Бронхоскопия

Анестезия при бронхоскопии должна обеспечить устранение болей, арефлексию, хорошее расслабление мускулатуры, адекватную вентиляцию и газообмен.

Общая анестезия. В большинстве случаев применяют внутривенные анестетики с мышечными релаксантами и ИВЛ. Лучше проводить бронхоскопию утром натощак или через несколько часов после приема пищи. Когда нет уверенности в отсутствии содер­жимого в желудке, а бронхоскопия необхо­дима по экстренным показаниям, перед началом манипуляции следует ввести зонд в желудок и удалить его содержимое.

Для премедикации в большинстве случаев используют 0,7 — 1 мг атропина или метацина. Препарат вводят в/м за 15 — 20 мин или в/в за 5—10 мин до исследования. Другие препараты для премедикации вводят лишь по специальным показаниям: при плохом сне — снотворные на ночь, при болях — промедол, больным с аллергическими реак­циями — антигистаминные средства.

Перед началом наркоза в течение несколь­ких минут больным полезно дышать чис­тым кислородом через маску наркозного аппарата. Это приводит к денитрогенизации и увеличению кислорода в альвеолярном воздухе и крови.

Введение в анестезию и ее поддержание чаще осуществляют одним анестетиком. Как правило, у взрослых больных и у детей стар­шего возраста для этой цели применяют 2 % раствор тиопентал-натрия или гексенала. Обычно в течение наркоза вводят 15 — 30 мл тиопентал-натрия или 5—15 мл гексенала. Ослабленным больным и детям лучше применять 1 %раствор тиопентал-натрия или 2 % раствор гексенала. Спонтанное дыхание чистым кислородом продолжается до введе­ния мышечных релаксантов.

Когда предполагают, что бронхоскопия бу­дет кратковременной, вместо барбитуратов можно использовать сомбревин в дозе 5—15 мл, физически крепким больным мож­но ввести до 20 мл. Действие сомбревина менее продолжительно, чем барбитуратов. Через 10—15 мин после окончания сомбре-винного наркоза практически не остается депрессии. Сомбревин выгоднее применять и в тех случаях, когда бронхоскопия прово­дится амбулаторным больным.

По достижении хирургической (III1) стадии наркоза  вводят в/в  3 — 5  мг  тубокурарина или 10—12 мг диплацина либо аналогичные по эффекту дозы других недеполяризующих релаксантов. Если эти релаксанты не дали видимого клинического эффекта (что обычно и бывает), то через 30—40 с вводят 100— 150 мг дитилина и в течение еще 30 — 40 с проводят легочную вентиляцию больного с помощью кислородного мешка через маску наркозного аппарата. Введение недеполяри­зующих релаксантов перед деполяризующи­ми предотвращает возникновение фибрил­ляции и мышечных болей после наркоза. Можно использовать для релаксации и недеполяризующие релаксанты короткого дейст­вия, например отечественный релаксант диа-доний. В дозе 10—12 мг/кг он вызывает через 60 — 90 с полное расслабление мускула­туры и апноэ продолжительностью 5 — 7 мин. Повторные дозы уменьшают в 11/2—2 раза. Эффект диадония снимается прозерином.

После полной релаксации мускулатуры производят ларингоскопию и под контролем ларингоскопа тубус бронхоскопа проводят в трахею. Полезно во время ларингоскопии опрыскивать голосовые связки 0,5—1 % раст­вором дикаина или 2 % раствором лидокаина. После проведения тубуса бронхоскопа в трахею ротовую полость рыхло тампонируют  влажным бинтом, чтобы уменьшить сброс газовой смеси, однако это не мешает движе­нию тубуса. Если мышечный тонус восста­навливается до окончания эндоскопии, до­полнительно вводят 50 — 70 мг сукцинилхолина. В течение всей процедуры через ту­бус бронхоскопа проводят ИВЛкислородом. Удалять тубус бронскопа после окончания эндоскопии следует до полного восстановле­ния мышечного тонуса. Управляемое и вспо­могательное дыхание до полного восстановле­ния спонтанного проводят через маску, а если дыхание долго не восстанавливается, то производят интубацию трахеи.

У больного с гипотонией можно проводить бронхоскопию под кеталаровым наркозом. С этой целью после премедикации атропином в/м вводят 8 — 10 мг/кг кеталара и 5—10 мг седуксена. Обычно через 10—12 мин наступает III3стадия наркоза, и после этого можно вводить мышечные релаксанты и проводить эндоскопию.

Детям младшего возраста бронскопию бо­ке целесообразно проводить под общей шестезией закисью азота с фторотаном. Премедикация атропином в дозе 0,1 мл на од жизни; после дыхания чистым кислородом устанавливают подачу закиси азота с кислородом в соотношении 3:1 или 2:1 фторотана 0,5— 1,5 об.%. После наступления хирургической стадии наркоза в/в вводят деполяризующие релаксанты в дозе 2 — 5 мг/кг и производят ларинго – и бронхоскопию. Когда вены плохо выражены, миорелаксанты можно вводить в/м, лучше под корень языка, в дозе 2,5 — 3 мг/кг. Действие релаксантов при этом наступает через 60 — 90 сек продолжается 5 — 7 мин.

В некоторых ситуациях, например при уда­лении небольших инородных тел, которые под влиянием ИВЛ могут сместиться, предпочти­тельнее проводить бронхоскопию при сохра­ненном спонтанном дыхании. В этих случаях наркоз углубляют до III2 стадии, обязатель­но опрыскивают местными анестетиками го­лосовые связки и через голосовую щель, гортань и трахею проводят ларингоскопию и бронхоскопию при спонтанном дыхании. Поддержание наркоза на уровень III2 ста­дии целесообразнее осуществлять закисью азота и фторотаном.

Местная анестезия. В качестве ане­стетиков используют 1 — 3 % раствор дикаина, 2 —5 % раствор кокаина, 5 —10 —20 % раствор новокаина, 1 —2 % раствор лидокаина, 2 —5 % раствор тримекаина, 1—2% раствор пиромекаина. Общее количество анестетика должно приблизительно  соответствовать   1   мл   1 % раствора   дикаина  на   10   кг   массы   тела. Любой   метод   местной   анестезии   требует медикаментозной    подготовки    атропином. Всем больным, которым производится эндо­скопия   под   местной   анестезией,   на   ночь обязателен и желателен за 40—60 мин утром в день эндоскопии прием барбитуратов дли­тельного действия (фенобарбитал, барбитал, барбамил), что предотвращает судороги, воз­можные при передозировке или повышенной чувствительности   к   местным   анестетикам. При анестезии смазыванием больного уса­живают напротив врача и марлевой салфет­кой  удерживают   высунутый   язык.   Врач   с помощью гортанного зонда, на который на­мотан ватный тампон, смоченный анестети­ком, последовательно и с перерывами сма­зывают корень языка, зев, заднюю стенку глотки, надгортанник.  После этого гортан­ным шприцем или анестезиологическим шпре-ем анестетик распыляют на слизистые обо­лочки гортани и трахеи. Во время бронхо­скопии дополнительно обезболивают бифур­кацию трахеи и главные бронхи.

Можно производить местную анестезию, распыляя анестетик с помощью шпрея и по­следовательно опрыскивая корень языка, зад­нюю стенку глотки, надгортанник, а затем голосовые связки. При этом больной также сидит на стуле, сам удерживает язык и глу­боко дышит. Перед началом анестезии не­обходимое количество анестетика наливают в отдельный сосуд.

Аспирационный метод местной анестезии заключается в закапывании с помощью глаз­ной пипетки небольших порций анестетика (например, 1 % раствор дикаина) в нос, при этом больной делает глубокий вдох и при­крывает пальцем другую ноздрю. Через 7—8 мин наступает анестезия. Бифуркацию трахеи и бронхи опрыскивают анестетиком уже через тубус бронхоскопа.

Фибробронхоскопию проводят в основном под местной анестезией. Под общей анесте­зией фибробронхоскопию можно проводить только через эжекционный бронхоскоп, вводя фиброскоп  в  тубус  эжекционного   бронхоскопа.

Эзофаго – и гастроскопия. Когда эта мани­пуляция продолжается недолго, можно на  III1 — III2 стадии масочного наркоза закисью азота с фторотаном или другого вида комбинированной анестезии проводить эзофагоскопию. Во время эндоскопии маску снимают с лица больного. Если предпола­гается более продолжительная манипуляция, то ее целесообразно проводить на фоне комбинированного эндотрахеального наркоза с миорелаксантами. Местная анесте­зия проводится аналогично таковой во время бронхоскопий. При этом нет надобности ане­стезировать слизистую оболочку гортани, тра­хеи, а необходимо обеспечить анестезию входа в пищевод.

Медиастиноскопия — манипуляция, во вре­мя которой возможны нарушения дыхания вследствие давления на трахею и рефлектор­ные нарушения дыхания и кровообращения. Медиастиноскопия может привести к пневмо­тораксу. Как правило, ее проводят у боль­ных, у которых могут быть расстройства дыхания й гемодинамики. В связи с этим медиЪстиноскопию целесообразно проводить под общей анестезией. Методом вы­бора является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и ИВЛ. Ослабленным и истощенным больным осторожно следует вводить бар­битураты имиорелаксанты. Местная ане­стезия инфильтрационная возможна лишь в том случае, если общая анестезия про­тивопоказана, а медиастиноскопия необхо­дима. Больной в течение всей манипуляции должен дышать кислородом.

Торакоскопия неизбежно приводит к на­рушению дыхания, поэтому ее безопаснее проводить под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Местная ане­стезия возможна лишь при вынуждающих обстоятельствах.