Анестезия в поликлинической стоматологии
Ведущим видом обезболивания поликлинической стоматологии является местная анестезия. Методы местной анестезии включают неинъекционную (физические и химические способы) и инъекционную (инфильтрационную и проводниковую). К физическим способам поверхностной анестезии относятся воздействие низкими температурами, лучами лазера. Химические способы предполагают воздействие анестетиками и другими веществами путем смазывания, втирания, инстилляции и т. д. Используется также сочетание физических и химических методов (электрофорез анестетиков). Аппликационная анестезия предназначена для поверхностного выключения чувствительности, в то время как инъекционная анестезия либо вызывает обезболивание в месте введения (инфильтрационная анестезия), либо обеспечивает обезболивание всей зоны иннервации данным нервом или ее части (проводниковая анестезия). Инъекционную анестезию можно выполнять обычным шприцем и безыгольным инъектором.
Для верхней челюсти выделяют центральную анестезию ствола у круглого отверстия и периферическую анестезию отдельных ветвей главного ствола — резцовую, подглазничную, небную и туберальную. Проводниковое обезболивание нижней челюсти осуществляется центральным путем у овального отверстия, а обезболивание периферических ветвей обеспечивается мандибулярной, торусальной и ментальной анестезией. Различают внутриротовой и внеротовой пути выполнения проводниковой анестезии. Предложен ряд модификаций отдельных способов обезболивания (по А. Е. Верлоцкому, М. М. Вейсбрему, М. Д. Дубову, Берше и т. д.). Наиболее часто применяемые анестетики — отечественные препараты новокаин, тримекаин, пиромекаин. Используют также зарубежные анестетики лидокаин, маркаин, скандикаин, монокаин, фаликаин и др.
У многих больных местная анестезия не всегда эффективна. В таких случаях приходится применять общую анестезию. Требования, предъявляемые к проведению общей анестезии в поликлинике, описаны выше.
Основным показанием к наркозу в условиях стоматологической поликлиники являются случаи, когда невозможно провести вмешательство под местной анестезией, что чаще всего связано с неперено симостью больными местных анестетиков. К относительным показаниям можно отнести выполнение стоматологических вмешательств у лиц с неустойчивой психикой, явлениями тревоги, страха и наклонностью к обморокам; пороки развития и заболевания ЦНС; множественный кариес, осложненный пульпитом, периодонтитом при условии одномоментного лечения; множественное и технически сложное удаление зубов; в ряде случаев детский возраст и др. В целом расширение показаний к общей анестезии в стоматологической поликлинике современными методиками нецелесообразно. Противопоказано использование общей анестезии в поликлинике у больных, имеющих сопутствующие заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации, острые респираторные заболевания, острые воспалительные процессы в области гортано – и носоглотки, дна полости рта, сопровождающиеся мышечной контрактурой, у больных с полным желудком и т. д.
В стоматологической поликлинике используют следующие основные методики общей анестезии: масочный или назофарингеальный способы ингаляции фторотана, закиси азота с кислородом; внутривенное введение пропанидида (сомбревина) или его сочетание с седуксеном. Возможна также анестезия пентраном, триленом, кетамином, различными сочетаниями ингаляционных и неингаляционных анестетиков. Эндотрахеальный метод общей анестезии в поликлинике нецелесообразен.
Наибольшее распространение получила общая анестезия масочным или назофарингеальным методом с использованием в качестве основного анестетика фторотана. Перед анестезией проводят атропинизацию, в носовые ходы закапывают санорин или нафтазин. Введение в анестезию осуществляют подачей газонаркотической смеси с помощью ротоносовой маски, которую по достижении достаточной глубины анестезии заменяют носовой, или через один носовой ход к надгортаннику подводят укороченную интубационную трубку с последующим подключением присоединительных элементов от наркозного аппарата. Область зева тампонируют увлажненным марлевым бинтом, между зубными рядами ставят распорку. Назофарингеальная инсуффляция лучше обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей, чем масочная спонтанная вентиляция. Глубина наркоза поддерживается на III, стадии. Продолжительность наркоза не должна превышать 40 — 60 мин.
Достаточно хорошо зарекомендовал себя наркоз пентраном в стадии анальгезии. По-видимому, это один из оптимальных вариантов общей анестезии в ортопедической стоматологии, где важно сохранить у больного сознание и контакт с врачом. Анальгезия пентраном в концентрации до 0,8 об. % позволяет практически безболезненно провести препарирование многих зубов с повышенной чувствительностью, подготовить зубы под сложные протезы (пластмассовые, фарфоровые, литые коронки и т. п.). Аутоанальгезия пентраном возможна с помощью специальных испарителей типа «Трингал», так как эта методика проста, безопасна и практически не имеет противопоказаний.
Внутривенная анестезия сомбревином осуществляется при кратковременных стоматологических вмешательствах. Обычно используют 2,5 % раствор сомбревина из расчета 12 мг/кг. Продолжительность наркоза в среднем 6—7 мин. Однако показания к моноанестезии сомбревином в поликлинике не очень широки, поскольку у стоматологических больных обычно есть выраженный аллергический фон.
Комбинированная анестезия сомбревином и седуксеном осуществляется путем медленного внутривенного введения седуксена из расчета 0,2 — 0,24 мг/кг, установления межчелюстной распорки и последующего введения сомбревина в дозе 3 — 4 мг/кг. Наркоз поддерживают фракционным введением сомбревина из расчета 0,5 — 0,6 мг/кг. Длительность наркоза до 40 — 50 мин.
Внутривенная моноанестезия кетамином в стоматологической поликлинике используется редко в связи с длительным восстановлением психофизиологических функций ЦНС. Комбинированная внутривенная анестезия кетамином и сомбревином более целесообразна. Кетамин вводят из расчета 0,5 — 0,7 мг/кг, через 1 — 1 1/2 мин делают инъекцию сомбревина в дозе 3 — 4 мг/кг. Длительность наркоза 5 — 6 мин; его можно удлинить фракционным введением собмревина.
Для обеспечения адекватности легочной вентиляции у стоматологических больных применяют вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ). Для ВИВЛ можно использовать автоматический респиратор с наркозным аппаратом (лучше РО-5). Подача закиси азота и кислорода осуществляется в соотношении 2:1 с общим газотоком 9 л/мин. Во время анестезии необходимо следить по показаниям вентило-метра за снижением минутного объема вентиляции и ДО. При его снижении на 1/3 исходной величины следует включать блок вспомогательной вентиляции.
По окончании введения в наркоз ротоносовую маску заменяют носовой, в области глоточного пространства устанавливают фарингеальный воздуховод, область зева тампонируют, вводят межчелюстную распорку. Марлевая тампонада зева и ротовой полости не обеспечивает абсолютного герметизма в дыхательном контуре, поэтому фактическое значение ДО корригируют по показаниям вентилометра, установленного на линии выдоха.
По окончании общей анестезии и стоматологического вмешательства больной остается в поликлинике до завершения восстановительного посленаркозного периода, когда он может самостоятельно, без риска для здоровья, покинуть лечебное учреждение. Под влиянием общих анестетиков у стоматологических больных наблюдаются изменения тонких и сложных поведенческих реакций, умственной деятельности, интегративных процессов мышления, памяти, внимания, снижение и дискоординация двигательных реакций, зрительно-моторной реакции и т. п. Посленаркозная депрессия, зависящая от ряда факторов, в целом имеет приблизительно одинаковую продолжительность. После анестезии с использованием фторотана больной должен оставаться в поликлинике в среднем 60 мин, после манонаркоза сомбревином — 15 — 20 мин, комбинированной анестезии сомбревином и седуксеном — 45 мин — 1,5 ч, анестезии кетамином — 2—4 ч, комбинированной анестезии кетамином и сомбревином — 20—30 мин, после анальгезии пентраном — 15 — 20 мин.
О восстановлении психофизиологических функций на практике можно судить по адекватности поведения (по самооценке и по мнению врача), устойчивости в позе Ромберга и способности передвигаться по прямой линии с открытыми и закрытыми глазами и др.
Осложнения санации полости рта под общей анестезией: рвота в посленаркозном периоде, головная боль, длительная посленаркозная депрессия и т. д. В анестезиологическом блоке должны быть все медикаментозные и другие средства для обеспечения комплекса как анестезиологических, так и реанимационных мероприятий.
Определенного внимания требуют организационные вопросы санации полости рта под наркозом. Все стоматологические манипуляции проводят в определенной последовательности. Начинать санацию надо с лечения пораженных зубов, затем, после туалета и антисептической обработки полости рта, выполнять хирургическое вмешательство. Зубы лечат и препарируют под коронки сначала на одной стороне (на обеих челюстях), потом межчелюстную распорку переставляют и лечение продолжают на другой стороне. Начинать лучше с той стороны, где предстоит больший объем работы. В первую очередь целесообразно препарировать полости в зубах, пораженных неосложненным кариесом, затем раскрывать полости зубов с пульпитом и периодонтитом. Сепарацию зубов под коронки следует осуществлять прерывисто, штрихообразно, чаще переходя с одного зуба на другой, своевременно охлаждая их влажным тупфером, но ни в коем случае не струей воды. Удаление разрушенных зубов и корней начинают на нижней челюсти в направлении от моляров к резцам. Если предстоит технически сложное удаление зубов или корней, то необходимо начинать хирургическую санацию с этих этапов работы.