Экстренная анестезия и анестезия в примитивных условиях
Особенности анестезиологического обеспечения неотложных операций обусловлены тремя основными факторами: крайне ограниченным временем для оценки состояния больных и их подготовки к анестезии; более или менее выраженными функциональными и метаболическими нарушениями у этой категории больных и пострадавших к началу анестезии; более ограниченными, чем в плановой хирургии, возможностями функциональной и лабораторной диагностики нарушений гомеостаза. Крайне ограниченный предоперационный период диктует необходимость получения наиболее информативных показателей из тех, которые доступны.
Помимо правильного диагноза основного заболевания или травмы, на выбор метода анестезии влияет возраст больного, его физическое и психическое состояние, масса тела, время последнего приема пищи и жидкости, лечение перед поступлением, наличие или отсутствие шока, кровопотери, дыхательной недостаточности и сопутствующих заболеваний. Важно оценить пульс, АД, наполнение периферических вен. Выявленная недостаточность кровообращения может быть обусловлена шоком, кровопотерей, коронарной недостаточностью, ранее перенесенным инфарктом, пороком сердца, резко выраженным нарушением его ритма и некоторыми другими причинами. Одним из важных и доступных методов диагностики является ЭКГ. У лиц, длительно принимавших гипотензивные средства, особенно препараты раувольфии, может проявляться несостоятельность компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы в отношении кровопотери и других шокогенных факторов. Такие больные слабо реагируют на прессорные амины; у них сильнее проявляется гипотензивный эффект наркотических средств.
При выяснении причин дыхательной недостаточности следует начинать с осмотра верхних дыхательных путей, чтобы исключить их повреждение, скопление в полости рта и носоглотке крови, слизи, рвотных масс. Затем оценивают проходимость более глубоких отделов дыхательных путей. Если она не нарушена, то необходимо исключить бронхиальную астму, резко выраженную эмфизему, пневмонию, а при травме повреждение грудной клетки и легких с возможными при этом пневмотораксом или пневмогемотораксом.
Помимо общеклинических данных, важно иметь некоторые данные экспресс-анализов: общий анализ крови, гематокрит, насыщение гемоглобина кислородом, Р02, РС02 в крови, КЩС, сахар крови, в ряде случаев ОЦК и др. Одной из общих задач при всех неотложных хирургических вмешательствах является предупреждение аспирации желудочного содержимого, возможной как при поверхностном, так и при глубоком наркозе. В первом случае она чаще бывает в связи с рвотой, во втором — в результате регургитации. При неглубоком наркозе анестетик нередко стимулирует рвотный центр, вызывая тошноту.
Регургитация происходит на фоне полного расслабления мышц, вызванного глубоким наркозом или применением миорелаксантов. Продвижению содержимого желудка ретроградно по пищеводу нередко способствуют повышение внутрибрюшного давления (непроходимость кишечника, перитонит) или извращенная перистальтика желудочно-кишечного тракта. Поскольку защитный гортанный рефлекс в рассматриваемых случаях блокирован центрально (глубокий наркоз) или на периферии (миорелаксанты), желудочное содержимое из области гортани беспрепятственно затекает в дыхательные пути.
Рвота и регургитация наиболее часто угрожают в условиях пилоростеноза, непроходимости кишечника различной природы, перитонита. Для профилактики аспирации обычно используют один из двух методов. При первом из них больного укладывают на операционный стол в положение на спине с некоторым наклоном головного конца. Вводят в наркоз небольшой дозой барбитуратов или другого быстродействующего анестетика, затем инъецируют в вену миорелаксант короткого действия. Как только у больного выключится сознание, помощник анестезиолога давит двумя пальцами на трахею в области щитовидного хряща с целью перекрытия пищевода (прием Селлика). При наступлении миорелаксации быстро производят интубацию трахеи и раздувают манжету интубационной трубки. Этот метод довольно надежен, но требует от анестезиолога совершенного владения ларингоскопией и интубацией. Второй способ также предусматривает быстрое введение в наркоз. При этом больного укладывают на бок, лучше на левый, при несколько опущенном головном конце стола. В таких случаях при рвоте или регургитации содержимое желудка не затекает в гортань; его можно быстро удалить из полости рта и носоглотки путем отсасывания. Интубация производится в положении на боку или быстрого поворота больного на спину. В последнем случае применяют указанный выше способ Селлика. При использовании любого из рассмотренных методов нужно иметь наготове хорошо функционирующую систему для отсасывания и бронхоскоп для тщательного туалета бронхиального дерева на случай попадания в него желудочного содержимого. Предварительное введение в желудок зонда и промывание желудка не страхуют от опасности рвоты и регургитации. Последние могут быть и у больных, которые перед поступлением долго не ели и не пили.