Анестезия у пожилых
При выборе метода анестезии у пожилых необходимо учитывать функциональные, метаболические и морфологические возрастные особенности. Хотя их нельзя рассматривать как сопутствующие заболевания, с ними связано существенное снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей организма на системном, органном и клеточном уровнях. Особенно большие значение для анестезиолога имеют возрастные особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Сосуды склерозируются и становятся менее податливыми, повышается периферическое сопротивление кровотоку, что предрасполагает к гипертонии и приводит к увеличению нагрузки на сердце. При резко выраженных склеротических изменениях сосудов нарушается кровоснабжение важнейших органов и тканей, в частности ЦНС. Коронарокардиосклероз снижает функциональные резервы сердца, при этом нередко нарушается функция проводящей системы, что вызывает расстройство сердечного ритма, и значительно сильнее проявляются врожденные и приобретенные пороки сердца. Все отмеченные факторы снижают в той или иной степени компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. В таких условиях травма, кровопотеря или другие неблагоприятные воздействия могут быстро приводить к серьезным нарушениям кровообращения с последующей циркуляторной гипоксией. Свойственные пожилым больным уменьшение сердечного выброса и нарушение периферического кровообращения обусловливают более медленное насыщение организма анестетиками и их выведение при выходе из наркоза.
Изменения дыхательной системы у пожилых людей характеризуются уменьшением ЖЕЛ, что обусловлено повышением ригидности грудной клетки и дистрофическими процессами в легких. У этих больных часто бывают эмфизема легких и хронический бронхит с астматическим компонентом или без него. При эмфиземе количество остаточного воздуха может увеличиваться на 30 — 40% нормального значения. Насыщение гемоглобина крови кислородом у пожилых больных обычно снижается до 90—85%, а РС02 может достигать 70 мм рт. ст. Постоянная более или менее выраженная ги перкапния повышает порог чувствительности Дыхательного центра к углекислоте, что при попытке проведения вспомогательной вентиляции легких может быстро привести к выключению спонтанного дыхания.
Длительная гиподинамия пожилых больных, особенно в условиях постельного режима, приводит к более или менее выраженной атрофии мышц и снижению общей резистентности организма. Наряду с ограниченными функциональными возможностями почек у пожилых мужчин нередко нарушается мочевыделение в связи с гипертрофией предстательной железы. Снижение функционального уровня органов и систем определяет понижение основного обмена и соответственно потребления кислорода. Люди пожилого возраста слабее реагируют на раздражители и, в частности, на воздействие стрессогенных факторов. Это связывают со снижением функции коры надпочечников. Пожилым людям свойственны недостаточность механизмов терморегуляции, замедленное всасывание фармакологических препаратов из желудочно-кишечного тракта, некоторое понижение функции щитовидной железы.
Рассмотренные возрастные особенности у пожилых больных увеличивают риск анестезии.
Поскольку характер и степень этих изменений не находятся в прямой зависимости от возраста, в каждом случае необходимы всесторонняя оценка состояния больного и коррекция тех или иных функциональных расстройств. Особенно трудное положение в этом отношении создается при неотложных операциях.
Премедикация при плановых операциях должна обеспечивать хороший сон и достаточный седативный эффект. В качестве снотворных средств можно использовать барбитураты (0,1 г фенобарбитала и др.) в сочетании или вне сочетания с диазепамом (0,01 г). Утром в день операции вводят в/м 5 мг диазепама или 25 мг пипольфена и 0,5 — 0,8 мг атропина. Включение в премедикацию наркотических анальгетиков многие авторы считают излишним. При неотложных операциях указанные средства вводят в/в непосредственно перед началом анестезии.
Методы анестезии. При небольших и средних по объему операциях следует предпочесть местное или проводниковое обезболивание на фоне НЛА. Операции на дистальных сегментах конечностей с успехом можно выполнить под внутрикостной анестезией. При хирургических вмешательствах на проксимальных сегментах конечностей, в области крупных суставов и таза, помимо общей анестезии, методами выбора могут быть эпидуральная и спинальная анестезия. Однако следует иметь в виду технические трудности при пункции эпидураль-ного и субарахноидального пространств. Они связаны с возрастными изменениями позвоночника и кальцификацией его связок. При эпидуральной анестезии сужение боковых отверстий позвоночного канала создает условия для более широкого, чем у молодых лиц, распространения раствора анестетика вверх и вниз по эпидуральному пространству. На фоне возрастных особенностей широкая блокада симпатической иннервации при субарахноидальной анестезии предрасполагает к коллапсу, опасность которого особенно велика в условиях дефицита ОЦК.
Для введения в наркоз чаще используют барбитураты. Гексенал или тиопентал-натрий следует вводить в вену медленно в 1 % или 0,5 % растворе. Это диктуется, с одной стороны, сравнительно низким уровнем метаболизма, с другой — замедленным распределением анестетика на фоне несколько замедленного кровотока. В последние годы для введения в наркоз у пожилых больных все более широко применяют седуксен, виадрил, оксибутират натрия и препараты для НЛА в сочетании с закисью азота.
Для поддержания общей анестезии в большинстве случаев предпочтительна НЛА. Достаточно эффективной анестезии без выраженного нежелательного влияния на сердечно-сосудистую систему можно достигнуть сочетанием оксибутирата натрия или виадрйла с закисью азота. При непродолжительных операциях средством выбора можно считать кетамин. Фторотан в связи с его неблагоприятным действием на сердечно-сосудистую систему можно использовать лишь в небольших концентрациях в сочетании с закисью азота. Эфирный наркоз для пожилых людей нежелателен в связи с частыми хроническими заболеваниями легких у таких больных. Миорелаксанты в пожилом возрасте медленнее выводятся и биотрансформируются, что нужно учитывать при их дозировке и послеоперационном контроле остаточной миорелаксации.
Искусственная гипотония, вызываемая ганглиолитиками или эпидуральной анестезией, у рассматриваемых больных имеет весьма ограниченные показания. Она используется в основном при простатэктомии и операциях на магистральных сосудах. При ней анестезиолог должен учитывать, во-первых, что ганглиолитики у пожилых людей дают более сильный гипотензивный эффект; во-вторых, при гипертонии АД не следует снижать более чем на 50 мм рт. ст.
Больные пожилого возраста весьма чувствительны к кровопотере. Ее нужно своевременно и адекватно возмещать не только кровью, но и кровезаменителями. Если исходные показатели гематокрита и гемоглобина высоки, а тем более имеются проявления гиперкоагуляции, при кровопотере, не превышающей 500 мл, в большинстве случаев можно ограничиться переливанием только кровезаменителей. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно нормализовать гемостаз с помощью антикоагулянтов, дозы которых лучше подбирать в предоперационный период. Необычное положение на операционном столе (положение Тренделенбурга, для литотомии и др.) может значительно усугублять нарушения кровообращения и дыхания у рассматриваемых больных.
Ближайший послеоперационный период также требует большего внимания. У больных пожилого возраста чаще бывает замедленный выход из наркоза. При этом, помимо более длительной элиминации анестетиков, нужно иметь в виду возможность диабетического кетоза, гипогликемии, уремии, церебральной гипоксии, тромбоза мозговых сосудов, неполного возмещения кровопотери. В ближайшем послеоперационном периоде, так же как и во время операции, важно не допустить выраженной гипотонии, которая у рассматриваемых больных значительно быстрее ведет к тяжелым гипоксическим повреждениям жизненно важных органов, чем у молодых. Наиболее частой причиной такой гипотонии является невосполненная кровопотеря. Она также может быть связана с резко выраженным болевым синдромом, быстрым изменением положения больного на операционном столе, передозировкой анестетика, эндокринной недостаточностью, инфарктом миокарда, тромбозом мозговых сосудов. К коллапсу также предрасположены больные, длительно получавшие перед операцией глюкокортикоиды.
Помимо наблюдения за показателями гемодинамики, целесообразно контролировать ЭКГ.
Причинами возможной дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде чаще бывают: остаточное действие миорелаксантов, западение языка при неполном выходе из наркоза, скопление мокроты в дыхательных путях. Необходимы очень внимательный контроль за состоянием дыхания, своевременная санация трахео-бронхиального дерева и. дыхательная гимнастика.
При дыхательной недостаточности показана соответствующая кислородная терапия.