Анестезия при кесаревом сечении

Особен­ностью общей анестезии при кесаревом сече­нии является воздействие наркоза на мать и одновременно на плод. При кесаревом сечении необходима адекватная глубина нар­коза, которая находится в границах хирур­гической стадии (III3). Более глубокий наркоз оказывает выраженное депрессивное влияние на сократительную функцию матки, способ­ствует ее релаксации и массивному гипото­ническому кровотечению. Одновременно воз­никает опасность рождения плода в состо­янии наркотического апноэ из-за угнетения дыхательного центра анестезирующими сред­ствами   и   препаратами   для   премедикации.

В настоящее время при кесаревом сечении наиболее общепринята эндотрахеальная ане­стезия с мышечными релаксантами и ИВЛ. Благодаря применению закиси азота с кисло­родом, миорелаксантов и анальгетиков мож­но обеспечить адекватную глубину наркоза, избегая его углубления. Вполне оправдано стремление к отказу от сильнодействующих ингаляционных (эфир, фторотан, метоксифлуран, циклопропан и др.) и внутривенных (тиопентал натрий, гексенал) анестетиков или к их значительному ограничению для сниже­ния их депрессивного воздействия на плод и новорожденного, а также сократительную функцию матки.

Эндотрахеальный наркоз за­кисью азота в сочетании с ней­ролептическими и анальгетическими средствами. Премедикацию осу­ществляют введением в/м 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина (или метацина) за 20 — 25 мин до начала наркоза. При неотложных операциях атропин вводят в/в непосредствен­но перед началом введения в анестезию. Промедол,  седуксен,   дроперидол  и  другие нейротропные средства включают в премедикацию только по соответствующим показа­ниям со стороны роженицы (врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертони­ческая болезнь, бронхиальная астма в стадии обострения, тяжелая форма токсикоза, эндо­кринная патология и др.).

Вводный наркоз достигается введением в/в 10—15 мл (500 — 750 мг) сомбревина из расчета 8—10 мг/кг. Эту дозу пропанидида вводят в течение 40 — 60 с. Одновременно осуществляют ингаляцию закисью азота с кис­лородом в соотношении 1:1 или 2: 1 ма­сочным способом. При подозрении на «пол­ный желудок», что особенно часто встреча­ется в акушерской практике (длительные роды, утомление, гипокинезия желудочно-ки­шечного тракта, экстренное кесарево сече­ние и т. д.) перед введением в анестезию осуществляют зондирование и декомпрессию желудка. В случае экстренной операции при неполноценном рубце на матке или уже при совершившемся ее разрыве зондирование желудка не производят. В этом случае регургитацию предупреждают по принятым в анестезиологии установкам. Зонд в желудок вставляют после интубации трахеи, он остается там на весь период операции.

Для снижения кислотности желудочного содержимого и профилактики кислотно-аспирационного синдрома роженицам внутрь дают антацидную смесь: окиси магния 100 г, карбоната магния и гидрокарбоната натрия по 25 г. Чайную ложку смеси разводят в ¼ стакана кипяченой воды и дают внутрь за 10—15 мин до начала введения в наркоз. Интубацию трахеи осуществляют после вве­дения в/в деполяризующего мышечного ре­лаксанта дитилина из расчета 1,5 — 2 мг/кг. Перед интубацией трахеи производят тща­тельную анестезию области голосовых связок и рефлексогенных зон глотки 1 — 2 % раство­ром лидокаина. Необходимость в этом при кесаревом сечении возникает потому, что до извлечения плода наркоз поддерживается на уровне I3 — III1 и существует потенци­альная опасность различных осложнений рефлекторного генеза. ИВЛ осуществляют ручным или аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции.

Анестезию до извлечения плода поддержи­вают закисью азота с кислородом в соот­ношении 2:1 или 3:1. Мышечная релаксация достигается дробным введением малых доз дитилина (40 —60 мг). При недостаточной глубине наркоза дополнительно вводят 200— 300 мг пропанидида (сомбревина). Как пра­вило, плод извлекают через 10—15 мин от начала операции, поэтому указанной дозы препарата в сочетании с закисью азота вполне достаточно для поддержания адекватной глу­бины наркоза.

Сразу после извлечения плода в/в вводят 5—10 мг дроперидола (2 — 4 мл) и 0,1 — 0,2 мг (2 — 4 мл) фентанила на фоне ингаляции закисью азота и кислородом в соотно­шении 2: 1 или 3:1 в условиях тотальной мышечной релаксации. Повторно дроперидол и фентанил вводят в уменьшенных дозах соответственно течению наркоза.

Мнение о том, что после извлечения плода наркоз можно продолжить любым анестети­ком (эфир, фторотан, барбитураты и т. д.), совершенно не обоснованно, так как сущест­вует опасность стойкого расслабления матки и массивного маточного кровотечения. После окончания операции осуществляют экстубацию трахеи по общепринятым правилам.

Использование при кесаревом сечении бар­битуратов (для введения в наркоз), эфира, фторотана, циклопропана и других сильнодей­ствующих анестетиков (для поддержания наркоза) допустимо лишь как вынужденная мера (при отсутствии закиси азота и про­панидида) у рожениц с тяжелой сердечно­сосудистой патологией, при позднем токси­козе с гипертензивным синдромом, гиперто­нической болезни, массивной кровопотере и по другим показаниям со стороны матери.

Сразу же после извлечения плода в/в одно­моментно вводят 1 мл окситоцина (или 1 мл метилэргометрина) для восстановления тонуса и сокращения матки. Затем по пока­заниям 1 мл окситоцина вводят в/в капельно медленно, если матка окончательно не сокра­тилась. Важно, что при эндотрахеальном наркозе закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами сохраняется реакция матки на введение сокра­щающих средств. При неосложненном тече­нии наркоза и операции кровопотеря, как правило, не превышает 500 — 800 мл; она должна быть адекватно возмещена гемотрансфузией или кровезаменителями.

Масочный способ общей ане­стезии при кесаревом сечении имеет ряд общеизвестных недостатков. Он применяется сравнительно редко как вынужденная мера при отсутствии условий к проведению эндотрахеадьной анестезии. При масочном спосо­бе общей анестезии используют закись азота, эфир или фторотан. Основу анестезии долж­на составлять закись азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1, а эфир или фторотан являются лишь дополнительными компонентами.

Местная анестезия по А. В. Виш­невскому 0,25 % или 0,5 % раствором ново­каина вполне допустима, если хирург в совер­шенстве владеет ею. Эффективность и безо­пасность такого метода полностью зависят от квалификации оперирующего хирурга-акушера.

Комбинированная электроане­стезия при кесаревом сечении. Для исклю­чения отрицательного влияния сильнодействующих анестезирующих средств и нарко­тических анальгетиков на плод и новорожден­ного, а также на сократительную функцию матки при кесаревом сечении успешно при­меняют   эндотрахеальный   наркоз закисью азота в сочетании с электроанальгезией. Его методика и принципиальная схема сводятся к следующему. Премедикацию и введение в анестезию осуществляют аналогично тако­вым при эндотрахеальной анестезии закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами.

Перед началом введения в анестезию роже­нице накладывают электроды: раздвоенный катод — на   лобную   область,   раздвоенный анод — на  область  сосцевидных  отростков. Затем начинают предварительное воздействие на ЦНС прямоугольным импульсным током с помощью аппарата «Электронаркон-1» при силе тока 0,5 — 1  мА  в  среднем  значении, частоте  750—1000  Гц  и  длительности  им­пульса  0,3 — 0,6  мс.   В   пределах  указанных величин индивидуально подбирают оптималь­ные параметры импульсного тока соответ­ственно   субъективной   реакции   роженицы. Сразу  после интубации  трахеи  и  перехеда на ИВЛ  анестезия до  и  после  извлечения плода поддерживается только закисью азота с кислородом в соотношении 2:1  или 3:1 в сочетании с электроанальгезией (сила тока 1,5—2   мА   в   среднем   значении,   частота 750—1500 Гц, длительность импульса 0,3 — 0,6  мс).

ИВЛ   осуществляют  ручным   или аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции. Мышечная релаксация обе­спечивается   дробным   введением   дитилина по общепринятой методике. При неадекват­ной   глубине   наркоза,    что    может   быть у   женщин   с   ожирением,   гипертонической болезнью; гипертензивной формой позднего токсикоза беременных, в/в вводят 5 мг дроперидола (до извлечения плода) и 0,05 — 0,1 мг фентанила (после извлечения плода!). Сразу же после извлечения плода для восстанов­ления тонуса матки и ее сокращения вводят в/в   1   мл  окситоцина  или   1   мл  метилэргометрина. Экстубацию трахеи осуществляют по общим правилам.   Преимущества эндо­трахеальной анестезии закисью азота в соче­тании с электрранальгезией сводят к мень­шему  депрессивному  влиянию  наркоза  на плод,   новорожденного   и   сократительную функцию матки. У новорожденных быстро восстанавливаются рефлексы, дыхание и на­ступает  устойчивая   адаптация   к   условиям внеутробной жизни.