Почки
Больных с заболеваниями почек целесообразно подразделять на следующие группы1-я группа — больные с компенсированными нарушениями функции почек (некоторые аномалии почек, острый и хронический пиелонефрит в начальных стадиях, поликистоз, эхинококкоз, гипоплазия и аплазия одной почки, почечнокаменная болезнь и др.); 2-я группа — больные с нарушенной концентрационной функцией почек (острый и хронический пиелонефрит, хронический нефрит, нефропатия беременных, начальная стадия хронической почечной недостаточности, поздняя полиурическая стадия острой почечной недостаточности и др.); 3-я группа — больные с нарушенной азотовыделительной функцией почек и измененной функцией других органов и систем (компенсированная и терминальная стадия хронической почечной недостаточности, оли-гоанурическая и ранняя полиурическая стадии острой почечной недостаточности). Для определения степени нарушения функции почек как у плановых, так и ургентных больных в предоперационном периоде необходимо произвести общий анализ мочи, определить концентрацию остаточного азота, мочевины, электролитов в плазме крови. У больных 2-й группы необходимо также выявить концентрационную функцию почек, а у больных 3-й группы желательно, кроме того, определить общий азот и мочевину суточной мочи, концентрацию общего, белка и белковых фракций, сахара, креатинина в плазме крови и показатели КЩС крови. Так как тяжелые поражения почек сопровождаются и не менее выраженными нарушениями функции печени, то у больных 3-й группы необходимо провести комплекс исследований функции печени.
Больные 1-й группы не нуждаются в специфичной цодготовке в предоперационном периоде. В предоперационной подготовке больных 2-й группы нужно уделить максимум внимания коррекции водно-электролитного обмена и КЩС, так, как из-за нарушения процессов концентрации мочи в почках (гипо – и изостенурия) для выведения из организма необходимых количеств обменных шлаков компенсаторно увеличивается диурез, а с ним и потери электролитов (К, Na, Ca, Mg, CI, P).
Снижение азотовыделительной функции почек у больных 3-й группы может наблюдаться на фоне полиурии или олигоанурии. И в том, и в другом случае наблюдается ретенционная азотемия. Для снижения общей интоксикации перед операцией необходимо попытаться уменьшить, степень азотемии. Применение диуретиков с целью стимуляции диуреза и уменьшения азотемии у этих больных малоэффективно, так как при повышенном количестве мочи в результате стимуляции выделяется сравнительно немного азота, но зато могут резко увеличиться потери электролитов, особенно у больных с полиурией. У больных с олигоанурией стимуляция диуреза необходима не из соображений увеличения выведения мочевины почками, а с целью дегидратации; В этих случаях из диуретиков приемлемы салуретики (лазикс, этакриновая кислота) и сосудистые диуретики (эуфиллин). У больных, длительно страдающих заболеванием почек с гипертонией, особенно с олигоанурией, применение осмодиуретиков противопоказано, так как они очень легко вызывают острый отек легких. Лазикс этим больным вводят в дозе от 1—2 до 4 — 6 мг/кг, максимальная разовая доза 10—12 мг/кг. Эуфиллин назначают по 240 мг 4—5 раз в сутки, чаще всего в сочетании с лазиксом или этакриновой кислотой (разовая доза 50 мг). Если эффект от одно – и двукратной стимуляции диуреза максимальными дозами лазикса или этакриновой кислоты с эуфиллином не получен, то дальнейшие попытки стимуляции прекращают. При применении диуретиков, особенно салуретиков, необходимо строго следить за электролитным балансом и своевременно корригировать его нарушения.
Для уменьшения азотемии у больных 3-й группы необходимо максимально снизить распад белков в организме путем введениядостаточного количества (не менее 5 г/кг) углеводов (глюкоза, фруктоза, сорбит, мед) и назначения анаболических препаратов (анаболические гормоны, витамины В6, В12, В15). Наряду с этим необходимо тщательно корригировать гипохлоремию, так как снижение концентрации хлора в крови сопровождается уменьшением азотовыделительной функции почек. Для борьбы с азотемией целесообразно использовать и возможность реутилизации аммиака и мочевины с помощью незаменимых аминокислот в сочетании с углеводной (энтеральной, парентеральной) диетой. Все эти незаменимые кислоты для почечных больных содержатся в аминокислотном растворе аминостерил. Этот раствор применяют по 250 — 500 мл/сут ежедневно в/в по 20 капель в 1 мин. Явления гиперкалиемии у больных 3-х группы в некоторой степени можно предотвратить и уменьшить введением концентрированных растворов глюкозы (30 — 40%) с инсулином. Для смягчения действия гиперкалиемии на сердечно-сосудистую систему целесообразно введение хлорида кальция (10 мл 10% раствора 4 — 6 раз в сутки в/в). При олигоанурии в предоперационном периоде необходимо резко ограничить введение жидкостей. Количество вводимой жидкости не должно превышать сумму перспирационных потерь и объем диуреза минус количество оксидационной воды (около 500 мл/сут). У больных 2-й и 3-й групп в результате поражения почек и уменьшения выработки ими гемопоэтина нередко наблюдается анемия.
Для восполнения объема циркулирующего гемоглобина этим больным наиболее целесообразно применять свежую на гепарине кровь или в крайнем случае консервированную кровь со сроком хранения не более 3 сут. Больным с олигоанурией, выраженной азотемией и гиперкалиемией гемотрансфузии следует назначать очень осторожно; в крайнем случае им можно переливать только теплую с гепарином кровь. У больных с концентрацией калия более 5,5 ммоль/л, мочевины более 250 мг% и креатинина более 2 мг% с целью снижения интоксикации перед операцией целесообразно прибегнуть к гемодиализу.
Для улучшения функции почек в предоперационной подготовке. Следует помнить о возможности воздействия на главный этиологический фактор поражения почек (при инфекции мочевыделительной системы — антибиотикотерапия, нарушении почечного кровотока — сосудорасширяющие средства, почечных коликах — спазмолитики, аллергических нефритах — кортикостероидные и антигистаминные препараты).
Правильность выбора метода и вида обезболивания у больных с заболеванием почек зависит от влияния на функцию почек операционной травмы, наркоза и медикаментозных средств, применяемых при обезболивании. Установлено, что сам наркоз приводит к снижению почечного кровотока на 1/3 из-за спазма приводящих артериол. Грубые хирургические манипуляции даже при достаточной глубине наркоза обусловливают снижение почечного кровотока в 5 —6 раз (в норме 1,2 л/мин), что сопровождается ишемией и гипоксией паренхимы почек и нарушением их экскреторной функции, а при поражении почек способствует дальнейшим изменениям в них.
М-холинолитики (атропин, скополамин и др.), применяемые для премедикации, не оказывают отрицательного влияния на функцию почек, но у больных 3-й группы с олигоа-нурией может наблюдаться их кумуляция. Таким больным их следует назначать в уменьшенных на 1/4 — 1/2 дозах. Барбитураты длительного действия также не влияют на функцию почек, но у больных 3-й группы с нарушенной экскреторной функцией барбитураты действуют дольше, особенно при нарушении дезинтоксикационной функции печени. Наибольшее отрицательное влияние на функцию почек оказывают препараты группы морфина, снижая почечный кровоток и почечную фильтрацию (на 24 — 50% и 21—40% соответственно). Наибольший антидиуретический эффект дает морфин, промедол, текодин и др.
Экскреторная функция почек угнетается также при глубоком и длительном барбитуровом наркозе. Поэтому длительный гексеналовый и тиопенталовый наркоз как основной вид обезболивания у больных с нарушением функции почек не применяется, особенно у больных 2-й и 3-й групп. Кратковременный (не более 30 мин) и неглубокий барбитуровый наркоз у больных 1-й и 2-й групп применяется для введения в анестезию и для обезболивания кратковременных операций и эндоскопических манипуляций.
Ничтожная токсичность для почек обусловливает возможность применения виадрила для вводного и базисного наркоза, особенно в сочетании с другими анестетиками (закись азота, фторотан, эфир, НЛА) у всех больных с заболеваниями почек.
На почечные функции не влияет оксибутират натрия. Сомбревин и кеталар также почти не действуют на функцию почек, и эти два препарата можно использовать для обезболивания при кратковременных операциях и манипуляциях у больных 1-й и 2-й групп. Из-за нарушения функции миокарда у больных 3-й группы эти два анестетика неприемлемы.
Чистый эфирный наркоз, особенно масочным методом, неприемлем у больных с поражением почек, так как при нем снижается гломерулярная фильтрация и почечный плазмоток. Использование эфира в качестве компонента комбинированной анестезии не сопровождается столь резким падением почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. В связи с этим эфир в сочетании с другими анестетиками (закись азота, фторотан, НЛА) при интубационной анестезии у больных 1-й и 2-й групп может быть методом выбора.
При правильном проведении фторотанового наркоза функция почек не нарушается. Клубочковая фильтрация при нем начинает страдать, когда возникает выраженная артериальная гипотония. У больных 1-й и 2-й групп фторотановый наркоз можно применить без опасности усугубления поражения почек. В связи с сильными нефротоксическими свойствами следует избегать применения пентрана у урологических больных 2-й и 3-й групп. У больных 1-й группы иногда его применяют для обезболивания кратковременных операций и особенно манипуляций методом аутоанальгезии.
Под влиянием циклопропанового наркоза из-за выраженного спазма сосудов почек значительно снижается их выделительная функция и развивается циркуляторная гипоксия паренхимы. В связи с этим циклопропановый наркоз нежелателен у больных с поражением почек.
Наркоз закисью азота в отсутствие гипоксии не вызывает каких-либо нарушений почек. Существенного влияния на их функцию также не оказывает и НЛА. Местные анестетики в дозах, применяемых для перидуральной и проводниковой анестезии, также мало влияют на функцию почек. При соответствующих показаниях эпидуральную и проводниковую анестезию можно применять у всех трех групп больных с нарушением функции почек. Особенно выгодным преимуществом обладает продленная эпидуральная анестезия — один из лучших методов борьбы с послеоперационной болью.
Использование мышечных релаксантов у урологических больных без нарушения выделительной функции почек не представляет каких-либо затруднений, за исключением больных 3-й группы. Около 70 — 80% введенных в организм мышечных релаксантов конкурентного действия выделяются почками в неизменном виде. Это и объясняет повышенную чувствительность к этим релаксантам и более длительное восстановление дыхания после их применения у больных с угнетенной выделительной функцией почек.
Деполяризующие мышечные релаксанты у больных со сниженной экскреторной функцией (3-я группа) действуют также несколько дольше из-за накопления в организме продукта их гидролиза сукцинилмонохолина, который обладает свойствами релаксантов конкурентного типа действия. Этим и объясняется возможность рекураризации у этих больных после применения деполяризующих миорелаксантов. Кроме того, у больных с олигоанурией и гиперкалиемией деполяризующие миорелаксанты могут увеличить ги-покалиемйю вследствие выхода калия из клеток во время мышечной фибрилляции. Таким образом, у больных 1-й и 2-й групп можно использовать любые мышечные релаксанты. У больных 3-й группы, особенно с гиперкалиемией, следует предпочесть недеполяризующие мышечные релаксанты. В последнее время появились сообщения об успешном применении у этих больных стероидного миорелаксанта панкурониумбромида (павулон).
При кратковременных оперативных вмешательствах в физиологическом положении больного на операционном столе методом выбора у всех трех групп может быть общая анестезия масочным методом с сохранением спонтанного дыхания. Кратковременные операции в нефизиологическом положении у больных 3-й группы и длительные травматические операции у всех трех групп больных лучше всего проводить под интубационным комбинированным обезболиванием с применением мышечных релаксантов и ИВЛ. Глубина наркоза должна быть III, а в наиболее травматичные моменты анальгезию можно углубить внутривенным введением промедола или фентанила.