Экстренная анестезия и анестезия в примитивных условиях

Особенности анестезиологического обеспе­чения неотложных операций обусловлены тремя основными факторами: крайне огра­ниченным временем для оценки состояния больных и их подготовки к анестезии; более или менее выраженными функциональ­ными и метаболическими нарушениями у этой категории больных и пострадавших к началу анестезии; более ограниченными, чем в плановой хирургии, возможностями функ­циональной и лабораторной диагностики на­рушений гомеостаза. Крайне ограниченный предоперационный период диктует необхо­димость получения наиболее информативных показателей из тех, которые доступны.

Помимо правильного диагноза основного заболевания или травмы, на выбор метода анестезии влияет возраст больного, его фи­зическое и психическое состояние, масса тела, время последнего приема пищи и жидкости, лечение перед поступлением, на­личие или отсутствие шока, кровопотери, дыхательной недостаточности и сопутствую­щих заболеваний. Важно оценить пульс, АД, наполнение периферических вен. Выяв­ленная недостаточность кровообращения мо­жет быть обусловлена шоком, кровопотерей, коронарной недостаточностью, ранее перенесенным инфарктом, пороком сердца, резко выраженным нарушением его ритма и некоторыми другими причинами. Одним из важных и доступных методов диагнос­тики является ЭКГ. У лиц, длительно при­нимавших гипотензивные средства, особенно препараты раувольфии, может проявляться несостоятельность компенсаторных механиз­мов сердечно-сосудистой системы в отноше­нии кровопотери и других шокогенных фак­торов. Такие больные слабо реагируют на прессорные амины; у них сильнее прояв­ляется гипотензивный эффект наркотических средств.

При выяснении причин дыхательной не­достаточности следует начинать с осмотра верхних дыхательных путей, чтобы исклю­чить их повреждение, скопление в полости рта и носоглотке крови, слизи, рвотных масс. Затем оценивают проходимость более глубоких отделов дыхательных путей. Если она не нарушена, то необходимо исклю­чить бронхиальную астму, резко выражен­ную эмфизему, пневмонию, а при трав­ме  повреждение грудной клетки и легких с возможными при этом пневмотораксом или пневмогемотораксом.

Помимо общеклинических данных, важно иметь некоторые данные экспресс-анализов: общий анализ крови, гематокрит, насыще­ние гемоглобина кислородом, Р02, РС02 в крови, КЩС, сахар крови, в ряде случаев ОЦК и др. Одной из общих задач при всех неотложных хирургических вмешательствах является предупреждение аспирации желу­дочного содержимого, возможной как при поверхностном, так и при глубоком наркозе. В первом случае она чаще бы­вает в связи с рвотой, во втором — в ре­зультате регургитации. При неглубоком нар­козе анестетик нередко стимулирует рвотный центр, вызывая тошноту.

Регургитация происходит на фоне полного расслабления мышц, вызванного глубоким наркозом или применением миорелаксантов. Продвижению содержимого желудка ретрог­радно по пищеводу нередко способствуют повышение внутрибрюшного давления (не­проходимость кишечника, перитонит) или извращенная перистальтика желудочно-кишечного тракта. Поскольку защитный гор­танный рефлекс в рассматриваемых случаях блокирован центрально (глубокий наркоз) или на периферии (миорелаксанты), желу­дочное содержимое из области гортани бес­препятственно затекает в дыхательные пути.

Рвота и регургитация наиболее часто угрожают в условиях пилоростеноза, непро­ходимости кишечника различной природы, перитонита. Для профилактики аспирации обычно используют один из двух методов. При первом из них больного укладывают на операционный стол в положение на спине с некоторым наклоном головного конца. Вводят в наркоз небольшой дозой барби­туратов или другого быстродействующего анестетика, затем инъецируют в вену миорелаксант короткого действия. Как только у больного выключится сознание, помощник анестезиолога давит двумя пальцами на трахею в области щитовидного хряща с целью перекрытия пищевода (прием Селлика). При наступлении миорелаксации быстро производят интубацию трахеи и раздувают манжету интубационной трубки. Этот метод довольно надежен, но требует от анесте­зиолога совершенного владения ларингоско­пией и интубацией. Второй способ также предусматривает быстрое введение в наркоз. При этом больного укладывают на бок, лучше на левый, при несколько опущенном головном конце стола. В таких случаях при рвоте или регургитации содержимое желудка не затекает в гортань; его можно быстро удалить из полости рта и носоглот­ки путем отсасывания. Интубация произво­дится в положении на боку или быстрого поворота больного на спину. В последнем случае применяют указанный выше способ Селлика. При использовании любого из рас­смотренных методов нужно иметь наготове хорошо функционирующую систему для от­сасывания и бронхоскоп для тщательного туалета бронхиального дерева на случай попадания в него желудочного содержимого. Предварительное введение в желудок зонда и промывание желудка не страхуют от опасности рвоты и регургитации. Послед­ние могут быть и у больных, которые пе­ред поступлением долго не ели и не пили.