Тимэктомия
При тимэктомии и других травматичных операциях у больных миастенией анестезиологическое пособие непременно должно включить в себя элементы дооперационной интенсивной терапии.
Премедикация у таких больных не должна угнетать дыхание и мышечный тонус. Обычно бывает достаточно снотворных (люминал, барбамил и т. п. в средних дозах накануне операции) в сочетании с антигистаминными препаратами (например, пипольфен в средней дозе). За 30 мин до введения в наркоз вводят в/м атропин (в среднем 1 мг) и промедол (10 — 20 мг). Назначение атропина особенно необходимо в связи с опасностью возникновения вагусных рефлексов в момент введения в наркоз у больных с дыхательной недостаточностью, длительно получавших большие дозы антихолинэстеразных препаратов. При экстренных операциях атропин и промедол вводят в/в медленно непосредственно перед началом наркоза. При очень тяжелой и тяжелой формах миастении премедикация должна быть минимальной и может ограничиваться применением атропина и антигистаминного препарата.
Введение в анестезию наиболее рационально осуществлять введением в/в 2 % (взрослому) или 1 % (ребенку) раствора барбитуратов, не влияющих на нервно-мышечную передачу. Общая доза для взрослого составляет 500—600 мг. При всех полостных операциях у больных миастенией необходима общая анестезия эндотрахеальным методом. Интубация трахеи в таких случаях представляет некоторые трудности, так как желательно осуществить ее без использования каких бы то ни было миорелаксантов, применение которых в любых дозах всегда ухудшает состояние больных в послеоперационном периоде, усиливая миастенические симптомы. Это особенно остро проявляется при использовании недеполяризующих миорелаксантов: они резко и надолго повышают патологическую утомляемость скелетных мышц. Встречающиеся в литературе сведения о том, что при миастении целесообразно использовать релаксанты недеполяризующего типа, следует считать ошибочными, устаревшими. Применение препаратов группы сукцинилхолина у больных миастенией допустимо, но только при крайней надобности и в минимальной дозе (60 — 80 мг для взрослого однократно). Для облегчения прямой ларингоскопии и интубации трахеи без применения миорелаксантов рекомендуем использовать аппликационную местную анестезию полости рта, глотки и верхних дыхательных путей с помощью опрыскивания растворами дикаина (1—2%) или лидокаина (5—10%). Кроме того, целесообразно несколько углублять наркоз тиопентал натрием перед самой интубацией. С этой целью после засыпания больного вводят дополнительно 100—150 мг тиопентал-натрия (взрослому), т.е. 5 — 7,5 мл 2 % раствора, и сразу же начинают интубацию трахеи.
Наконец, для облегчения интубации трахеи и проведения ИВЛ во время операции у больных миастенией можно применить прием, условно именуемый нами «аутокураризацией». Это своеобразное использование мышечной слабости как проявления основного заболевания. Практически этого достигают направленным изменением дозировки антихолинэстеразных препаратов. Последний раз перед операцией антихолинэстеразный препарат дают в такой дозе и с таким расчетом продолжительности действия, чтобы в момент введения в анестезию его влияние полностью прекратилось и мышечная слабость, обусловленная миастенией, развилась бы максимально. Однако нельзя отменять антихолинэстеразные препараты до операции так, чтобы это влияло на состояние больного. Надо стремиться к тому, чтобы «аутокураризация», обеспечив релаксацию мышц во время операции, не могла сколько-нибудь существенно проявиться до начала наркоза, так как у тяжелобольных это может привести к дыхательным расстройствам и резкому ухудшению общего состояния.
Поддержание анестезии по ходу операции осуществляется эндотрахеальным методом смесью закиси азота и кислорода (3:1, 2:1) с ИВЛ, осуществляемой в режиме умеренной гипервентиляции (со снижением РС02 не ниже 30 мм рт. ст.) без применения миорелаксантов. С целью усиления анальгезии в/в вводят морфиноподобный препарат, мало влияющий на дыхание, лучше всего промедол в дозе 20 мг (взрослому). При необходимости углубления наркоза предпочтительно использовать фторотан в минимальной точной дозе. Поддерживать анестезию эфиром нельзя, так как этот препарат отрицательно влияет на периферическую нервно-мышечную передачу и медленно выводится из организма. По ходу операции следует обращать внимание на возмещение кровопотери. При тимэктомии, производимой трансстернальным доступом с продольным частичным или полным рассечением грудины, кровопотеря может быть значительной из-за кровотечения из губчатого вещества грудины, что требует переливания 250 — 500 мл консервированной крови. Без значительной кровопотери достаточно инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов.
За 15 — 20 мин до окончания операции с целью ослабления миастенических симптомов, т. е. для устранения так называемой аутокураризации, в/м вводят прозерин в дозе, которая должна восполнить «недополученное» за время операции количество этого препарата. К прозерину добавляют 0,5—1 мг атропина. Не рекомендуется вводить антихолинэстеразный препарат в дозе, значительно превышающей ту, которую данный больной получал до операции, так как это может вызвать антихолинэстеразный нервно-мышечный блок (так называемый холинергический криз).
После окончания операции не следует прекращать ИВЛ и тем более производить экстубацию сразу же после первых признаков восстановления самостоятельного дыхания. Предварительно необходимо убедиться в адекватности дыхания, для чего несколько раз измеряют дыхательный объем и минутный объем вентиляции с помощью вентилометра.
Больным, страдающим очень тяжелой и тяжелой формами миастении,как правило, показана превентивная трахеостомия, которая производится сразу же на операционном столе после окончания основной операции и обеспечивает проведение мероприятий по лечению дыхательной недостаточности. В первые 2 — 3 дня после операции доза антихолинэстеразных препаратов увеличивается приблизительно на 50 % исходной. Следует стремиться к применению препаратов, которые использовались до операции.