Печень
На основании результатов клинико-лабораторных методов исследования больных с заболеванием печени можно подразделить на три группы: 1-я группа— больные с полностью компенсированными нарушениями функции печени (ангиохолиты, холецистит, компенсированные цирроз и дистрофия печени, гемолитическая и механическая желтуха на первых этапах развития); 2-я группа — больные с частично декомпенсированными нарушениями функции печени — нарушенными белковосинтетической и дезинтоксикационной функциями печени (запущенные ангиохолит, холецистит, гепатохолецистит, хронический гепатит, механическая и гемолитическая желтуха, субкомпенсированный цирроз и др.); 3-я группа — больные с тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточностью и нарушением функции других органов и систем (тяжелый гепатит, декомпенсированный цирроз печени, острая дистрофия печени, острая печеночная недостаточность).
В связи с этим даже в ургентных случаях у больных с поражением печени и желчных путей целесообразно исследовать концентрацию сахара, белка и белковых фракций, билирубина и его фракций в крови, протромбиновый индекс и концентрацию фибриногена. У больных 2-й группы этот объем исследований дополняется определением коагулограммы, в 3-й группе — концентрации мочевины и остаточного азота в плазме крови, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, сорбитдегидрогеназы.
У всех больных с печеночной патологией предоперационная подготовка должна быть ориентирована на максимальную коррекцию биохимических показателей крови и компенсацию нарушенных функций печени и других органов. Для стимуляции процессов глюкуроноконъюгации при повышенных концентрациях непрямого билирубина в крови (гемолитическая и паренхиматозная желтуха) целесообразно провести курс лечения малыми дозами фенобарбитала (по 0,05 г 2 — 3 раза в день) или седуксена (по 2,5 мг 1 — 2 раза в день) в течение 3 — 5 дней. При прямой билирубинемии (гемолитическая, паренхиматозная желтуха) с целью стимуляции желчеобразования и желчеотделения назначают в/в капельные инфузии холинхлорида (10 мл 10% раствора 2 раза в сутки), сульфата магния (10 мл 25% раствора 3 — 4 раза в сутки), витамина С (до 10 мг/кг в сутки), эуфиллина (10 мл 2,4% раствора 3 — 4 раза в сутки), витамин B1 в/м (0,5—1 мл 2,5% раствора 1 раз в день), никотиновую кислоту в/м (подбирают дозу, вызывающую гиперемию кожи). Эта терапия противопоказана при механической желтухе, так как онабудет способствовать повышению интрабилиарного давления. При выраженной билирубинемии для устранения мучительного зуда кожи больным можно назначить фенобарбитал (0,05 — 0,1 г 2 — 3 раза в день внутрь), тестостерона пропионат (0,05 г 1—2 раза в день в/м), лидокаин или тримекаин (по 2 — 4 мг/кг в/в капельно 3 — 4 раза в сутки).
У больных 2-й и 3-й групп для улучшения функции печени назначают диету, богатую углеводами и белками, с максимальным, ограничением или исключением жиров, стараясь, чтобы в суточном рационе было углеводов не менее 5 г/кг. В тяжелых случаях эта потребность в углеводах обеспечивается введением растворов (10 — 20 — 30%) глюкозы с обязательным включением до 1 г/кг сорбита, сорбитола.
В начальном периоде у 2-й группы больных нарушение альбуминообразовательной функции печени сопровождается компенсаторным увеличением синтеза глобулинов, что не приводит к снижению концентрации общего белка в плазме крови, но развивается диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, снижение коэффициента А/Г). Только у больных 3-й группы возникает гипопротеинемия. В связи с этим больным 2-й и 3-й групп перед операцией для улучшения реологических свойств и восстановления онкотического давления крови целесообразно проводить переливание альбумина, плазмы. С целью стимуляции белковообразовательной функции печени этим больным наряду с достаточным введением углеводов необходимо переливать в/в аминокислотные растворы: альвезин, мориамин С-2, вамин, фреамин, аминостерилгепа. Применение с этой целью различных гидролизатов (гидролизат казеина, гидролизин Л-103, аминопептид-2 и др.) нецелесообразно, так как они изменяют спектр аминокислот в крови и тем самым еще больше нарушают белковосинтетическую функцию печени.
При снижении гемоглобина в крови ниже 10 г% (100 г/л) необходимы трансфузии свежей консервированной (срок хранения не более 3 дней) крови, а еще лучше, свежей крови на гепарине. Грубые нарушения белковообразовательной функции печени у больных 3-й группы, как правило, сопровождаются и нарушением синтеза белковых факторов свертывания крови (протромбин, фактор Стюарта, проконвертин), что может привести к развитию гепатогенной гипокоагуляции и повышенной кровоточивости. Этим больным перед операцией необходимо нормализовать свертываемость крови путем восполнения дефицита факторов свертывания переливанием свежей крови на гепарине, так как современные консерванты крови и ее хранение разрушают факторы свертывания.
При механической желтухе, когда из-за отсутствия желчи в кишечнике нарушается всасывание жирорастворимых витаминов и, в частности, витамина К, синтез в печени факторов свертывания также нарушается из-за дефицита витамина К. Эту холемическую гипокоагуляцию крови легко устранить парентеральным введением только витамина К. При тяжелых механических желтухах с выраженным паренхиматозным компонентом необходимо восполнить факторы свертывания крови.
У больных 3-й группы неизбежно нарушаются липотранспортные механизмы печени с возникновением жировой фильтрации. Этим больным перед операцией для стимуляции липотранспортных механизмов печени целесообразно назначить холинхлорид, фитин, пиридокеин, кальция пантотенат. У больных 3-й группы может наблюдаться снижение мочевинообразовательной функции печени, что резко увеличивает интоксикацию организма вплоть до энцефалопатии. В медикаментозную подготовку к операции включают средства, стимулирующие аргинин-орнитин-цитрулиновый (мочевинообразовательный) цикл: 5 % раствор аргинина в/в 400 — 500 мл/сут; яблочная кислота до 0,5 — 1 г/сут в/в или внутрь, панангин в/в. Применение одной глутаминовой кислоты с целью дезинтоксикации в данном случае не дает желаемого эффекта, лучше ее сочетать с яблочной кислотой.
У больных 2-й и 3-й групп довольно быстро развивается скрытая надпочечниковая недостаточность; в связи с этим, а также для предотвращения дальнейшего поражения гепатоцитов основным заболеванием или неблагоприятными факторами операции и наркоза в предоперационном периоде за 3 — 4 дня желательно назначить глюкокортикоиды до 10—15 мг/(кг-сут) в пересчете на гидрокортизон. Для устранения гипоксии гепатоцитов, а следовательно, для улучшения их функции наряду с оксигенотерапией целесообразно использовать различные методы оксигенации портальной крови: интестинальное дыхание (введение кислорода в желудок через зонд, глотание кислородной пены), инфузия в воротную вену оксигенированных растворов, временные артериопортальные шунты.
Премедикация. Вечером накануне операции назначают антигистаминные средства (димедрол или пипольфен) и триоксазин. Больным 2-й и 3-й групп в/м вводится еще 1 — 2 мг/кг гидрокортизона. Утром за 30 — 40 мин перед операцией в/м назначают антигистаминные средства, м-холинолитики и промедол (не более 0,3 мг/кг). Больным 2-й и 3-й групп утром повторяют введение в/м 1 — 2 мг/кг гидрокортизона. Вместо промедола для премедикации можно использовать препараты для НЛА.
При внеполостных и кратковременных операциях (не длительнее 30 мин) больным 1-й и 2-й групп можно применять общую анестезию масочным или внутривенным способом с сохраненным спонтанным дыханием. При выборе между обезболиванием и местной инфильтрационной анестезией следует помнить, что плохая местная анестезия значительно опаснее для печени, чем хороший наркоз [Жоров И. С., Жданов Г. Г., 1971].
При кратковременных операциях на конечностях можно использовать регионарную анестезию, а на нижних конечностях — эпидуральную. При оперативных вмешательствах длительностью более 30 мин у больных 1-й и 2-й групп, при всех кратковременных и длительных операциях у больных 3-й группы оптимальным обезболиванием следует считать общую анестезию интубационным методом.
Для введения в анестезию у больных 1-й группы можно применять 1 % раствор барбитуратов, виадрил, оксибутират натрия с седуксеном, сомбревин, кеталар. В отдельных случаях можно использовать ингаляционный метод введения в наркоз: закись азота с кислородом и фторотаном; закись азота с кислородом и азеотропной смесью. У больных 2-й и 3-й групп лучшим методом введения в наркоз следует признать внутривенный: виадрил, оксибутират натрия с седуксеном, препараты для НЛА в сочетании с ингаляцией закисью азота и кислородом.
При выборе анестетика для больных с заболеваниями печени необходимо учитывать его токсическое воздействие на печень. Так называемый гепатотоксический эффект отдельных анестетиков может реализоваться тремя механизмами: в результате нарушения микроциркуляции в печени и возникновения циркуляторной гипоксии гепатоцитов; в результате непосредственной гепатотоксичности анестетика как химического соединения; в результате гепатотоксичности промежуточных продуктов обмена анестетика в организме. Каким бы механизмом гепатотоксичности ни обладал анестетик, любой неблагоприятный фактор во время операции и наркоза (дыхательная гипоксия, недостаточное обезболивание, недовосполнение ОЦК) значительно усиливает токсическое воздействие анестетика на печень.
Пентран обладает выраженным гепатотоксическим действием, поэтому его применение у больных с заболеванием печени противопоказано. Менее выраженный гепатотоксический эффект фторотана позволяет его использовать у печеночных больных 1-й группы, но не как основной анестетик, а как компонент комбинированной анестезии. Неспецифическая индукция дезинтоксикационной функции печени фенобарбиталом перед операцией будет увеличивать метаболизм фторотана и пентрана с образованием токсических продуктов биогрансформации, т.е. усиливать гепатотоксичность этих двух анестетиков.
Циклопропан, обладая выраженным симпатомиметическим действием, нарушает кровообращение в печени и вызывает гипоксическое поражение гепатоцитов; у больных с поражением печени этот анестетик не применяют. Подобным же действием, но значительно менее выраженным, обладает эфир. Как компонент комбинированной анестезии его можно применять у больных 1-й и 2-й групп. Закись азота в допустимых концентрациях не обладает гепатотоксичностью. Не доказана гепатотоксичность таких анестетиков, как гексенал, тиопентал, виадрил, а также оксибутират натрия, седуксен и препараты для НЛА.
Местные анестетики в дозах, обычных для проводниковой и перидуральной анестезии, также не оказывают токсического воздействия на печень.
Для поддержания анестезии у больных с заболеваниями печени лучше комбинировать анестетики с учетом их гепатотоксичности. Наиболее щадящим методом обезболивания у таких больных в настоящее время следует признать НЛА. На основе классификации больных с поражением печени и гепатотоксичности анестетиков можно рекомендовать следующие прописи анестетиков для комбинированной анестезии интубационным методом.
1-я группа больных — фторотан + N2O + О2, азеотропная смесь + N2O + О2, эфир + N2O + О2, виадрил + N2O + О2, оксибутират натрия + седуксен + N2O + О2, НЛА + N2О + О2;
2-я группа больных — все указанные сочетания, кроме тех, которые содержат фторотан;
3-я группа больных — сочетания, которые не содержат фторотан и эфир.
Оптимальной глубиной наркоза у этого контингента больных следует считать IIIстадию с инфильтрационной анестезией рефлексогенных зон операционного поля.
Больные с декомпенсированными поражениями печени (2-й и 3-й группы) более чувствительны к деполяризующим мышечным релаксантам, так как у них снижены активность фермента псевдохолинэстеразы и гидролиз этих релаксантов. Необходимо помнить о более длительном восстановлении эффективного самостоятельного дыхания после короткодействующих мышечных релаксантов, а после интубации трахеи целесообразнее пользоваться релаксантами конкурентного действия.
В послеоперационном периоде продолжают терапию, начатую перед операцией, и осуществляют комплекс мероприятий по устранению и профилактике воздействия на печень вредных факторов (борьба с болевым синдромом, восполнение ОЦК и др.). Большинство фармакологических средств обезвреживают в печени, увеличивая тем самым ее функциональную нагрузку. Кроме того, ряд препаратов вызывают аллергические реакции, что может усугубить поражение гепатоцитов. Введение любого лекарственного средства больным с заболеваЯиями печени должно быть строго обосновано.