Анестезия при кесаревом сечении
Особенностью общей анестезии при кесаревом сечении является воздействие наркоза на мать и одновременно на плод. При кесаревом сечении необходима адекватная глубина наркоза, которая находится в границах хирургической стадии (III3). Более глубокий наркоз оказывает выраженное депрессивное влияние на сократительную функцию матки, способствует ее релаксации и массивному гипотоническому кровотечению. Одновременно возникает опасность рождения плода в состоянии наркотического апноэ из-за угнетения дыхательного центра анестезирующими средствами и препаратами для премедикации.
В настоящее время при кесаревом сечении наиболее общепринята эндотрахеальная анестезия с мышечными релаксантами и ИВЛ. Благодаря применению закиси азота с кислородом, миорелаксантов и анальгетиков можно обеспечить адекватную глубину наркоза, избегая его углубления. Вполне оправдано стремление к отказу от сильнодействующих ингаляционных (эфир, фторотан, метоксифлуран, циклопропан и др.) и внутривенных (тиопентал натрий, гексенал) анестетиков или к их значительному ограничению для снижения их депрессивного воздействия на плод и новорожденного, а также сократительную функцию матки.
Эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами. Премедикацию осуществляют введением в/м 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина (или метацина) за 20 — 25 мин до начала наркоза. При неотложных операциях атропин вводят в/в непосредственно перед началом введения в анестезию. Промедол, седуксен, дроперидол и другие нейротропные средства включают в премедикацию только по соответствующим показаниям со стороны роженицы (врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма в стадии обострения, тяжелая форма токсикоза, эндокринная патология и др.).
Вводный наркоз достигается введением в/в 10—15 мл (500 — 750 мг) сомбревина из расчета 8—10 мг/кг. Эту дозу пропанидида вводят в течение 40 — 60 с. Одновременно осуществляют ингаляцию закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2: 1 масочным способом. При подозрении на «полный желудок», что особенно часто встречается в акушерской практике (длительные роды, утомление, гипокинезия желудочно-кишечного тракта, экстренное кесарево сечение и т. д.) перед введением в анестезию осуществляют зондирование и декомпрессию желудка. В случае экстренной операции при неполноценном рубце на матке или уже при совершившемся ее разрыве зондирование желудка не производят. В этом случае регургитацию предупреждают по принятым в анестезиологии установкам. Зонд в желудок вставляют после интубации трахеи, он остается там на весь период операции.
Для снижения кислотности желудочного содержимого и профилактики кислотно-аспирационного синдрома роженицам внутрь дают антацидную смесь: окиси магния 100 г, карбоната магния и гидрокарбоната натрия по 25 г. Чайную ложку смеси разводят в ¼ стакана кипяченой воды и дают внутрь за 10—15 мин до начала введения в наркоз. Интубацию трахеи осуществляют после введения в/в деполяризующего мышечного релаксанта дитилина из расчета 1,5 — 2 мг/кг. Перед интубацией трахеи производят тщательную анестезию области голосовых связок и рефлексогенных зон глотки 1 — 2 % раствором лидокаина. Необходимость в этом при кесаревом сечении возникает потому, что до извлечения плода наркоз поддерживается на уровне I3 — III1 и существует потенциальная опасность различных осложнений рефлекторного генеза. ИВЛ осуществляют ручным или аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции.
Анестезию до извлечения плода поддерживают закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Мышечная релаксация достигается дробным введением малых доз дитилина (40 —60 мг). При недостаточной глубине наркоза дополнительно вводят 200— 300 мг пропанидида (сомбревина). Как правило, плод извлекают через 10—15 мин от начала операции, поэтому указанной дозы препарата в сочетании с закисью азота вполне достаточно для поддержания адекватной глубины наркоза.
Сразу после извлечения плода в/в вводят 5—10 мг дроперидола (2 — 4 мл) и 0,1 — 0,2 мг (2 — 4 мл) фентанила на фоне ингаляции закисью азота и кислородом в соотношении 2: 1 или 3:1 в условиях тотальной мышечной релаксации. Повторно дроперидол и фентанил вводят в уменьшенных дозах соответственно течению наркоза.
Мнение о том, что после извлечения плода наркоз можно продолжить любым анестетиком (эфир, фторотан, барбитураты и т. д.), совершенно не обоснованно, так как существует опасность стойкого расслабления матки и массивного маточного кровотечения. После окончания операции осуществляют экстубацию трахеи по общепринятым правилам.
Использование при кесаревом сечении барбитуратов (для введения в наркоз), эфира, фторотана, циклопропана и других сильнодействующих анестетиков (для поддержания наркоза) допустимо лишь как вынужденная мера (при отсутствии закиси азота и пропанидида) у рожениц с тяжелой сердечнососудистой патологией, при позднем токсикозе с гипертензивным синдромом, гипертонической болезни, массивной кровопотере и по другим показаниям со стороны матери.
Сразу же после извлечения плода в/в одномоментно вводят 1 мл окситоцина (или 1 мл метилэргометрина) для восстановления тонуса и сокращения матки. Затем по показаниям 1 мл окситоцина вводят в/в капельно медленно, если матка окончательно не сократилась. Важно, что при эндотрахеальном наркозе закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами сохраняется реакция матки на введение сокращающих средств. При неосложненном течении наркоза и операции кровопотеря, как правило, не превышает 500 — 800 мл; она должна быть адекватно возмещена гемотрансфузией или кровезаменителями.
Масочный способ общей анестезии при кесаревом сечении имеет ряд общеизвестных недостатков. Он применяется сравнительно редко как вынужденная мера при отсутствии условий к проведению эндотрахеадьной анестезии. При масочном способе общей анестезии используют закись азота, эфир или фторотан. Основу анестезии должна составлять закись азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1, а эфир или фторотан являются лишь дополнительными компонентами.
Местная анестезия по А. В. Вишневскому 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина вполне допустима, если хирург в совершенстве владеет ею. Эффективность и безопасность такого метода полностью зависят от квалификации оперирующего хирурга-акушера.
Комбинированная электроанестезия при кесаревом сечении. Для исключения отрицательного влияния сильнодействующих анестезирующих средств и наркотических анальгетиков на плод и новорожденного, а также на сократительную функцию матки при кесаревом сечении успешно применяют эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с электроанальгезией. Его методика и принципиальная схема сводятся к следующему. Премедикацию и введение в анестезию осуществляют аналогично таковым при эндотрахеальной анестезии закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами.
Перед началом введения в анестезию роженице накладывают электроды: раздвоенный катод — на лобную область, раздвоенный анод — на область сосцевидных отростков. Затем начинают предварительное воздействие на ЦНС прямоугольным импульсным током с помощью аппарата «Электронаркон-1» при силе тока 0,5 — 1 мА в среднем значении, частоте 750—1000 Гц и длительности импульса 0,3 — 0,6 мс. В пределах указанных величин индивидуально подбирают оптимальные параметры импульсного тока соответственно субъективной реакции роженицы. Сразу после интубации трахеи и перехеда на ИВЛ анестезия до и после извлечения плода поддерживается только закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 в сочетании с электроанальгезией (сила тока 1,5—2 мА в среднем значении, частота 750—1500 Гц, длительность импульса 0,3 — 0,6 мс).
ИВЛ осуществляют ручным или аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции. Мышечная релаксация обеспечивается дробным введением дитилина по общепринятой методике. При неадекватной глубине наркоза, что может быть у женщин с ожирением, гипертонической болезнью; гипертензивной формой позднего токсикоза беременных, в/в вводят 5 мг дроперидола (до извлечения плода) и 0,05 — 0,1 мг фентанила (после извлечения плода!). Сразу же после извлечения плода для восстановления тонуса матки и ее сокращения вводят в/в 1 мл окситоцина или 1 мл метилэргометрина. Экстубацию трахеи осуществляют по общим правилам. Преимущества эндотрахеальной анестезии закисью азота в сочетании с электрранальгезией сводят к меньшему депрессивному влиянию наркоза на плод, новорожденного и сократительную функцию матки. У новорожденных быстро восстанавливаются рефлексы, дыхание и наступает устойчивая адаптация к условиям внеутробной жизни.