Виды дыхательной недостаточности

В клинических условиях ОДН чаще всего вызывается комбинацией факторов, нарушаю­щих вентиляцию, перфузию, диффузию. По конечным функциональным результатам этих и других патологических воздействий раз­личают два основных типа ОДН — венти­ляционную и паренхиматозную  (легочную).

Вентиляционная ОДН обусловлена недоста­точной вентиляцией большинства респиро­нов, что затрудняет оксигенацию крови, выведение углекислоты и проявляется ар­териальной гипоксемией и гиперкапнией. Вен­тиляционная ОДН возникает вследствие уг­нетения центрального, афферентного или эф­ферентного звеньев системы обеспечения обновления газов над диффузионной мембра­ной. Вентиляционная ОДН возможна и при внешне достаточной работе дыхательных мышц вследствие уменьшения перфузии боль­шинства респиронов и предельного увеличения физиологического (дыхательного) мерт­вого пространства при массивной эмболии легочной артерии. К вентиляционной ОДН приводят:

— угнетение центров, регулирующих дыхание, при черепно-мозговой травме, отеке мозга, кровоизлиянии в мозг или ишемическом инсульте, особенно в область среднего или продолговатого мозга, при циркуляторной гипоксии (общей или органной) или при отравлении (наркотики, снотворные, анальгетики, транквилизаторы, токсины); перевозбуждение дыхательного центра электротравмой;

— уменьшение дыхательных экскурсий вследствие интенсивной болевой импульсации из-за травмы или воспалительных про­цессов в грудной клетке или верхнем от­деле живота (переломы ребер и грудины, межреберные   невралгии,   диафрагматит   и т. д.);

— функциональная недостаточность ды­хательных мышц при заболеваниях и по­вреждениях спинного мозга и периферической нервной системы (полиомиелит, полирадикулоневрит, столбняк) миастении и миопатиях, под влиянием миорелаксантов и фосфорорганических отравляющих веществ, при крайних степенях дегидратации и гипокалиемии;

— нарушение биомеханики дыхания вслед­ствие массивного коллапса легкого (пневмо­торакс, гемоторакс, гидроторакс, флотирова­ние сегмента грудной клетки, травматическая диафрагмальная грыжа), массивного ателек­таза одного легкого при несостоятельном другом, синдрома обширной сосудистой ре­дукции с преимущественно сосудистым ком­понентом (тромбоэмболия легочной артерии) или в сочетании с «ампутацией» легочной паренхимы (резекция легкого);

— попадание в дыхательные пути инород­ных тел, аспирация большого количества слизи, крови, рвотных масс, сдавление или некомпенсированный стеноз трахеи (гортани) вследствие воспаления, опухолевого процес­са, кровоизлияния в окружающие ткани, травмы хрящей или трахеомаляции.

Иногда вентиляционная недостаточность является конечным этапом прогрессирую­щей паренхиматозной ОДН или возникает сразу как следствие резкого уплотнения легочной паренхимы в связи с обширным и быстро прогрессирующим бронхиолоспазмом, накоплением в дыхательных брон­хиолах трудно отделяемого секрета с бронхиолообтурацией: тотальный бронхиолоспазм, аспирационный пневмонит, бронхиолит при вирусной пневмонии, астма­тический статус и др.

Паренхиматозная ОДН возникает при не­соответствии между вентиляцией респиронов и кровообращением в легочных капил­лярах и проявляется артериальной гипоксемией. При этом повышение вентиляции легких обычно приводит к избыточной эли особенно фиксацией купола диафрагмы (па­ралич диафрагмального нерва, парез кишеч­ника), при слабости дыхательных мышц или парезе голосовых связок создают па­тологический фон для быстро нарастающей стойкой обтурации бронхов с ателектазированием и развитием в последующем пнев­монии.

Определенное значение в возникновении паренхиматозной ОДН имеет непосредствен­ное повреждение легкого при операциях, тупых травмах и ранениях грудной клетки, ожогах дыхательных путей, вдыхании горя­чего дыма, экзогенном и эндогенном по­ступлении других токсических и инфекционно-токсических агентов, улавливаемых легоч­ной паренхимой. В ряде случаев важно не столько самоповреждение, сколько после­дующие дегенеративные и воспалительные (аутоинфекция, воздушное или гематогенное инфицирование) изменения легочной ткани, образование очагов пневмонии. Пневмония не только может быть следствием ателек­таза или эмболии, но и иметь чисто ин­фекционное (бактериальное или вирусное) происхождение.

При сочетаниях нескольких причин парен­химатозной ОДН или в связи с исходной несостоятельностью легочной паренхимы развивается синдром тяжелых дыхательных расстройств. Если у недоношенных новорож­денных этот вариант ОДН чаще обусловлен неполноценностью системы сурфактанта, раз­витием гиалиновых мембран, то у взрослых это «шоковое легкое».