Почки

Больных с заболеваниями почек целесообразно подразделять на следую­щие группы1-я группа — больные с ком­пенсированными нарушениями функции по­чек (некоторые аномалии почек, острый и хронический пиелонефрит в начальных ста­диях, поликистоз, эхинококкоз, гипоплазия и аплазия одной почки, почечнокаменная болезнь и др.); 2-я группа — больные с нарушенной концентрационной функцией почек (острый и хронический пиелонефрит, хронический нефрит, нефропатия беременных, начальная стадия хронической почечной недостаточности, поздняя полиурическая стадия острой почечной недостаточности и др.); 3-я группа — больные с нарушенной азотовыделительной функцией почек и изменен­ной функцией других органов и систем (компенсированная и терминальная стадия хронической почечной недостаточности, оли-гоанурическая и ранняя полиурическая ста­дии острой почечной недостаточности). Для определения степени нарушения функции по­чек как у плановых, так и ургентных больных в предоперационном периоде необ­ходимо произвести общий анализ мочи, определить концентрацию остаточного азота, мочевины, электролитов в плазме крови. У  больных  2-й  группы  необходимо   также выявить концентрационную функцию почек, а у больных 3-й группы желательно, кроме того, определить общий азот и мочевину суточной мочи, концентрацию общего, белка и белковых фракций, сахара, креатинина в плазме крови и показатели КЩС крови. Так как тяжелые поражения почек сопро­вождаются и не менее выраженными нару­шениями функции печени, то у больных 3-й группы необходимо провести комплекс ис­следований функции печени.

Больные 1-й группы не нуждаются в спе­цифичной цодготовке в предоперационном периоде. В предоперационной подготовке больных 2-й группы нужно уделить мак­симум внимания коррекции водно-электро­литного обмена и КЩС, так, как из-за нарушения процессов концентрации мочи в почках (гипо – и изостенурия) для выведения из организма необходимых количеств обмен­ных шлаков компенсаторно увеличивается диурез, а с ним и потери электролитов (К, Na, Ca, Mg, CI, P).

Снижение    азотовыделительной    функции почек у больных 3-й группы может наблю­даться на фоне полиурии или олигоанурии. И в том, и в другом случае наблюдается ретенционная азотемия. Для снижения общей интоксикации перед  операцией  необходимо попытаться   уменьшить,  степень   азотемии. Применение диуретиков с целью стимуляции диуреза   и   уменьшения   азотемии   у   этих больных малоэффективно,  так как при по­вышенном количестве мочи в результате сти­муляции   выделяется   сравнительно   немно­го азота, но зато могут резко увеличиться потери  электролитов,   особенно  у   больных с   полиурией.   У   больных   с   олигоанурией стимуляция диуреза необходима не из сооб­ражений   увеличения   выведения   мочевины почками, а с целью дегидратации;  В этих случаях из диуретиков приемлемы салуретики (лазикс, этакриновая кислота) и сосудис­тые диуретики (эуфиллин). У больных, дли­тельно   страдающих   заболеванием   почек   с гипертонией, особенно с олигоанурией, при­менение   осмодиуретиков   противопоказано, так как они очень легко вызывают острый отек легких.  Лазикс этим  больным  вводят в дозе от  1—2 до  4 — 6  мг/кг,  максималь­ная  разовая  доза   10—12   мг/кг.   Эуфиллин назначают   по   240   мг   4—5   раз   в   сутки, чаще   всего   в   сочетании   с   лазиксом   или этакриновой кислотой (разовая доза 50 мг). Если эффект от одно – и двукратной стимуля­ции диуреза максимальными дозами лазикса или этакриновой кислоты с эуфиллином не получен, то дальнейшие попытки стимуляции прекращают.   При   применении  диуретиков, особенно   салуретиков,   необходимо    стро­го  следить  за  электролитным  балансом  и своевременно   корригировать   его   наруше­ния.

Для уменьшения азотемии у больных 3-й группы необходимо максимально снизить распад белков в организме путем введениядостаточного количества (не менее 5 г/кг) углеводов (глюкоза, фруктоза, сорбит, мед) и назначения анаболических препаратов (ана­болические гормоны, витамины В6, В12, В15). Наряду с этим необходимо тщательно корригировать гипохлоремию, так как сниже­ние концентрации хлора в крови сопровож­дается уменьшением азотовыделительной функции почек. Для борьбы с азотемией целесообразно использовать и возможность реутилизации аммиака и мочевины с по­мощью незаменимых аминокислот в сочета­нии с углеводной (энтеральной, парентераль­ной) диетой. Все эти незаменимые кислоты для почечных больных содержатся в амино­кислотном растворе аминостерил. Этот раствор применяют по 250 — 500 мл/сут ежедневно в/в по 20 капель в 1 мин. Явления гиперкалиемии у больных 3-х груп­пы в некоторой степени можно предотвра­тить и уменьшить введением концентриро­ванных растворов глюкозы (30 — 40%) с ин­сулином. Для смягчения действия гипер­калиемии на сердечно-сосудистую систему целесообразно введение хлорида кальция (10 мл 10% раствора 4 — 6 раз в сутки в/в). При олигоанурии в предоперационном перио­де необходимо резко ограничить введение жидкостей. Количество вводимой жидкости не должно превышать сумму перспирационных потерь и объем диуреза минус коли­чество оксидационной воды (около 500 мл/сут). У больных 2-й и 3-й групп в результа­те поражения почек и уменьшения выработ­ки ими гемопоэтина нередко наблюдается анемия.

Для восполнения объема циркулирующего гемоглобина этим больным наиболее целесо­образно применять свежую на гепарине кровь или в крайнем случае консервированную кровь со сроком хранения не более 3 сут. Больным с олигоанурией, выраженной азо­темией и гиперкалиемией гемотрансфузии следует назначать очень осторожно; в крайнем случае им можно переливать только теплую с гепарином кровь. У больных с концентрацией калия более 5,5 ммоль/л, мочевины более 250 мг% и креатинина более 2 мг% с целью снижения интоксика­ции перед операцией целесообразно при­бегнуть к гемодиализу.

Для улучшения функции почек в предопе­рационной подготовке. Следует помнить о возможности воздействия на главный этио­логический фактор поражения почек (при инфекции мочевыделительной системы — антибиотикотерапия, нарушении почечного кровотока — сосудорасширяющие средства, почечных коликах — спазмолитики, аллерги­ческих нефритах — кортикостероидные и антигистаминные препараты).

Правильность выбора метода и вида обез­боливания у больных с заболеванием почек зависит от влияния на функцию почек опе­рационной травмы, наркоза и медикаментоз­ных   средств,   применяемых   при   обезболивании. Установлено, что сам наркоз приводит к снижению почечного кровотока на 1/3 из-за спазма приводящих артериол. Грубые хирургические манипуляции даже при достаточной глубине наркоза обус­ловливают снижение почечного кровотока в 5 —6 раз (в норме 1,2 л/мин), что сопро­вождается ишемией и гипоксией паренхимы почек и нарушением их экскреторной функ­ции, а при поражении почек способствует дальнейшим изменениям в них.

М-холинолитики (атропин, скополамин и др.), применяемые для премедикации, не ока­зывают отрицательного влияния на функцию почек, но у больных 3-й группы с олигоа-нурией может наблюдаться их кумуляция. Таким больным их следует назначать в умень­шенных на 1/4 — 1/2 дозах. Барбитураты дли­тельного действия также не влияют на функцию почек, но у больных 3-й группы с нарушенной экскреторной функцией бар­битураты действуют дольше, особенно при нарушении дезинтоксикационной функции пе­чени. Наибольшее отрицательное влияние на функцию почек оказывают препараты груп­пы морфина, снижая почечный кровоток и по­чечную фильтрацию (на 24 — 50% и 21—40% соответственно). Наибольший антидиурети­ческий эффект дает морфин, промедол, текодин и др.

Экскреторная функция почек угнетается также при глубоком и длительном барби­туровом наркозе. Поэтому длительный гексеналовый и тиопенталовый наркоз как основ­ной вид обезболивания у больных с нару­шением функции почек не применяется, осо­бенно у больных 2-й и 3-й групп. Кратко­временный (не более 30 мин) и неглубокий барбитуровый наркоз у больных 1-й и 2-й групп применяется для введения в анестезию и для обезболивания кратковременных опе­раций и эндоскопических манипуляций.

Ничтожная токсичность для почек обуслов­ливает возможность применения виадрила для вводного и базисного наркоза, особен­но в сочетании с другими анестетиками (закись азота, фторотан, эфир, НЛА) у всех больных с заболеваниями почек.

На почечные функции не влияет оксибутират натрия. Сомбревин и кеталар также почти не действуют на функцию почек, и эти два препарата можно использовать для обезболивания при кратковременных опера­циях и манипуляциях у больных 1-й и 2-й групп. Из-за нарушения функции миокарда у больных 3-й группы эти два анестетика неприемлемы.

Чистый эфирный наркоз, особенно масоч­ным методом, неприемлем у больных с поражением почек, так как при нем сни­жается гломерулярная фильтрация и почеч­ный плазмоток. Использование эфира в ка­честве компонента комбинированной анесте­зии не сопровождается столь резким паде­нием почечного плазмотока и клубочковой фильтрации.   В   связи   с   этим   эфир   в   сочетании с другими анестетиками (закись азота, фторотан, НЛА) при интубационной анестезии у больных 1-й и 2-й групп может быть методом выбора.

При правильном проведении фторотанового наркоза функция почек не нарушается. Клубочковая фильтрация при нем начинает страдать, когда возникает выраженная арте­риальная гипотония. У больных 1-й и 2-й групп фторотановый наркоз можно приме­нить без опасности усугубления поражения почек. В связи с сильными нефротоксическими свойствами следует избегать при­менения пентрана у урологических больных 2-й и 3-й групп. У больных 1-й группы иногда его применяют для обезболивания кратковременных операций и особенно ма­нипуляций методом аутоанальгезии.

Под влиянием циклопропанового наркоза из-за выраженного спазма сосудов почек значительно снижается их выделительная функция и развивается циркуляторная ги­поксия паренхимы. В связи с этим циклопропановый наркоз нежелателен у больных с поражением почек.

Наркоз закисью азота в отсутствие гипок­сии не вызывает каких-либо нарушений по­чек. Существенного влияния на их функцию также не оказывает и НЛА. Местные анес­тетики в дозах, применяемых для перидуральной и проводниковой анестезии, также мало влияют на функцию почек. При соот­ветствующих показаниях эпидуральную и проводниковую анестезию можно применять у всех трех групп больных с нарушением функции почек. Особенно выгодным преимуществом обладает продленная эпидуральная анестезия — один из лучших методов борьбы с послеоперационной болью.

Использование мышечных релаксантов у урологических больных без нарушения выде­лительной функции почек не представляет каких-либо затруднений, за исключением больных 3-й группы. Около 70 — 80% введен­ных в организм мышечных релаксантов конкурентного действия выделяются почками в неизменном виде. Это и объясняет повышенную чувствительность к этим релак­сантам и более длительное восстановление дыхания после их применения у больных с угнетенной выделительной функцией почек.

Деполяризующие мышечные релаксанты у больных со сниженной экскреторной фун­кцией (3-я группа) действуют также несколь­ко дольше из-за накопления в организме продукта их гидролиза сукцинилмонохолина, который обладает свойствами релаксантов конкурентного типа действия. Этим и объяс­няется возможность рекураризации у этих больных после применения деполяризующих миорелаксантов. Кроме того, у больных с олигоанурией и гиперкалиемией деполяри­зующие миорелаксанты могут увеличить ги-покалиемйю вследствие выхода калия из клеток во время мышечной фибрилляции. Таким образом, у больных  1-й и 2-й групп можно использовать любые мышечные ре­лаксанты. У больных 3-й группы, особенно с гиперкалиемией, следует предпочесть недеполяризующие мышечные релаксанты. В последнее время появились сообщения об успешном применении у этих больных стеро­идного миорелаксанта панкурониумбромида (павулон).

При кратковременных оперативных вмеша­тельствах в физиологическом положении больного на операционном столе методом выбора у всех трех групп может быть общая анестезия масочным методом с сохра­нением спонтанного дыхания. Кратковремен­ные операции в нефизиологическом поло­жении у больных 3-й группы и длительные травматические операции у всех трех групп больных лучше всего проводить под интубационным комбинированным обезболива­нием с применением мышечных релаксантов и ИВЛ. Глубина наркоза должна быть III, а в наиболее травматичные моменты аналь­гезию можно углубить внутривенным вве­дением промедола или фентанила.