Тимэктомия

При тимэктомии и других травматичных операциях у больных миастенией анестезио­логическое пособие непременно должно включить в себя элементы дооперационной интенсивной терапии.

Премедикация у таких больных не должна угнетать дыхание и мышечный тонус. Обычно бывает достаточно снотворных (лю­минал, барбамил и т. п. в средних дозах накануне операции) в сочетании с антигистаминными препаратами (например, пипольфен в средней дозе). За 30 мин до введения в наркоз вводят в/м атропин (в среднем 1 мг) и промедол (10 — 20 мг). Назначение атропина особенно необходимо в связи с опасностью возникновения вагусных рефлексов в момент введения в нар­коз у больных с дыхательной недостаточ­ностью, длительно получавших большие до­зы антихолинэстеразных препаратов. При экстренных операциях атропин и промедол вводят в/в медленно непосредственно перед началом наркоза. При очень тяжелой и тя­желой формах миастении премедикация должна быть минимальной и может ограни­чиваться применением атропина и антигистаминного препарата.

Введение в анестезию наиболее рационально осуществлять введением в/в 2 % (взрослому) или 1 % (ребенку) раствора бар­битуратов, не влияющих на нервно-мышеч­ную передачу. Общая доза для взрослого со­ставляет 500—600 мг. При всех полостных операциях у больных миастенией необходи­ма общая анестезия эндотрахеальным ме­тодом. Интубация трахеи в таких случаях представляет некоторые трудности, так как желательно осуществить ее без использования каких бы то ни было миорелаксантов, применение которых в любых дозах всегда ухудшает состояние больных в после­операционном периоде, усиливая миастенические симптомы. Это особенно остро про­является при использовании недеполяризующих миорелаксантов: они резко и надолго повышают патологическую утомляемость скелетных мышц. Встречающиеся в литера­туре сведения о том, что при миастении целесообразно использовать релаксанты недеполяризующего типа, следует считать оши­бочными, устаревшими. Применение препа­ратов группы сукцинилхолина у больных миастенией допустимо, но только при край­ней надобности и в минимальной дозе (60 — 80 мг для взрослого однократно). Для облегчения прямой ларингоскопии и интуба­ции трахеи без применения миорелаксантов рекомендуем использовать аппликационную местную анестезию полости рта, глотки и верхних дыхательных путей с помощью опрыскивания растворами дикаина (1—2%) или лидокаина (5—10%). Кроме того, целесообразно несколько углублять наркоз тиопентал натрием перед самой интубацией. С этой целью после засыпания больного вводят дополнительно 100—150 мг тиопентал-натрия (взрослому), т.е. 5 — 7,5 мл 2 % раствора, и сразу же начинают интубацию трахеи.

Наконец, для облегчения интубации трахеи и проведения ИВЛ во время операции у больных миастенией можно применить при­ем, условно именуемый нами «аутокураризацией». Это своеобразное использование мышечной слабости как проявления основ­ного заболевания. Практически этого дости­гают направленным изменением дозировки антихолинэстеразных препаратов. Последний раз перед операцией антихолинэстеразный препарат дают в такой дозе и с таким расчетом продолжительности действия, что­бы в момент введения в анестезию его влияние полностью прекратилось и мышеч­ная слабость, обусловленная миастенией, раз­вилась бы максимально. Однако нельзя от­менять антихолинэстеразные препараты до операции так, чтобы это влияло на состоя­ние больного. Надо стремиться к тому, чтобы «аутокураризация», обеспечив релак­сацию мышц во время операции, не могла сколько-нибудь существенно проявиться до начала наркоза, так как у тяжелобольных это   может   привести   к   дыхательным   расстройствам   и  резкому  ухудшению   общего состояния.

Поддержание анестезии по ходу операции осуществляется эндотрахеальным методом смесью закиси азота и кислорода (3:1, 2:1) с ИВЛ, осуществляе­мой в режиме умеренной гипервентиляции (со снижением РС02 не ниже 30 мм рт. ст.) без применения миорелаксантов. С целью усиления анальгезии в/в вводят морфиноподобный препарат, мало влияющий на ды­хание, лучше всего промедол в дозе 20 мг (взрослому). При необходимости углубления наркоза предпочтительно использовать фторотан в минимальной точной дозе. Под­держивать анестезию эфиром нельзя, так как этот препарат отрицательно влияет на периферическую нервно-мышечную передачу и медленно выводится из организма. По ходу операции следует обращать внимание на возмещение кровопотери. При тимэктомии, производимой трансстернальным досту­пом с продольным частичным или полным рассечением грудины, кровопотеря может быть значительной из-за кровотечения из губчатого вещества грудины, что требует переливания 250 — 500 мл консервированной крови. Без значительной кровопотери доста­точно инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов.

За 15 — 20 мин до окончания операции с целью ослабления миастенических симпто­мов, т. е. для устранения так называемой аутокураризации, в/м вводят прозерин в дозе, которая должна восполнить «недопо­лученное» за время операции количество этого препарата. К прозерину добавляют 0,5—1 мг атропина. Не рекомендуется вво­дить антихолинэстеразный препарат в дозе, значительно превышающей ту, которую дан­ный больной получал до операции, так как это может вызвать антихолинэстеразный нервно-мышечный блок (так называемый холинергический криз).

После окончания операции не следует  прекращать ИВЛ и тем более производить экстубацию сразу же после пер­вых признаков восстановления самостоятель­ного дыхания. Предварительно необходимо убедиться в адекватности дыхания, для чего несколько раз измеряют дыхательный объем и минутный объем вентиляции с помощью вентилометра.

Больным, страдающим очень тяжелой и тяжелой формами миастении,как правило, показана превентивная трахеостомия, кото­рая производится сразу же на операцион­ном столе после окончания основной опе­рации и обеспечивает проведение мероприя­тий по лечению дыхательной недостаточнос­ти. В первые 2 — 3 дня после операции доза антихолинэстеразных препаратов увели­чивается приблизительно на 50 % исходной. Следует стремиться к применению препара­тов, которые использовались до операции.