Ги­пертоническая болезнь

Специфические особен­ности общей анестезии у больных гиперто­нической болезнью обусловлены нарушения­ми регуляции сосудистого тонуса. Это прояв­ляется более или менее выраженным повы­шением АД вплоть до развития гипертони­ческого криза.

В предоперационном периоде важно выявить ведущий фактор в возникно­вении гипертонии (нервнопсихический, эндо­кринный, почечный) и по возможности провести соответствующую  патогенетичес­кую терапию. Риск общей анестезии и опе­рации при гипертонической болезни значи­тельно возрастает при выраженных явлениях атеро – и артериосклероза, особенно сердца, мозга, почек. Предоперационная медикамен­тозная подготовка проводится индивидуаль­но в зависимости от формы и стадии гипертонической болезни. Применяют препа­раты, действующие на различные звенья сложного патофизиологического механизма повышения сосудистого тонуса: седативные, ганглиоблокирующие, симпатолитические, спазмолитические. Кроме того, нередко наз­начают средства, оказывающие диуретичес­кий эффект, и препараты, ограничивающие силу сокращений левого желудочка сердца (типа бета-адреноблокаторов). При гипертонии I и II стадий в условиях стойкой ре­миссии гипотензивную терапию не прово­дят, а ограничиваются назначением седативных и транквилизирующих средств. При АД выше 160 мм рт.ст. и у больных с гипер­тонией ПБ и IIIстадий [Мясников А. Л., 1952] применяют гипотензивные препараты раувольфии, сульфат магния, дибазол, папаверин, но-шпу и др. по индивидуальным показаниям. Препараты раувольфии (резер­пин, раунатин) истощают запасы катехоламинов и уменьшают адренергические влия­ния на рецепторы сосудов: их действие продолжается 10 дней после введения. Во избе­жание чрезмерного гипотензивного эффекта и угнетения сократительной функции мио­карда многие авторы рекомендуют отменять препараты  раувольфии   за   10—15   дней  до операции. Другие не считают обязательной отмену препаратов и объясняют снижение АД ослаблением кардиоваскулярных реакций под влиянием вводимых барбитуратов у больных с атеросклеротическими поражения­ми сосудов и сердца.

У больных, давно страдающих гиперто­нической болезнью и «адаптировавшихся» к относительно высоким цифрам АД, не всегда надо добиваться его нормальных цифр. Резкое снижение АД может привести к резкому ухудшению состояния: общей слабости, головокружению, болям в области сердца и т. п. Предоперационную подготов­ку можно ограничить применением «под­держивающей» гипотензивной терапии, назна­чением седативных и транквилизирующих средств. При развившемся гипертоническом кризе (АД выше 200/100 мм рт.ст., рез­кая головная боль, тошнота, рвота, голово­кружение, слабость, нарушение зрения, ги­перемия, влажность кожных покровов, боли в области сердца, снижение интервала S — Т, уширение Р Q) операцию можно выполнять только по жизненным показаниям. Для снижения АД в таких случаях в зависимости от индивидуальных особенностей больного и преобладания различных симптомов в/в вводят гипотензивные и спазмолитические средства: 3 — 4 мл 1 % раствора дибазола, 1—2 мл 0,1% или 0,25% раствора раусе-дила, 3 — 5 мл дроперидола, 1 — 2 мл 0,01% раствора гемитона, 80—100 мг диуретиков — лазикса, урегита, до 300 мг диазоксида и др. При неэффективности перечисленных вы­ше средств можно применить ганглиоблокаторы короткого действия (0,1 % раствор арфонада или гигрония в/в капельно от 30 до 100 капель в минуту).

Премедикация. На ночь назначают снотворное, чаще из группы барбитуратов, седуксен, антигистаминные препараты. В день операции, за 2 ч до ее начала, назначают препараты из группы малых транквилизато­ров (седуксен, элениум, триоксазин, мепробамат) — 1 — 2 таблетки, за 40 мин до начала общей анестезии в/м вводят атропин (0,5 — 1  мг), промедол (10 — 20 мг),  седуксен (5 —10 мг), димедрол, супрастин (40 — 50 мг). Стойкий седативный эффект и стабилиза­цию АД можно получить с помощью препа­ратов для НЛА (дроперидол — 2,5 —5 мг, фентанил — 0,05—0,1 мг).

Введение в анестезию. Наркоти­ческие вещества и методика введения в ане­стезию не должны вызывать резких колебаний артериального и венозного давления, угнетать сократительную функцию миокарда. При соблюдении определенных условий — применение слабоконцентрированных раство­ров, медленное введение, сочетание нескольких препаратов с целью уменьшения отри­цательных влияний каждого — с успехом ис­пользуются внутривенные общие анестетики. Наиболее широкое применение получили се­дуксен, 1 —1,5 % растворы барбитуратов. При медленном фракционном введении (не более 1 мл в течение 7—10 с) под контролем АД после каждых 50 мг можно достиг­нуть быстрого наркотического эффекта без резких колебаний АД. В последние годы появились рекомендации сочетать барбиту­раты с оксибутиратом натрия и препара­тами для НЛА: вначале вводят 20 % раст­вор оксибутирата натрия из расчета 0,5 мг/кг в течение 5—7 мин или препара­ты для НЛА — дроперидол из расчета 0,35 мг/кг и фентанил — 0,007 мл/кг. На фоне действия оксибутирата натрия или препара­тов для НЛА наркоз необходимой глубины (III1 и Ilh) можно получить при введении 100— 150 мл 1 % раствора барбитуратов. Виадрил, кетамин, сомбревин, гемитиамин в виде мононаркоза для индукции распространения не получили ввиду возможных нежелатель­ных гипертензивных и гипотензивных реак­ций, отрицательно влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью.

Для поддержания общей анесте­зии широкое распространение получила за­кись азота в сочетании с препаратами для НЛА. Многие авторы применяют для под­держания наркоза эфир, пентран, этран в условиях многокомпонентной анестезии с мы­шечными релаксантами, отмечая стабилиза­цию показателей гемодинамики. Фторотан чаще комбинируют с закисью азота или эфиром (азеотропная смесь), так как в чистом виде он может вызвать резкую гипотонию. Применение циклопропана сопряжено с опас­ностью нарушения сердечной деятельности (угнетение сократительной способности мио­карда на фоне повышения периферического сосудистого сопротивления, создающего на­грузку на левый желудочек). При поддержа­нии наркоза необходимо учитывать повышен­ную чувствительность больных гипертони­ческой болезнью к чрезмерному повышению внутрилегочного давления (выбор режима ИВЛ; давление на вдохе 11 — 13 мм рт.ст.; соотношение вдох—выдох 1:2, 1:2,5), изме­нениям положения на операционном столе (ортостатические   реакции),    травматичным этапам операции (необходимость дополни­тельной анестезии новокаином шокогенных зон), кровопотере, гиповолемии, нарушению реологических свойств крови.