Печень

На основании результатов клинико-лабораторных методов исследования больных с заболеванием печени можно подразделить на три группы: 1-я группа— больные с полностью компенсированными нарушениями функции печени (ангиохолиты, холецистит, компенсированные цирроз и дистрофия печени, гемолитическая и механическая желтуха на первых этапах развития); 2-я группа — больные с частично декомпенсированными нарушениями функции печени — нарушенными белковосинтетической и дезинтоксикационной функциями печени (запущенные ангиохолит, холецистит, гепатохолецистит, хронический гепатит, механичес­кая и гемолитическая желтуха, субкомпенсированный цирроз и др.); 3-я группа — больные с тяжелой гепатоцеллюлярной не­достаточностью и нарушением функции дру­гих органов и систем (тяжелый гепатит, декомпенсированный цирроз печени, острая дистрофия печени, острая печеночная недостаточность).

В связи с этим даже в ургентных слу­чаях у больных с поражением печени и желчных путей целесообразно исследовать концентрацию сахара, белка и белковых фракций, билирубина и его фракций в крови, протромбиновый  индекс и концентрацию фибриногена. У больных 2-й группы этот объем исследований дополняется определе­нием коагулограммы, в 3-й группе — кон­центрации мочевины и остаточного азота в плазме крови, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, сорбитдегидрогеназы.

У всех больных с печеночной патологией предоперационная подготовка должна быть ориентирована на максимальную коррекцию биохимических показателей крови и компен­сацию нарушенных функций печени и других органов. Для стимуляции процессов глюкуроноконъюгации при повышенных концентра­циях непрямого билирубина в крови (гемоли­тическая и паренхиматозная желтуха) це­лесообразно провести курс лечения малыми дозами фенобарбитала (по 0,05 г 2 — 3 раза в день) или седуксена (по 2,5 мг 1 — 2 раза в день) в течение 3 — 5 дней. При прямой билирубинемии (гемолитическая, паренхима­тозная желтуха) с целью стимуляции желче­образования и желчеотделения назначают в/в капельные инфузии холинхлорида (10 мл 10% раствора 2 раза в сутки), сульфата магния (10 мл 25% раствора 3 — 4 раза в сутки), витамина С (до 10 мг/кг в сутки), эуфиллина (10 мл 2,4% раствора 3 — 4 раза в сутки), витамин B1 в/м (0,5—1 мл 2,5% раствора 1 раз в день), никотиновую кисло­ту в/м (подбирают дозу, вызывающую ги­перемию кожи). Эта терапия противопока­зана при механической желтухе, так как онабудет способствовать повышению интрабилиарного давления. При выраженной били­рубинемии для устранения мучительного зуда кожи больным можно назначить фенобарби­тал (0,05 — 0,1 г 2 — 3 раза в день внутрь), тестостерона пропионат (0,05 г 1—2 раза в день в/м), лидокаин или тримекаин (по 2 — 4 мг/кг в/в капельно 3 — 4 раза в сутки).

У больных 2-й и 3-й групп для улуч­шения функции печени назначают диету, бо­гатую углеводами и белками, с максималь­ным, ограничением или исключением жиров, стараясь, чтобы в суточном рационе было углеводов не менее 5 г/кг. В тяжелых слу­чаях эта потребность в углеводах обеспечи­вается введением растворов (10 — 20 — 30%) глюкозы с обязательным включением до 1 г/кг сорбита, сорбитола.

В начальном периоде у 2-й группы боль­ных нарушение альбуминообразовательной функции печени сопровождается компенса­торным увеличением синтеза глобулинов, что не приводит к снижению концентра­ции общего белка в плазме крови, но раз­вивается диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, снижение коэффи­циента А/Г). Только у больных 3-й группы возникает гипопротеинемия. В связи с этим больным 2-й и 3-й групп перед операцией для улучшения реологических свойств и вос­становления онкотического давления крови целесообразно проводить переливание альбумина, плазмы. С целью стимуляции белковообразовательной функции печени этим больным наряду с достаточным введением углеводов необходимо переливать в/в амино­кислотные растворы: альвезин, мориамин С-2, вамин, фреамин, аминостерилгепа. При­менение с этой целью различных гидролизатов (гидролизат казеина, гидролизин Л-103, аминопептид-2 и др.) нецелесообразно, так как они изменяют спектр аминокислот в крови и тем самым еще больше нарушают белковосинтетическую функцию печени.

При снижении гемоглобина в крови ниже 10 г% (100 г/л) необходимы трансфузии све­жей консервированной (срок хранения не более 3 дней) крови, а еще лучше, свежей крови на гепарине. Грубые  нару­шения белковообразовательной функции пе­чени у больных 3-й группы, как правило, сопровождаются и нарушением синтеза бел­ковых факторов свертывания крови (про­тромбин, фактор Стюарта, проконвертин), что может привести к развитию гепатоген­ной гипокоагуляции и повышенной крово­точивости. Этим больным перед операцией необходимо нормализовать свертываемость крови путем восполнения дефицита факторов свертывания переливанием свежей крови на гепарине, так как современные консерванты крови и ее хранение разрушают факторы свертывания.

При механической желтухе, когда из-за от­сутствия желчи в кишечнике нарушается всасывание жирорастворимых витаминов и, в частности, витамина К, синтез в печени факторов свертывания также нарушается из-за дефицита витамина К. Эту холемическую гипокоагуляцию крови легко устранить парентеральным введением только витами­на К. При тяжелых механических желтухах с выраженным паренхиматозным компонен­том необходимо восполнить факторы свер­тывания крови.

У больных 3-й группы неизбежно нару­шаются липотранспортные механизмы пе­чени с возникновением жировой фильтрации. Этим больным перед операцией для стиму­ляции липотранспортных механизмов печени целесообразно назначить холинхлорид, фи­тин, пиридокеин, кальция пантотенат. У боль­ных 3-й группы может наблюдаться сниже­ние мочевинообразовательной функции пе­чени, что резко увеличивает интоксикацию организма вплоть до энцефалопатии. В ме­дикаментозную подготовку к операции вклю­чают средства, стимулирующие аргинин-орнитин-цитрулиновый (мочевинообразовательный) цикл: 5 % раствор аргинина в/в 400 — 500 мл/сут; яблочная кислота до 0,5 — 1 г/сут в/в или внутрь, панангин в/в. При­менение одной глутаминовой кислоты с целью дезинтоксикации в данном случае не дает желаемого эффекта, лучше ее сочетать с яблочной кислотой.

У больных 2-й и 3-й групп довольно быстро  развивается  скрытая  надпочечниковая недостаточность; в связи с этим, а также для предотвращения дальнейшего поражения гепатоцитов основным заболеванием или неблагоприятными факторами операции и наркоза в предоперационном периоде за 3 — 4 дня желательно назначить глюкокортикоиды до 10—15 мг/(кг-сут) в пересчете на гидрокортизон. Для устранения гипоксии гепатоцитов, а следовательно, для улучшения их функции наряду с оксигенотерапией це­лесообразно использовать различные методы оксигенации портальной крови: интестинальное дыхание (введение кислорода в желудок через зонд, глотание кислородной пены), инфузия в воротную вену оксигенированных растворов, временные артериопортальные шунты.

Премедикация. Вечером накануне опера­ции назначают антигистаминные средства (димедрол или пипольфен) и триоксазин. Больным 2-й и 3-й групп в/м вводится еще 1 — 2 мг/кг гидрокортизона. Утром за 30 — 40 мин перед операцией в/м назначают антигистаминные средства, м-холинолитики и промедол (не более 0,3 мг/кг). Больным 2-й и 3-й групп утром повторяют введе­ние в/м 1 — 2 мг/кг гидрокортизона. Вместо промедола для премедикации можно использовать препараты для НЛА.

При внеполостных и кратковременных опе­рациях (не длительнее 30 мин) больным 1-й и 2-й групп можно применять общую анестезию масочным или внутривенным спо­собом с сохраненным спонтанным дыханием. При выборе между обезболиванием и мест­ной инфильтрационной анестезией следует помнить, что плохая местная анестезия значительно опаснее для печени, чем хоро­ший наркоз [Жоров И. С., Жданов Г. Г., 1971].

При кратковременных операциях на конеч­ностях можно использовать регионарную анестезию, а на нижних конечностях — эпидуральную. При оперативных вмешатель­ствах длительностью более 30 мин у боль­ных 1-й и 2-й групп, при всех кратковре­менных и длительных операциях у больных 3-й группы оптимальным обезболиванием следует считать общую анестезию интубационным методом.

Для введения в анестезию у больных 1-й группы можно применять 1 % раствор барбитуратов, виадрил, оксибутират натрия с седуксеном, сомбревин, кеталар. В от­дельных случаях можно использовать ингаля­ционный метод введения в наркоз: закись азота с кислородом и фторотаном; закись азота с кислородом и азеотропной смесью. У больных 2-й и 3-й групп лучшим ме­тодом введения в наркоз следует признать внутривенный: виадрил, оксибутират натрия с седуксеном, препараты для НЛА в соче­тании с ингаляцией закисью азота и кисло­родом.

При выборе анестетика для больных с заболеваниями   печени   необходимо   учитывать его токсическое воздействие на печень. Так называемый гепатотоксический эффект отдельных анестетиков может реализоваться тремя механизмами: в результате наруше­ния микроциркуляции в печени и возникно­вения циркуляторной гипоксии гепатоцитов; в результате непосредственной гепатотоксичности анестетика как химического соеди­нения; в результате гепатотоксичности промежуточных продуктов обмена анестетика в организме. Каким бы механизмом гепатотоксичности ни обладал анестетик, любой неблагоприятный фактор во время операции и наркоза (дыхательная гипоксия, недоста­точное обезболивание, недовосполнение ОЦК) значительно усиливает токсическое воздействие анестетика на печень.

Пентран обладает выраженным гепатотоксическим действием, поэтому его примене­ние у больных с заболеванием печени про­тивопоказано. Менее выраженный гепато­токсический эффект фторотана позволяет его использовать у печеночных больных 1-й груп­пы, но не как основной анестетик, а как компонент комбинированной анестезии. Неспецифическая индукция дезинтоксикационной функции печени фенобарбиталом перед операцией будет увеличивать метаболизм фторотана и пентрана с образованием ток­сических продуктов биогрансформации, т.е. усиливать гепатотоксичность этих двух ане­стетиков.

Циклопропан, обладая выраженным симпатомиметическим действием, нарушает крово­обращение в печени и вызывает гипоксическое поражение гепатоцитов; у больных с пора­жением печени этот анестетик не приме­няют. Подобным же действием, но значитель­но менее выраженным, обладает эфир. Как компонент комбинированной анестезии его можно применять у больных 1-й и 2-й групп. Закись азота в допустимых концентрациях не обладает гепатотоксичностью. Не доказа­на гепатотоксичность таких анестетиков, как гексенал, тиопентал, виадрил, а также оксибутират натрия, седуксен и препараты для НЛА.

Местные анестетики в дозах, обычных для проводниковой и перидуральной анестезии, также не оказывают токсического воздейст­вия на печень.

Для поддержания анестезии у больных с заболеваниями печени лучше комбиниро­вать анестетики с учетом их гепатотоксич­ности. Наиболее щадящим методом обез­боливания у таких больных в настоящее время следует признать НЛА. На основе классификации больных с поражением печени и гепатотоксичности анестетиков можно реко­мендовать следующие прописи анестетиков для комбинированной анестезии интубационным методом.

1-я группа больных — фторотан +  N2O + О2, азеотропная смесь + N2O + О2, эфир + N2O + О2, виадрил + N2O + О2, оксибутират натрия + седуксен + N2O + О2, НЛА + N2О + О2;

2-я группа больных — все указанные сочетания, кроме тех, которые содержат фторотан;

3-я группа больных — сочетания, кото­рые    не     содержат     фторотан     и     эфир.

Оптимальной глубиной наркоза у этого контингента больных следует считать IIIстадию с инфильтрационной анестезией реф­лексогенных зон операционного поля.

Больные с декомпенсированными пораже­ниями печени (2-й и 3-й группы) более чувствительны к деполяризующим мышеч­ным релаксантам, так как у них снижены активность фермента псевдохолинэстеразы и гидролиз этих релаксантов. Необходимо по­мнить о более длительном восстановлении эффективного самостоятельного дыхания после короткодействующих мышечных релак­сантов, а после интубации трахеи целесо­образнее пользоваться релаксантами конку­рентного действия.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, начатую перед операцией, и осу­ществляют комплекс мероприятий по устра­нению и профилактике воздействия на пе­чень вредных факторов (борьба с болевым синдромом, восполнение ОЦК и др.). Боль­шинство фармакологических средств обез­вреживают в печени, увеличивая тем самым ее функциональную нагрузку. Кроме того, ряд препаратов вызывают аллергические реакции, что может усугубить поражение гепатоцитов. Введение любого лекарствен­ного средства больным с заболеваЯиями печени   должно   быть   строго   обосновано.