Сахарный диабет

Заболеваемость диабетом лиц старше 50 лет составляет 7 — 9 %. Многие больные не знают своей болезни, а еще чаще бывает скрытый диабет, проявляющийся только после оперативного вмешательства. Такой своевременно не диагностированный диабет опасен при необходимости экстренной хи­рургической операции, так как даже незна­чительные ошибки в анестезиологическом пособии (например, вливание в/в раствора глюкозы) у данных больных приводят к тя­желым осложнениям в ближайшем послеопе­рационном периоде вплоть до диабетической комы.    В   связи   с   этим    при    подготовке каждого больного к экстренному хирурги­ческому вмешательству (особенно при острых заболеваниях органов брюшной полости) анестезиолог обязан обращать внимание на данные анамнеза и симптоматику, позво­ляющие предположить ранее не распознанный диабет. Основными признаками болезни явля­ются нарушения углеводного и жирового обмена, проявляющиеся повышением содер­жания сахара в крови более 6,66—7,77 ммоль/л (120—140 мг %), полиурией, жаждой, дегидра­тацией, метаболическим ацидозом. Характер­но развитие атеросклероза, сердечно-сосу­дистых заболеваний, а также гломерулосклероза с нарушением функции почек. Возможны поражения периферической нервной системы (множественные невриты, сопро­вождающиеся мышечной слабостью) и рети­нопатия, иногда приводящая к потере зрения.

Операция и анестезиологическое пособие (как и любая другая стрессовая ситуация) могут способствовать декомпенсации состо­яния. Тем не менее диабет сам по себе не следует расценивать как противопоказа­ние к хирургическому вмешательству и нар­козу. Однако такие больные перед операцией (как плановой, так и экстренной) нуждаются в уточнении тяжести заболевания и хотя бы самой кратковременной, но целенаправ­ленной подготовке. Это в равной степени относится и к больным, которым применяется местное обезболивание.

При тяжелых хирургических заболеваниях, сопровождающихся многократной рвотой, у больных диабетом не только может воз­никать резкая гипергликемия, но и изменя­ется чувствительность к инсулину.

Рекомендовать какие-то стандартные дозы инсулина этим больным нельзя. Их устанав­ливают сугубо индивидуально при постоян­ном контроле уровня сахара в крови. При декомпенсированном диабете необходимо строго контролируемое лечение инсулином в сочетании с инфузией 5 % раствора глю­козы, а также коррекция метаболического ацидоза с помощью вливаний в/в гидрокар­боната натрия. При уровне сахара в крови выше 8,3 ммоль/л (150 мг %) рекомендуется вводить по 10 ЕД инсулина на каждые «лишние» 50 мг % сахара крови через 8 ч. Предпочтительно введение инсулина в/в для быстрой коррекции.

Непосредственно перед плановой операцией больным сахарным диабетом инсулин обычно назначают по схеме. Во время операции и в ближайшем послеоперацион­ном периоде препарат вводят в зависимости от потребности с учетом изложенных выше рекомендаций при систематическом контроле уровня сахара в крови.

Анестезиологическое пособие для больных сахарным диабетом выбирают индивидуально в зависимости от характера предстоящей операции. Премедикация может быть обычной, но должна проводиться умеренными  дозами  препаратов,   так   как   при диабете возможно повышение чувстви­тельности к лекарственным веществам. Ней­ролептические и ганглиоблокирующие сред­ства применять вообще не следует из-за опасности симпатико-адреналовой блокады, приводящей у этих больных к неуправля­емой гипогликемии, сопровождающейся потливостью, бледностью, артериальной гипо­тонией и тахикардией.

Введение в наркоз наиболее часто проводят в/в 1—2,5% раствором гексенала или тиопентала натрия в обычных дозах. При этом следует избегать раздражающих факторов, увеличивающих эмоциональную нагрузку на больного,  то активирует симпатико-адреналовую систему и может приводить к гипер­гликемии. Хорошие результаты получены при введении в анестезию стероидными препара­тами (виадрил, альтезин).

Поддерживать анестезию рекомендуется смесью закиси азота и кислорода с добавле­нием фторотана в минимально необходимой концентрации. Вполне допустимы различные варианты НЛА и «сбалансированной» анестезии. При диабете следует избегать приме­нения эфира, способствующего гипергли­кемии.

При показаниях к  эндотрахеальному наркозу можно использовать любые мио-релаксанты в средних дозах и с обычно рас­считанной ИВЛ. По ходу операции и анес­тезии необходимы повторные исследования уровня сахара крови, контроль показателей   КЩСи газов крови.