Анестезия в поликлинической стоматологии

Ведущим видом обезболивания поликлини­ческой стоматологии является местная анес­тезия. Методы местной анестезии включают неинъекционную (физические и химические способы) и инъекционную (инфильтрационную и проводниковую). К физи­ческим способам поверхностной анестезии относятся воздействие низкими температу­рами, лучами лазера. Химические способы предполагают воздействие анестетиками и другими веществами путем смазывания, вти­рания, инстилляции и т. д. Используется также сочетание физических и химических методов (электрофорез анестетиков). Аппли­кационная анестезия предназначена для по­верхностного выключения чувствительности, в то время как инъекционная анестезия либо вызывает обезболивание в месте вве­дения (инфильтрационная анестезия), либо обеспечивает обезболивание всей зоны иннер­вации данным нервом или ее части (про­водниковая анестезия). Инъекционную анес­тезию можно выполнять обычным шприцем и безыгольным инъектором.

Для верхней челюсти выделяют централь­ную анестезию ствола у круглого отверстия и периферическую анестезию отдельных вет­вей главного ствола — резцовую, подглазнич­ную, небную и туберальную. Проводниковое обезболивание нижней челюсти осуществля­ется центральным путем у овального от­верстия, а обезболивание периферических ветвей обеспечивается мандибулярной, торусальной и ментальной анестезией. Различают внутриротовой и внеротовой пути выполне­ния проводниковой анестезии. Предложен ряд модификаций отдельных способов обезболи­вания (по А. Е. Верлоцкому, М. М. Вейсбрему, М. Д. Дубову, Берше и т. д.). На­иболее часто применяемые анестетики — отечественные препараты новокаин, тримекаин, пиромекаин. Используют также зару­бежные анестетики лидокаин, маркаин, скандикаин, монокаин, фаликаин и др.

У многих больных местная анестезия не всегда эффективна. В таких случаях при­ходится применять общую анестезию. Тре­бования, предъявляемые к проведению общей анестезии   в   поликлинике,   описаны   выше.

Основным показанием к наркозу в условиях стоматологической поликлиники являются случаи, когда невозможно провести вмешательство под местной анесте­зией, что чаще всего связано с неперено­ симостью больными местных анестетиков. К относительным показаниям можно отнести выполнение    стоматологических вмешательств у лиц с неустойчивой психикой, явлениями тревоги, страха и наклонностью к обморокам; пороки развития и заболе­вания ЦНС; множественный кариес, ослож­ненный пульпитом, периодонтитом при усло­вии одномоментного лечения; множественное и технически сложное удаление зубов; в ряде случаев детский возраст и др. В целом расширение показаний к общей анестезии в стоматологической поликлинике современ­ными методиками нецелесообразно. Противопоказано использование общей анестезии в поликлинике у больных, имеющих сопутствующие заболевания различных орга­нов и систем в стадии декомпенсации, острые респираторные заболевания, острые воспалительные процессы в области гортано – и носоглотки, дна полости рта, сопровож­дающиеся мышечной контрактурой, у боль­ных с полным желудком и т. д.

В стоматологической поликлинике исполь­зуют следующие основные методики общей анестезии: масочный или назофарингеальный способы ингаляции фторотана, закиси азота с кислородом; внутривенное введение пропанидида (сомбревина) или его сочетание с седуксеном. Возможна также анестезия пентраном, триленом, кетамином, различными сочетаниями ингаляционных и неингаля­ционных анестетиков. Эндотрахеальный ме­тод общей анестезии в поликлинике неце­лесообразен.

Наибольшее распространение получила общая анестезия масочным или назофарингеальным методом с использованием в качестве основного анестетика фто­ротана. Перед анестезией проводят атропинизацию, в носовые ходы закапывают санорин или нафтазин. Введение в анесте­зию осуществляют подачей газонаркоти­ческой смеси с помощью ротоносовой маски, которую по достижении достаточной глуби­ны анестезии заменяют носовой, или через один носовой ход к надгортаннику подво­дят укороченную интубационную трубку с последующим подключением присоедини­тельных элементов от наркозного аппарата. Область зева тампонируют увлажненным марлевым бинтом, между зубными рядами ставят распорку. Назофарингеальная инсуффляция лучше обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей, чем масочная спонтанная вентиляция. Глубина наркоза поддерживается на III, стадии. Продолжительность наркоза не должна превышать 40 — 60 мин.

Достаточно хорошо зарекомендовал себя наркоз пентраном в стадии анальгезии. По-видимому, это один из оптимальных ва­риантов общей анестезии в ортопедической стоматологии, где важно сохранить у боль­ного сознание и контакт с врачом. Аналь­гезия пентраном в концентрации до 0,8 об. % позволяет практически безболезненно провести препарирование многих зубов с по­вышенной   чувствительностью,   подготовить зубы под сложные протезы (пластмассо­вые, фарфоровые, литые коронки и т. п.). Аутоанальгезия пентраном возможна с по­мощью специальных испарителей типа «Трингал», так как эта методика проста, безопасна и практически не имеет противо­показаний.

Внутривенная анестезия сомбревином осуществляется при кратковременных стома­тологических вмешательствах. Обычно ис­пользуют 2,5 % раствор сомбревина из рас­чета 12 мг/кг. Продолжительность наркоза в среднем 6—7 мин. Однако показания к моноанестезии сомбревином в поликлинике не очень широки, поскольку у стоматоло­гических больных обычно есть выраженный аллергический фон.

Комбинированная анестезия сомбревином и седуксеном осуществляется путем мед­ленного внутривенного введения седуксена из расчета 0,2 — 0,24 мг/кг, установления межчелюстной распорки и последующего введения сомбревина в дозе 3 — 4 мг/кг. Наркоз поддерживают фракционным введе­нием сомбревина из расчета 0,5 — 0,6 мг/кг. Длительность наркоза до 40 — 50 мин.

Внутривенная моноанестезия кетамином в стоматологической поликлинике ис­пользуется редко в связи с длительным вос­становлением психофизиологических функций ЦНС. Комбинированная внутривенная анес­тезия кетамином и сомбревином более целе­сообразна. Кетамин вводят из расчета 0,5 — 0,7 мг/кг, через 1 — 1 1/2 мин делают инъ­екцию сомбревина в дозе 3 — 4 мг/кг. Дли­тельность наркоза 5 — 6 мин; его можно удлинить фракционным введением собмревина.

Для обеспечения адекватности легочной вентиляции у стоматологических больных применяют вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ). Для ВИВЛ можно использовать автоматический респи­ратор с наркозным аппаратом (лучше РО-5). Подача закиси азота и кислорода осуществ­ляется в соотношении 2:1 с общим газо­током 9 л/мин. Во время анестезии не­обходимо следить по показаниям вентило-метра за снижением минутного объема вентиляции и ДО. При его снижении на 1/3 исходной величины следует включать блок вспомогательной вентиляции.

По окончании введения в наркоз ротоносовую маску заменяют носовой, в области глоточного пространства устанавливают фарингеальный воздуховод, область зева там­понируют, вводят межчелюстную распорку. Марлевая тампонада зева и ротовой по­лости не обеспечивает абсолютного герметизма в дыхательном контуре, поэтому фактическое значение ДО корригируют по по­казаниям вентилометра, установленного на линии выдоха.

По окончании общей анестезии и стоматологического вмешательства больной остается в поликлинике до завершения восстановительного посленаркозного периода, когда он может самостоятельно, без риска для здоровья, покинуть лечебное учреждение. Под влиянием общих анестетиков у стоматоло­гических больных наблюдаются изменения тонких и сложных поведенческих реакций, умственной деятельности, интегративных процессов мышления, памяти, внимания, сни­жение и дискоординация двигательных ре­акций, зрительно-моторной реакции и т. п. Посленаркозная депрессия, зависящая от ря­да факторов, в целом имеет приблизительно одинаковую продолжительность. После анестезии с использованием фторотана боль­ной должен оставаться в поликлинике в среднем 60 мин, после манонаркоза сомбревином — 15 — 20 мин, комбинированной анес­тезии сомбревином и седуксеном — 45 мин — 1,5 ч,  анестезии кетамином — 2—4 ч, ком­бинированной анестезии кетамином и сомб­ревином — 20—30 мин, после анальгезии пентраном — 15 — 20 мин.

О восстановлении психофизиологических функций на практике можно судить по адекватности поведения (по самооценке и по мнению врача), устойчивости в позе Ромберга и способности передвигаться по прямой линии с открытыми и закрытыми глазами и др.

Осложнения санации полости рта под общей анестезией: рвота в посленаркозном периоде, головная боль, длительная посленаркозная депрессия и т. д. В анестезиоло­гическом блоке должны быть все медика­ментозные и другие средства для обеспече­ния комплекса как анестезиологических, так и реанимационных мероприятий.

Определенного внимания требуют органи­зационные вопросы санации полости рта под наркозом. Все стоматологические ма­нипуляции проводят в определенной после­довательности. Начинать санацию надо с ле­чения пораженных зубов, затем, после туалета и антисептической обработки полос­ти рта, выполнять хирургическое вмешатель­ство. Зубы лечат и препарируют под ко­ронки сначала на одной стороне (на обеих челюстях), потом межчелюстную распорку переставляют и лечение продолжают на дру­гой стороне. Начинать лучше с той сторо­ны, где предстоит больший объем работы. В первую очередь целесообразно препа­рировать полости в зубах, пораженных неосложненным кариесом, затем раскрывать полости зубов с пульпитом и периодон­титом. Сепарацию зубов под коронки сле­дует осуществлять прерывисто, штрихообразно, чаще переходя с одного зуба на другой, своевременно охлаждая их влажным тупфером, но ни в коем случае не струей воды. Удаление разрушенных зубов и корней начи­нают на нижней челюсти в направлении от моляров к резцам. Если предстоит технически сложное удаление зубов или корней,  то необходимо начинать хирургическую санацию с этих этапов работы.