Интубация трахеи
Анатомо-топографические нарушения челюстно-лицевой области, определяющие особенности этого наиболее этветственного этапа анестезии, редко бывают единичными. Как правило, они представляют собой патологический комплекс, выраженность которого зависит от причины и давности заболевания, размеров поражения, возраста больного, количества предшествующих операций и др.
Для анкилоза височно-нижнечелюстного сустава характерно отсутствие движений нижней челюсти вплоть до полной невозможности открыть рот. При одностороннем анкилозе подбородок смещается в сторону пораженного сустава в результате укорочения тела и ветви нижней челюсти, трахея смещается в сторону. При двустороннем анкилозе наблюдается смещение трахеи в передневерхнем направлении. Недоразвитие нижней челюсти, ограничение ее подвижности, смещение подбородка назад приводят к сужению просвета гортаноглотки, гипертрофии языка и мягкого неба, перемещению кзади корня языка и надгортанника, которые механически сдавливают дыхательные пути. Аналогичные трудности при интубации трахеи могут наблюдаться у больных с Рубцовыми контрактурами нижней челюсти, Рубцовыми деформациями лица и шеи. Плотные рубцовые тяжи подтягивают нижнюю челюсть к передней поверхности грудной клетки. Открывание и закрывание рта ограничено, больной не может отклонить голову назад. Если рубцы располагаются с одной стороны, то гортань смещается, часто представляя собой полуовал. Как правило, интубационная трубка, проведенная через голосовую щель, упирается в изгиб на передней стенке гортани и не проскальзывает в трахею. Особенности интубации трахеи при рубцовых деформациях определяют расположение рубцов в приротовой области, приводящее к вывороту губ, микростоме и ограничению движений нижней челюсти, степень проходимости носовых ходов, подвижность в шейном отделе позвоночника. Интубацию трахеи в ряде случаев можно выполнить после рассечения рубцов.
Особые трудности встречаются при интубации трахеи у больных с микрогенией, клинически выражающейся диспропорцией лица: верхняя челюсть выступает вперед, а скошенная линия подбородка создает так называемое птичье лицо. Достаточное открывание рта при микрогении и надежда на успешную ларингоскопию часто обманчивы, так как ларингоскоп, введенный в полость рта вверх и в переднезаднем направлении, не удается ротировать книзу для достижения правильной позиции. В самом благоприятном случае ларингоскопия позволяет осуществить зрительный контроль и коррекцию трубки только до надгортанника. Поднять его и увидеть голосовую щель, редко соответствующую срединной линии и расположенную высоко, не удается. В связи с этим малоэффективным оказывается использование и направляющего проводника.
Значительные изменения челюстно-лицевой области бывают при дефектах и деформациях лица. Эта патология не поддается определенной систематизации с учетом изменений как мягких, так и костных тканей лица, отсутствия отдельных органов и т.д. Интубация трахеи у больных с переломами челюстей требует бдительности. Как правило, перелом тела, ветви и даже суставного отростка нижней челюсти в первые сутки после травмы позволяет провести интубацию трахеи с помощью прямой ларингоскопии. В последующем воспалительный процесс приводит к тому, что открыть рот невозможно даже после введения миорелаксантов. Интубация трахеи аналогична таковой у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.
У больных с патологией челюстно-лицевой области можно использовать назотрахеальную, оротрахеальную интубацию и интубацию через трахеостому. Введение интубационной трубки через нос возможно с помощью прямой ларингоскопии, вслепую при использовании миорелаксантов, под контролем дыхания, по проводнику, с помощью боковой рентгеноскопии шеи. Для успешной назотрахеальной интубации в любой модификации решающее значение имеют квалификация анестезиолога, выбор и подготовка интубационной трубки, носового хода и знание анатомических взаимоотношений верхних дыхательных путей больного. Наибольший процент неудач дает интубация вслепую. Самой эффективной и безопасной методикой является назо – или оротрахеальная интубация под контролем боковой рентгеноскопии шеи, менее безопасна интубация на фоне самостоятельного дыхания. Оротрахеальную интубацию выполняют нечасто, в основном при онкостоматологических заболеваниях, патологии в верхней или средней зоне лица и т. д. Одним из показаний к оротрахеальной интубации является невозможность введения интубационной трубки через носовой ход.
Показания к трахеостомиив целях интубации трахеи у больных с челюстно-лицевой патологией должны быть строго ограниченными в связи с тем, что правильный выбор одной из методик оро – или назотрахеальной интубации позволяет выполнить ее практически при любых заболеваниях челюстно-лицевой области. Исключением являются превентивные трахеостомии для обеспечения адекватной вентиляции в послеоперационном периоде.
В последние годы в челюстно-лицевой хирургии находят распространение две методики интубации трахеи: с использованием волоконной оптики (фиброскоп или ларингофиброскоп) и интубация на фоне ИВЛ, проводимой по методу инжекции. В первом случае элементы оптики используются как направляющие (с учетом зрительного контроля) при введении интубационной трубки в трахею; во втором инжекционная вентиляция легких проводится с помощью введенного в область бифуркации трахеи (микротрахеостома) катетера, через который подается струя кислорода под давлением 1,5 — 2,5 атм., что исключает развитие гипоксии во время интубации.
Правильно выбранное положение больного, фиксация головы и соединительных элементов наркозной системы (вывод их из зоны лица) перед началом операции имеют существенное значение, так как стерильное операционное белье не позволяет в дальнейшем беспрепятственно исправлять недостатки.