Приобретенные пороки сердца

Риск анесте­зии и операции у больных с сопутствующи­ми пороками сердца чрезвычайно высок, осо­бенно при экстренных хирургических вмеша­тельствах, когда нет времени для корриги­рующей терапии.

Предоперационная подготовка зависит от характера основного заболевания и состояния компенсаторно-приспособительных реакций кровообращения, нарушения которых при пороках сердца в конечном итоге возни­кают вследствие перегрузки сердца и пора­жения миокарда. Уменьшение сердечного выброса, повышение конечного диастолического давления, увеличение артериовенозной разницы по кислороду, повышение дав­ления в левом предсердии, малом круге, пра­вом желудочке зависят от вида порока и тя­жести возникших расстройств кровообраще­ния. Для определения анестезиологического риска у больных с сопутствующими поро­ками сердца Е. А. Дамир (1967) предложила выделить пять стадий состояния компенса­торных резервов кровообращения. I стадия — полная компенсация и сохранение компенса­торных резервов кровообращения; IIста­дия — функциональная недостаточность серд­ца, уменьшение компенсаторных резервов кровообращения; III стадия — резкое истоще­ние компенсаторного резерва кровообраще­ния; IV стадия — выраженная застойная де­компенсация кровообращения; V стадия — терминальная, или дистрофическая.

В предоперационной подготовке важно учитывать: опасность дигитализации препа­ратами длительного действия, поскольку она способствует возникновению аритмии, осо­бенно при выраженных нарушениях КЩС и электролитного обмена, при введении сукцинилхолина; повышенную чувствитель­ность к общим анестетикам и другим пре­паратам у больных, получавших бессолевую диету и диуретики, из-за уменьшения у них объема плазмы, развития гипонатриемии, клеточного дефицита калия; опасность циркуляторных нарушений в связи с часто наблюдающейся недостаточностью функции надпочечников.

Для поддержания сократительной функ­ции миокарда перед операцией целесооб­разно вводить строфантин или коргликон, при явлениях надпочечниковой недостаточ­ности — глюкокортикоиды.

Премедикация. Отрицательные эмо­циональные реакции и связанные с ними аритмии могут вызвать тяжелые нарушения кровообращения, особенно у больньгх с явле­ниями гипертензии малого круга, — острую декомпенсацию, отек легких. Большое значение имеет психологическая и фармаколо­гическая подготовка больного. На ночь наз­начают снотворное, а также седативные, транквилизирующие, нейролептические, антигистаминные препараты по показаниям. В день операции за 2 ч до ее начала — транк­вилизаторы, за 40 мин до начала общей анестезии в/м вводят анальгетики (проме-дол —20 —40 мг, морфин—10 —20 мг, пентазоцин — 30 — 50 мг, дипидолор — 15 — 30 мг), холинолитики в небольших дозах во из­бежание выраженной тахикардии (атропин — 0,5 — 0,6 мг или скополамин — 0,025 —0,5 мг, или метацин — 0,5—1 мг), антигистаминные средства (супрастин — 20 — 40 мг, димедрол — 30—50 мг, пипольфен — 25 — 50 мг). Положи­тельный эффект, особенно у больных с гипертензией малого круга, оказывают се­дуксен (5—10 мг), препараты для НЛА (таламонал — 0,5 —2 мл), при угрозе отека легких — ганглиоблокаторы (бензогексоний 20 — 30 мг, пентамин — 10 — 25 мг). При вы­раженных нарушениях кровообращения (III,IV, V стадии), сопровождающихся отеками и циркуляторными изменениями, препараты рекомендуется вводить в/в в уменьшенных дозах.

Введение в анестезию представляет особую опасность у данной категории боль­ных. Наибольшее распространение получили седуксен, слабые растворы барбитуратов (1 — 1,5 %), препараты для НЛА (дроперидол — 10 — 20 мг, фентанил — 0,2 —0,4 мг). Препа­раты для НЛА нередко сочетают с барби­туратами (50 — 150 мг), ингаляцией закисью азота с кислородом (1:1, 2:1). Другие пре­параты (сомбревин, вызывающий повышение давления в правом желудочке; фторотан, угнетающий сократительную функцию мио­карда; циклопропан, при котором возни­кает опасность фибрилляции желудочков; виадрил, раздражающий стенки сосудов) из-за неблагоприятных гемодинамических эффек­тов для введения в наркоз применяют редко. Больным с пороками сердца очень опасны гипоксия и гиперкапния, поэтому интуба­цию следует выполнять быстро и атравма-тично.

Поддержание общей анестезии в большинстве случаев осуществляется за­кисью азота в сочетании с препаратами для НЛА, а также смесью закиси азота с фторотаном (0,5—1 об.%) или с эфиром (2 — 3 об.%). Применяют и другие препараты — пентран, этран. Для предотвращения нарушений гемодинамики важно своевремен­ное восполнение кровопотери, поддержание режима ИВЛ в пределах умеренной гипер­вентиляций (РС02 32 — 28 мм рт. ст.) при достаточной оксигенации. Для предупреж­дения аритмии важно корригировать изме­нения обмена калия (введение хлорида ка­лия, панангина), КЩС, применяют также лидокаин (4 — 6 мл 2% раствора) или новокаинамид (5 мл 10 % раствора). При появ­лении признаков отека легких показаны се дуксен, препараты для НЛА, ганглиоблокаторы (арфонад, гигроний), положительное давление в конце выдоха при ИВЛ.