Сахарный диабет
Заболеваемость диабетом лиц старше 50 лет составляет 7 — 9 %. Многие больные не знают своей болезни, а еще чаще бывает скрытый диабет, проявляющийся только после оперативного вмешательства. Такой своевременно не диагностированный диабет опасен при необходимости экстренной хирургической операции, так как даже незначительные ошибки в анестезиологическом пособии (например, вливание в/в раствора глюкозы) у данных больных приводят к тяжелым осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде вплоть до диабетической комы. В связи с этим при подготовке каждого больного к экстренному хирургическому вмешательству (особенно при острых заболеваниях органов брюшной полости) анестезиолог обязан обращать внимание на данные анамнеза и симптоматику, позволяющие предположить ранее не распознанный диабет. Основными признаками болезни являются нарушения углеводного и жирового обмена, проявляющиеся повышением содержания сахара в крови более 6,66—7,77 ммоль/л (120—140 мг %), полиурией, жаждой, дегидратацией, метаболическим ацидозом. Характерно развитие атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, а также гломерулосклероза с нарушением функции почек. Возможны поражения периферической нервной системы (множественные невриты, сопровождающиеся мышечной слабостью) и ретинопатия, иногда приводящая к потере зрения.
Операция и анестезиологическое пособие (как и любая другая стрессовая ситуация) могут способствовать декомпенсации состояния. Тем не менее диабет сам по себе не следует расценивать как противопоказание к хирургическому вмешательству и наркозу. Однако такие больные перед операцией (как плановой, так и экстренной) нуждаются в уточнении тяжести заболевания и хотя бы самой кратковременной, но целенаправленной подготовке. Это в равной степени относится и к больным, которым применяется местное обезболивание.
При тяжелых хирургических заболеваниях, сопровождающихся многократной рвотой, у больных диабетом не только может возникать резкая гипергликемия, но и изменяется чувствительность к инсулину.
Рекомендовать какие-то стандартные дозы инсулина этим больным нельзя. Их устанавливают сугубо индивидуально при постоянном контроле уровня сахара в крови. При декомпенсированном диабете необходимо строго контролируемое лечение инсулином в сочетании с инфузией 5 % раствора глюкозы, а также коррекция метаболического ацидоза с помощью вливаний в/в гидрокарбоната натрия. При уровне сахара в крови выше 8,3 ммоль/л (150 мг %) рекомендуется вводить по 10 ЕД инсулина на каждые «лишние» 50 мг % сахара крови через 8 ч. Предпочтительно введение инсулина в/в для быстрой коррекции.
Непосредственно перед плановой операцией больным сахарным диабетом инсулин обычно назначают по схеме. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде препарат вводят в зависимости от потребности с учетом изложенных выше рекомендаций при систематическом контроле уровня сахара в крови.
Анестезиологическое пособие для больных сахарным диабетом выбирают индивидуально в зависимости от характера предстоящей операции. Премедикация может быть обычной, но должна проводиться умеренными дозами препаратов, так как при диабете возможно повышение чувствительности к лекарственным веществам. Нейролептические и ганглиоблокирующие средства применять вообще не следует из-за опасности симпатико-адреналовой блокады, приводящей у этих больных к неуправляемой гипогликемии, сопровождающейся потливостью, бледностью, артериальной гипотонией и тахикардией.
Введение в наркоз наиболее часто проводят в/в 1—2,5% раствором гексенала или тиопентала натрия в обычных дозах. При этом следует избегать раздражающих факторов, увеличивающих эмоциональную нагрузку на больного, то активирует симпатико-адреналовую систему и может приводить к гипергликемии. Хорошие результаты получены при введении в анестезию стероидными препаратами (виадрил, альтезин).
Поддерживать анестезию рекомендуется смесью закиси азота и кислорода с добавлением фторотана в минимально необходимой концентрации. Вполне допустимы различные варианты НЛА и «сбалансированной» анестезии. При диабете следует избегать применения эфира, способствующего гипергликемии.
При показаниях к эндотрахеальному наркозу можно использовать любые мио-релаксанты в средних дозах и с обычно рассчитанной ИВЛ. По ходу операции и анестезии необходимы повторные исследования уровня сахара крови, контроль показателей КЩСи газов крови.