Анестезия у пожилых

При выборе метода анестезии у пожилых необходимо учитывать функциональные, ме­таболические и морфологические возрастные особенности. Хотя их нельзя рассматривать как сопутствующие заболевания, с ними связано существенное снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей организма на системном, органном и кле­точном уровнях. Особенно большие значе­ние для анестезиолога имеют возрастные особенности сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем. Сосуды склерозируются и ста­новятся менее податливыми, повышается периферическое сопротивление кровотоку, что предрасполагает к гипертонии и при­водит к увеличению нагрузки на сердце. При резко выраженных склеротических из­менениях сосудов нарушается кровоснабже­ние важнейших органов и тканей, в част­ности ЦНС. Коронарокардиосклероз сни­жает функциональные резервы сердца, при этом нередко нарушается функция проводя­щей системы, что вызывает расстройство сердечного ритма, и значительно сильнее проявляются врожденные и приобретенные пороки сердца. Все отмеченные факторы снижают в той или иной степени компен­саторные возможности сердечно-сосудистой системы. В таких условиях травма, кровопотеря или другие неблагоприятные воздей­ствия могут быстро приводить к серьезным нарушениям кровообращения с последующей циркуляторной гипоксией. Свойственные по­жилым больным уменьшение сердечного вы­броса и нарушение периферического крово­обращения обусловливают более медленное насыщение организма анестетиками и их выведение при выходе из наркоза.

Изменения дыхательной системы у пожи­лых людей характеризуются уменьшением ЖЕЛ, что обусловлено повышением ригид­ности грудной клетки и дистрофическими процессами в легких. У этих больных час­то бывают эмфизема легких и хронический бронхит с астматическим компонентом или без него. При эмфиземе количество оста­точного воздуха может увеличиваться на 30 — 40% нормального значения. Насыщение гемоглобина крови кислородом у пожилых больных обычно снижается до 90—85%, а РС02 может достигать 70 мм рт. ст. По­стоянная более или менее выраженная ги перкапния повышает порог чувствительнос­ти Дыхательного центра к углекислоте, что при попытке проведения вспомогательной вентиляции легких может быстро привести к выключению спонтанного дыхания.

Длительная гиподинамия пожилых боль­ных, особенно в условиях постельного ре­жима, приводит к более или менее выражен­ной атрофии мышц и снижению общей резистентности организма. Наряду с огра­ниченными функциональными возможностя­ми почек у пожилых мужчин нередко на­рушается мочевыделение в связи с гипертрофией предстательной железы. Снижение функционального уровня органов и систем определяет понижение основного обмена и соответственно потребления кислорода. Лю­ди пожилого возраста слабее реагируют на раздражители и, в частности, на воздейст­вие стрессогенных факторов. Это связывают со снижением функции коры надпочечников. Пожилым людям свойственны недостаточ­ность механизмов терморегуляции, замедлен­ное всасывание фармакологических препара­тов из желудочно-кишечного тракта, неко­торое понижение функции щитовидной же­лезы.

Рассмотренные возрастные особенности у пожилых больных увеличивают риск анесте­зии.

Поскольку характер и степень этих из­менений не находятся в прямой зависи­мости от возраста, в каждом случае необходимы всесторонняя оценка состояния больного и коррекция тех или иных фун­кциональных расстройств. Особенно трудное положение в этом отношении создается при неотложных операциях.

Премедикация при плановых опера­циях должна обеспечивать хороший сон и достаточный седативный эффект. В качестве снотворных средств можно использовать барбитураты (0,1 г фенобарбитала и др.) в сочетании или вне сочетания с диазепамом (0,01 г). Утром в день операции вводят в/м 5 мг диазепама или 25 мг пипольфена и 0,5 — 0,8 мг атропина. Вклю­чение в премедикацию наркотических аналь­гетиков многие авторы считают излишним. При неотложных операциях указанные сред­ства вводят в/в непосредственно перед на­чалом анестезии.

Методы анестезии. При небольших и сред­них по объему операциях следует пред­почесть местное или проводниковое обез­боливание на фоне НЛА. Операции на дистальных сегментах конечностей с успе­хом можно выполнить под внутрикостной анестезией. При хирургических вмешатель­ствах на проксимальных сегментах конеч­ностей, в области крупных суставов и таза, помимо общей анестезии, методами выбора могут быть эпидуральная и спинальная анес­тезия. Однако следует иметь в виду тех­нические трудности при пункции эпидураль-ного и субарахноидального пространств. Они связаны с возрастными изменениями позво­ночника и кальцификацией его связок. При эпидуральной анестезии сужение боковых отверстий позвоночного канала создает ус­ловия для более широкого, чем у молодых лиц, распространения раствора анестетика вверх и вниз по эпидуральному простран­ству. На фоне возрастных особенностей ши­рокая блокада симпатической иннервации при субарахноидальной анестезии предраспо­лагает к коллапсу, опасность которого осо­бенно  велика  в  условиях  дефицита  ОЦК.

Для введения в наркоз чаще ис­пользуют барбитураты. Гексенал или тиопентал-натрий следует вводить в вену медленно в 1 % или 0,5 % растворе. Это диктуется, с одной стороны, сравнительно низким уров­нем метаболизма, с другой — замедленным распределением анестетика на фоне несколь­ко замедленного кровотока. В последние годы для введения в наркоз у пожилых больных все более широко применяют се­дуксен, виадрил, оксибутират натрия и препараты для НЛА в сочетании с закисью азота.

Для поддержания общей анес­тезии в большинстве случаев предпочти­тельна НЛА. Достаточно эффективной анес­тезии без выраженного нежелательного влия­ния на сердечно-сосудистую систему можно достигнуть сочетанием оксибутирата натрия или виадрйла с закисью азота. При непро­должительных операциях средством выбора можно считать кетамин. Фторотан в связи с его неблагоприятным действием на сер­дечно-сосудистую систему можно использовать лишь в небольших концентрациях в сочетании с закисью азота. Эфирный наркоз для пожилых людей нежелателен в связи с частыми хроническими заболеваниями лег­ких у таких больных. Миорелаксанты в пожилом возрасте медленнее выводятся и биотрансформируются, что нужно учитывать при их дозировке и послеоперационном контроле остаточной миорелаксации.

Искусственная гипотония, вызываемая ганглиолитиками или эпидуральной анестезией, у рассматриваемых больных имеет весьма ограниченные показания. Она используется в основном при простатэктомии и опера­циях на магистральных сосудах. При ней анестезиолог должен учитывать, во-первых, что ганглиолитики у пожилых людей дают более сильный гипотензивный эффект; во­-вторых, при гипертонии АД не следует снижать более чем на 50 мм рт. ст.

Больные пожилого возраста весьма чувст­вительны к кровопотере. Ее нужно своевре­менно и адекватно возмещать не только кровью, но и кровезаменителями. Если ис­ходные показатели гематокрита и гемогло­бина высоки, а тем более имеются про­явления гиперкоагуляции, при кровопотере, не превышающей 500 мл, в большинстве случаев можно ограничиться переливанием только кровезаменителей. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно нормализовать гемостаз с помощью антикоагулянтов, дозы которых лучше подбирать в предопе­рационный период. Необычное положение на операционном столе (положение Тренделенбурга, для литотомии и др.) может зна­чительно усугублять нарушения кровообра­щения и дыхания у рассматриваемых больных.

Ближайший послеоперацион­ный период также требует большего внимания. У больных пожилого возраста чаще бывает замедленный выход из нарко­за. При этом, помимо более длительной элиминации анестетиков, нужно иметь в виду возможность диабетического кетоза, гипогли­кемии, уремии, церебральной гипоксии, тром­боза мозговых сосудов, неполного возмеще­ния кровопотери. В ближайшем послеопе­рационном периоде, так же как и во время операции, важно не допустить выраженной гипотонии, которая у рассматриваемых боль­ных значительно быстрее ведет к тяжелым гипоксическим повреждениям жизненно важ­ных органов, чем у молодых. Наиболее частой причиной такой гипотонии является невосполненная кровопотеря. Она также мо­жет быть связана с резко выраженным болевым синдромом, быстрым изменением положения больного на операционном столе, передозировкой анестетика, эндокринной не­достаточностью, инфарктом миокарда, тром­бозом мозговых сосудов. К коллапсу также предрасположены больные, длительно по­лучавшие перед операцией глюкокортикоиды.

Помимо наблюдения за показателями ге­модинамики, целесообразно контролиро­вать ЭКГ.

Причинами возможной дыхательной не­достаточности в раннем послеоперационном периоде чаще бывают: остаточное действие миорелаксантов, западение языка при непол­ном выходе из наркоза, скопление мокроты в дыхательных путях. Необходимы очень внимательный контроль за состоянием ды­хания, своевременная санация трахео-бронхиального дерева и. дыхательная гим­настика.

При дыхательной недостаточности пока­зана соответствующая кислородная терапия.