Виды дыхательной недостаточности
В клинических условиях ОДН чаще всего вызывается комбинацией факторов, нарушающих вентиляцию, перфузию, диффузию. По конечным функциональным результатам этих и других патологических воздействий различают два основных типа ОДН — вентиляционную и паренхиматозную (легочную).
Вентиляционная ОДН обусловлена недостаточной вентиляцией большинства респиронов, что затрудняет оксигенацию крови, выведение углекислоты и проявляется артериальной гипоксемией и гиперкапнией. Вентиляционная ОДН возникает вследствие угнетения центрального, афферентного или эфферентного звеньев системы обеспечения обновления газов над диффузионной мембраной. Вентиляционная ОДН возможна и при внешне достаточной работе дыхательных мышц вследствие уменьшения перфузии большинства респиронов и предельного увеличения физиологического (дыхательного) мертвого пространства при массивной эмболии легочной артерии. К вентиляционной ОДН приводят:
— угнетение центров, регулирующих дыхание, при черепно-мозговой травме, отеке мозга, кровоизлиянии в мозг или ишемическом инсульте, особенно в область среднего или продолговатого мозга, при циркуляторной гипоксии (общей или органной) или при отравлении (наркотики, снотворные, анальгетики, транквилизаторы, токсины); перевозбуждение дыхательного центра электротравмой;
— уменьшение дыхательных экскурсий вследствие интенсивной болевой импульсации из-за травмы или воспалительных процессов в грудной клетке или верхнем отделе живота (переломы ребер и грудины, межреберные невралгии, диафрагматит и т. д.);
— функциональная недостаточность дыхательных мышц при заболеваниях и повреждениях спинного мозга и периферической нервной системы (полиомиелит, полирадикулоневрит, столбняк) миастении и миопатиях, под влиянием миорелаксантов и фосфорорганических отравляющих веществ, при крайних степенях дегидратации и гипокалиемии;
— нарушение биомеханики дыхания вследствие массивного коллапса легкого (пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс, флотирование сегмента грудной клетки, травматическая диафрагмальная грыжа), массивного ателектаза одного легкого при несостоятельном другом, синдрома обширной сосудистой редукции с преимущественно сосудистым компонентом (тромбоэмболия легочной артерии) или в сочетании с «ампутацией» легочной паренхимы (резекция легкого);
— попадание в дыхательные пути инородных тел, аспирация большого количества слизи, крови, рвотных масс, сдавление или некомпенсированный стеноз трахеи (гортани) вследствие воспаления, опухолевого процесса, кровоизлияния в окружающие ткани, травмы хрящей или трахеомаляции.
Иногда вентиляционная недостаточность является конечным этапом прогрессирующей паренхиматозной ОДН или возникает сразу как следствие резкого уплотнения легочной паренхимы в связи с обширным и быстро прогрессирующим бронхиолоспазмом, накоплением в дыхательных бронхиолах трудно отделяемого секрета с бронхиолообтурацией: тотальный бронхиолоспазм, аспирационный пневмонит, бронхиолит при вирусной пневмонии, астматический статус и др.
Паренхиматозная ОДН возникает при несоответствии между вентиляцией респиронов и кровообращением в легочных капиллярах и проявляется артериальной гипоксемией. При этом повышение вентиляции легких обычно приводит к избыточной эли особенно фиксацией купола диафрагмы (паралич диафрагмального нерва, парез кишечника), при слабости дыхательных мышц или парезе голосовых связок создают патологический фон для быстро нарастающей стойкой обтурации бронхов с ателектазированием и развитием в последующем пневмонии.
Определенное значение в возникновении паренхиматозной ОДН имеет непосредственное повреждение легкого при операциях, тупых травмах и ранениях грудной клетки, ожогах дыхательных путей, вдыхании горячего дыма, экзогенном и эндогенном поступлении других токсических и инфекционно-токсических агентов, улавливаемых легочной паренхимой. В ряде случаев важно не столько самоповреждение, сколько последующие дегенеративные и воспалительные (аутоинфекция, воздушное или гематогенное инфицирование) изменения легочной ткани, образование очагов пневмонии. Пневмония не только может быть следствием ателектаза или эмболии, но и иметь чисто инфекционное (бактериальное или вирусное) происхождение.
При сочетаниях нескольких причин паренхиматозной ОДН или в связи с исходной несостоятельностью легочной паренхимы развивается синдром тяжелых дыхательных расстройств. Если у недоношенных новорожденных этот вариант ОДН чаще обусловлен неполноценностью системы сурфактанта, развитием гиалиновых мембран, то у взрослых это «шоковое легкое».