирующая врача в выборе лечебных мероприятий. 1. Недостаточность венозного притока: гиповолемия (невосполненная кровопотеря, кровотечение), сосудистая недостаточность (вазодилатация). 2. Сердечная недостаточность: ревмокардит, сепсис, затяжной септический эндокардит, травматическое, гипоксическое повреждение сердца (надрыв створки клапанов, отрыв хорды, повреждение мышцы желудочков, очаговые некрозы миокарда вследствие неадекватной коронарной перфузии, общей перфузии), нерадикальная коррекция порока сердца, инфаркт миокарда, дистрофия миокарда при гнойной интоксикации, нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия), изменения миокарда до операции (кардиосклероз, дистрофия миокарда). 3. Недостаточное наполнение (сдавление) камер сердца (перикардит, гемоперикардит). 4. Шок. 5. Легочно-сердечная недостаточность, сердечно-легочная недостаточность (ателектаз, коллапс легкого, пневмония, выраженная легочная гипертония, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких). 6. Внезапная остановка кровообращения. 7. Сочетанные формы.
Недостаточность венозного притока чаще связана либо к кровопотерей, не восполненной во время и после операции, либо с продолжающимся кровотечением. Нарушение периферического кровообращения в виде вазодилатации и вазоконстрикции способствует снижению венозного возврата и гиповолемии. Острая сердечная недостаточность чаще бывает левожелудочковой, хроническая — правожелудочковои или смешанной.
Послеоперационная острая легочно-сердечная недостаточность развивается в связи либо с выраженными изменениями в легких еще до операции, либо с изменениями, возникшими во время или после хирургических вмешательств. Наиболее частые причины послеоперационной легочно-сердечной недостаточности: хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, а также заболевания, по поводу которых производят операции. Это в первую очередь злокачественные новообразования, хронические воспалительные и гнойные заболевания легких у лиц пожилого и старческого возраста. Функция внешнего дыхания после операции ухудшается в связи с нарушением реберного каркаса грудной клетки, удалением части легочной ткани, смещением органов средостения, отеком оставшейся легочной ткани, влиянием медикаментов, болью.
Послеоперационные (или операционные) изменения в легких могут быть следствием таких осложнений, как негерметичное легкое, нарушение проходимости трахеи, бронхов, пневмонии, смещение (флотация) средостения, тромбоэмболии легочной артерии, «шоковое легкое».
Из многочисленных причин и факторов, предрасполагающих к внезапной остановке кровообращения после операции, гипоксия миокарда играет ведущую роль. Циркуляторная гипоксия в результате острой сердечной недостаточности — самая частая причина прекращения кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде. Рефлекторная остановка сердца имеет наиболее благоприятный прогноз. Прекращению кровообращения способствуют массивная кровопотеря, неадекватное искусственное кровообращение, повреждение коронарных артерий, тампонада сердца, дыхательная недостаточность и др. На фоне гипоксии и гиперкапнии кровообращение может прекратиться при таких манипуляциях, как плевральная пункция, интубация трахеи, зондирование полостей сердца, катетеризация трахеи, бронхов. К остановке кровообращения предрасполагают также метаболический ацидоз, нарушения электролитного баланса крови в послеоперационном периоде. Указанные нарушения бывают чаще при продолжительном наркозе и оперативных вмешательствах в условиях искусственного кровообращения. Частой причиной остановки сердца служит инфаркт миокарда, а также эмболия ствола легочной артерии и ее ветвей. Наконец, может иметь значение механическая травма миокарда во время операции. Частота случаев недостаточности кровообращения после операций существенно зависит от объема операции, состояния больного до нее, осложнений вовремя хирургического вмешательства и после него. После операций с применением искусственного кровообращения она выше, чем после операций на органах брюшной полости.
Наиболее часто острая недостаточность кровообращения возникает в день операции и в этот период чаще связана с гиповолемией, значительно реже — с повреждением миокарда. С первого дня после операции это соотношение изменяется в сторону учащения случаев сердечной Недостаточности.
Клиника острой недостаточности кровообращения. Клинические признаки недостаточности венозного притока в связи с гиповолемией, как правило, возникают при дефиците ОЦК более 20 — 30 % исходного. Дефицит 10—12% объема крови обычно не сопровождается клиническими проявлениями; при дефиците ОЦК, превышающем 20 % исходного и сопровождающемся падением ударного и сердечного выброса, появляются клинические признаки нарушения кровообращения — бледность кожи, тахикардия, потливость, снижение ЦВД до 70—80 см вод. ст. и ниже. АД при этом снижается не всегда. Нередко без снижения систолического повышается диастолическое давление.
Более сложна диагностика недостаточности венозного притока вследствие сосудистой недостаточности. Клинические проявления дефицита ОЦК и сосудистой недостаточности во многом сходны. Характер реакции на гемотрансфузию и введение вазопрессоров можно учитывать при дифференциальной диагностике этих состояний.
Опубликовано в Интенсивная терапия после хирургических вмешательств