Интубация трахеи

Анатомо-топографические нарушения челюстно-лицевой области, определяющие особенности этого наиболее этветственного этапа анестезии, редко бы­вают единичными. Как правило, они пред­ставляют собой патологический комплекс, выраженность которого зависит от причины и давности заболевания, размеров поражения, возраста больного, количества предшествую­щих операций и др.

Для   анкилоза   височно-нижнечелюстного сустава характерно отсутствие движений ниж­ней челюсти вплоть до полной невозможности открыть рот. При одностороннем анкило­зе подбородок смещается в сторону поражен­ного сустава в результате укорочения тела и ветви нижней челюсти, трахея смещается в сторону. При двустороннем анкилозе наблю­дается   смещение   трахеи   в   передневерхнем направлении. Недоразвитие нижней челюсти, ограничение ее подвижности, смещение под­бородка назад приводят к сужению просвета гортаноглотки, гипертрофии языка и мягкого неба, перемещению кзади корня языка и над­гортанника, которые механически сдавливают дыхательные пути.  Аналогичные трудности при интубации трахеи могут наблюдаться у больных с Рубцовыми контрактурами нижней челюсти, Рубцовыми деформациями лица и шеи. Плотные рубцовые тяжи подтягивают нижнюю  челюсть  к  передней  поверхности грудной клетки. Открывание и закрывание рта ограничено, больной не может отклонить го­лову назад. Если рубцы располагаются с од­ной стороны,  то гортань смещается,  часто представляя собой полуовал.  Как правило, интубационная трубка, проведенная через го­лосовую щель, упирается в изгиб на передней стенке гортани и не проскальзывает в тра­хею.   Особенности   интубации   трахеи   при рубцовых деформациях определяют располо­жение рубцов в приротовой области, приво­дящее к вывороту губ, микростоме и огра­ничению движений нижней челюсти, степень проходимости носовых ходов,  подвижность в шейном отделе позвоночника. Интубацию трахеи   в   ряде   случаев   можно   выполнить после рассечения рубцов.

Особые трудности встречаются при инту­бации трахеи у больных с микрогенией, клинически выражающейся диспропорцией лица: верхняя челюсть выступает вперед, а скошенная линия подбородка создает так называемое птичье лицо. Достаточное откры­вание рта при микрогении и надежда на успешную ларингоскопию часто обманчивы, так как ларингоскоп, введенный в полость рта вверх и в переднезаднем направлении, не удается ротировать книзу для достижения правильной позиции. В самом благоприятном случае ларингоскопия позволяет осу­ществить зрительный контроль и коррекцию трубки только до надгортанника. Поднять его и увидеть голосовую щель, редко соответствующую срединной линии и расположен­ную высоко, не удается. В связи с этим малоэффективным оказывается использова­ние и направляющего проводника.

Значительные изменения челюстно-лицевой области бывают при дефектах и деформа­циях лица. Эта патология не поддается определенной систематизации с учетом изме­нений  как  мягких,   так  и   костных  тканей лица, отсутствия отдельных органов и т.д. Интубация трахеи у больных с переломами челюстей требует бдительности. Как правило, перелом тела, ветви и даже суставного от­ростка нижней челюсти в первые сутки после травмы позволяет провести интубацию трахеи с помощью прямой ларингоскопии. В после­дующем воспалительный процесс приводит к тому, что открыть рот невозможно даже после введения миорелаксантов. Интубация трахеи аналогична таковой у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сус­тава.

У больных с патологией челюстно-лицевой области можно использовать назотрахеальную, оротрахеальную интубацию и интуба­цию через трахеостому. Введение инту­бационной трубки через нос воз­можно с помощью прямой ларингоскопии, вслепую при использовании миорелаксантов, под контролем дыхания, по проводнику, с помощью боковой рентгеноскопии шеи. Для успешной назотрахеальной интубации в лю­бой модификации решающее значение имеют квалификация анестезиолога, выбор и подго­товка интубационной трубки, носового хода и знание анатомических взаимоотношений верхних дыхательных путей больного. Наи­больший процент неудач дает интубация вслепую. Самой эффективной и безопасной методикой является назо – или оротрахеальная интубация под контролем боковой рент­геноскопии шеи, менее безопасна интубация на фоне самостоятельного дыхания. Оро­трахеальную интубацию выполняют нечасто, в основном при онкостоматологических заболеваниях, патологии в верхней или средней зоне лица и т. д. Одним из показаний к оротрахеальной интубации яв­ляется невозможность введения интубацион­ной трубки через носовой ход.

Показания к трахеостомиив целях интубации трахеи у больных с челюстно-лицевой патологией должны быть строго ограниченными в связи с тем, что правиль­ный выбор одной из методик оро – или назо­трахеальной интубации позволяет выполнить ее практически при любых заболеваниях челюстно-лицевой области. Исключением яв­ляются превентивные трахеостомии для обес­печения адекватной вентиляции в послеопе­рационном периоде.

В последние годы в челюстно-лицевой хи­рургии находят распространение две методи­ки интубации трахеи: с использованием во­локонной оптики (фиброскоп или ларингофиброскоп) и интубация на фоне ИВЛ, про­водимой по методу инжекции. В первом слу­чае элементы оптики используются как на­правляющие (с учетом зрительного контроля) при введении интубационной трубки в тра­хею; во втором инжекционная вентиляция легких проводится с помощью введенного в область бифуркации трахеи (микротрахеостома) катетера, через который подается струя кислорода под давлением 1,5 — 2,5 атм., что исключает развитие гипоксии во время интубации.

Правильно выбранное положение больного, фиксация головы и соединительных элемен­тов наркозной системы (вывод их из зоны лица) перед началом операции имеют суще­ственное значение, так как стерильное операционное белье не позволяет в дальнейшем беспрепятственно исправлять недо­статки.