Анестезия в поликлинических условиях

Анестезия в поликлинических условиях

Хирургическая операция в амбулаторных условиях имеет ряд преимуществ: сокра­щается время пребывания больного в ле­чебном учреждении, уменьшаются расходы на лечение, больной остается в семье (осо­бенно важно для детей и стариков), не подвергается воздействию внутрибольничной инфекции. Для того чтобы наряду с расширением показаний к амбулаторным операциям гарантировать их безопасность, необходимы специальные организационные мероприятия. В поликлинике создают центр амбулаторной хирургии. Целесообразно на­значать ответственным за работу такого центра врача-анестезиолога, работающего в поликлинике на полной ставке.

При создании современного центра амбу­латорной хирургии важно определить: 1)   перечень   хирургических   вмешательств, выполняемых в данном учреждении, согла­сованный с администрацией амбулатории, хирургами, анестезиологами; 2) перечень обязательных предоперационных исследова­ний, подготавливаемый анестезиологом; 3) контингент больных по степени хирурги­ческого и анестезиологического риска, до­пускаемый в данном лечебном учреждении к амбулаторным операциям; его также оп­ределяет анестезиолог; 4) необходимо ор­ганизовать специальный операционный блок, в который входят: приемный кабинет, где больной переодевается в стерильную одежду и медицинская сестра проверяет докумен­тацию, данные обследования, анестезиоло­гический кабинет, где анестезиолог проводит предоперационное обследование больного, делает окончательное заключение о возмож­ности   операции   в   данный   момент;   предоперационная и операционный зал с обыч­ными функциями и оснащением хирурги­ческой и анестезиологической аппаратурой и инструментарием; палата послеоперацион­ного (и посленаркозного) наблюдения, имею­щая постоянный сестринский  пост (пост анестезиста), где больной остается после операции и анестезии не менее 1,5 ч; кабинет заключительного врачебного осмот­ра и выписки из операционного амбула­торного блока домой.

Важно обеспечить устный инструктаж боль­ного и его родственников о правилах по­ведения и мероприятиях в предоперацион­ном периоде и снабдить их печатной ин­формацией. Особенно важно сообщить боль­ному и его родственникам о недопусти­мости приема пищи и жидкости в течение 12 ч перед операцией, об осложнениях при несоблюдении этого правила. Целесообраз­но получить расписку больного или его родственников, если оперируется ребенок, о знакомстве с данным правилом и выпол­нении его. Больному и его родственникам нужно сообщить устно и в письменном виде о тех симптомах послеоперационного периода, при появлении которых следует немедленно обратиться к врачу. Обычно это обильное промокание повязки кровью; признаки нарушения дыхания — одышка, чувство нехватки воздуха; наруше­ния сознания — возбуждение, необычная сон­ливость; синюшность или резкая бледность кожных покровов; учащение пульса — более 100 уд/мин.

Предоперационное обследование и отбор больных для хирургической операции в амбу­латорных условиях являются важнейшими условиями безопасности амбулаторной по­мощи. В амбулаторных условиях можно выполнять операции, имеющие по статисти­ке минимальный процент послеоперацион­ных и операционных осложнений; операции, не связанные со вскрытием брюшной или грудной полости; операции, не требующие длительного времени (менее 1 ч). Конкрет­ный перечень операций должен учитывать профиль лечебного учреждения, организацию отделения амбулаторной хирургии, квалифи­кацию хирургов.

Возраст не должен ограничивать показа­ния к операции в амбулаторных условиях. При отсутствии противопоказаний и допус­тимом объеме операции амбулаторно можно оперировать грудных и даже новорожден­ных детей, людей пожилого и даже стар­шего возраста.

К амбулаторной операции можно допус­тить больного в хорошем общем состоя­нии, без сопутствующих заболеваний и па­тологических процессов, вызывающих нару­шения жизненно важных функций или угро­жающих развитием осложнений во время операции и после нее.

Не следует допускать к опера­циям   в   амбулаторных   условиях   больных, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой систе­ме (гипертоническая болезнь II —IIIстадии, ИБС, пороки клапанов сердца); органов ды­хания (хронические и острые воспалитель­ные заболевания легких и дыхательных путей, нарушения анатомического строения, брон­хиальная астма); эндокринной системы; нерв­ной системы и психической сферы; аллерги­ческой природы. Легкие формы сопутствую­щих заболеваний, поддающиеся лечению, не являются абсолютными противопоказаниями к операции в амбулаторных условиях.

Анестезиолог обследует больного по об­щим правилам, принятым в стационаре, тщательно собирает анамнез и проводит физикальное исследование. На каждого боль­шого анестезиолог заполняет специальную карту операции и анестезии или делает подробную запись в амбулаторной карте. Это можно сделать заранее или в день операции в зависимости от порядка работы операционного отделения.

Больной должен пройти обязательные и дополнительные исследования: рентгеноско­пию грудной клетки, ЭКГ (лица старше 40 лет), клинический анализ крови, пока­затель гематокрита, время кровотечения и свертываемость крови, клинический анализ мочи. К амбулаторным операциям допус­кают лиц, не имеющих патологических изменений по результатам этих исследований.

В день операции важно определить со­стояние желудка и время последнего приема пищи. Если анестезиолог сомневается в том, что больной не ел и не пил в течение последних 12 ч, то операцию отменяют. Целесообразно потребовать перед операцией от больного или его родственников рас­писку о соблюдении данного правила и ознакомлении с фатальными последствиями его нарушения.

Для премедикации нежелательно применять препараты, действующие дольше, чем боль­ной будет находиться в отделении амбу­латорной хирургии. Выбор препарата опре­деляется возможностью наблюдения за боль­ным в послеоперационном периоде. Мы счи­таем обязательным использовать для преме­дикации атропин в обычной дозе. Седативные, антигистаминные, нейролептические препараты в обычных дозах можно вводить при условии помещения больного в после­операционную (посленаркозную) палату и на­блюдения за ним в течение 1—2 ч после операции.

Выбор метода анестезии. Показания к местной анестезии не отличаются от общепринятых. Она предпочтительна у взрослых больных тогда, когда для аналь­гезии достаточно инфильтрационной или про­водниковой анестезии. Из методов провод­никовой анестезии амбулаторно нельзя при­менять эпидуральную, пресакральную и спинномозговую.

Проведение общей анестезии должно обеспечиваться технически и осуществляться с соблюдением всех правил современной анес­тезиологии. Совершенно недопустимо использовать в амбулаторных условиях ка­кие-либо методы «упрощенного» оснащения, отвергнутые в стационарах. Нельзя осу­ществлять анестезию без необходимого современного оборудования. Для общей анесте­зии необходимо иметь универсальный аппарат для наркоза и ИВЛ (можно руч­ным способом), снабженный баллонами с кислородом (или централизованную подачу кислорода) и закисью азота; набор анес­тезиологического инструментария (ларинго­скоп с разными клинками, интубационные трубки, стерильные шприцы, системы для капельных вливаний и др.); отсасывающий аппарат, стерильные катетеры, реанимацион­ный набор, включающий дефибриллятор. Анестезиолог должен иметь набор медика­ментов для проведения намеченного мето­да анестезии и лечения возникших при опе­рации осложнений. В набор должны входить плазмозаменяющие растворы для внутривен­ных капельных вливаний. В связи с важ­ностью немедленного внутривенного введе­ния лекарств при неожиданных осложнениях желательно всегда «располагать веной» на случай экстренной ситуации. Лишь при очень кратковременной анестезии у маленьких де­тей допустимо пренебречь правилом обяза­тельного налаживания инфузионной системы. Однако вместо постоянного внутривенного вливания можно использовать иглу для многократных внутривенных разовых инъек­ций, оставляемую в вене.

При амбулаторных операциях у детей, особенно раннего возраста, рекомендуется общая анестезия ингаляционным способом. Обычно применяют фторотан, закись азота с кислородом по принятой в педиатриче­ской анестезиологии методике. У взрослых и детей старшего возраста также можно применить ингаляционный наркоз. Из основ­ных анестетиков следует предпочесть фто­ротан или этран, комбинируя их с кисло­родом и закисью азота. Показания и техника проведения не отличаются от обыч­ных.

Ингаляционная анестезия может осуще­ствляться амбулаторно не только масочным, но и эндотрахеальным способом. Интуба­ция возможна и при комбинированной не­ингаляционной анестезии. Планируя опера­цию под общей анестезией эндотрахеаль­ным методом, в устную и печатную инфор­мацию для больного следует включить све­дения о возможных осложнениях, при кото­рых требуется немедленное обращение к врачу.

Анестезия эндотрахеальным методом по­казана главным образом при стоматологи­ческих, оториноларингологических и челюстно-лицевых амбулаторных операциях, сопро­вождающихся угрозой затекания крови в дыхательные пути.

Как и в стационаре, введение в наркоз возможно ингаляционным или внутривенным способом. При внутривенном способе пред­почитают короткодействующие препараты (тиопентал-натрий, сомбревин, этомидат). При хорошо организованном послеопера­ционном наблюдении допустимо применение НЛА, седуксена и других препаратов для комбинированной анестезии, вве­дения в наркоз и его поддержания. Ряд специалистов отвергают применение кетамина (кеталара) в амбулаторной практике из-за опасности психических нарушений в срав­нительно отдаленном (через 6 —10 ч) посленаркозном периоде.

Различные способы комбинированной анес­тезии, включающей применение миорелаксантов, допустимы в амбулаторной практи­ке при условии послеоперационного (посленаркозного) наблюдения в течение мини­мум 2 ч, желательно 3 —4 ч. Выбор метода и проведение комбинированной анестезии не отличаются от принятых в стационаре.

Ведение послеоперационного (посленаркозного) периода и выписка больного домой из отделения амбулаторной хирургии — на­иболее ответственные моменты работы анес­тезиолога. Первым непреложным законом должно быть персональное решение ответ­ственным анестезиологом вопроса о выписке больного из послеоперационной палаты. Вто­рым — госпитализация больного при любых осложнениях операционного и послеопера­ционного периода. Тесная связь отделения амбулаторной хирургии со стационаром и преемственность лечения обязательны для обеспечения безопасности амбулаторных опе­раций.

При выписке оперированного больного из отделения амбулаторной хирургии домой нужно соблюдать следующие ус­ловия: больной должен иметь сопровож­дающего, ознакомленного врачом с симпто­мами, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью; в течение ближай­ших 24 ч больной должен находиться в относительной близости к медицинскому учреждению (дорога должна занимать не более 1 ч) и под постоянным наблюдением родственников, соседей или других взрослых людей; в течение 24 ч больной не должен принимать спиртные напитки, снотворные и седативные препараты (кроме назначенных анестезиологом амбулаторного отделения); в течение 24 ч не должен управлять транспортными средствами (включая велоси­пед и гужевые повозки) и работать у дви­жущихся механизмов (станки и др.); в те­чение 24 ч больной не должен принимать каких-либо ответственных решений.

При определении способности больного покинуть поликлинику без сопровождающе­го учитывают ряд показателей: устойчи­вость в позе Ромберга, результат пальценосовой пробы, отсутствие атаксии, выполне­ние теста Бурдона.

Все эти правила обязательно сообщают больному и сопровождающему его лицу, о чем следует получить от них расписку. После устного разъяснения этих вопросов больно­му дают печатную инструкцию.

Обсуждение закрыто.