Особенности анестезии, при с операциях на костях и суставах
Подготовка к анестезии начинается за 1—2 дня до операции. Отдельные повреждения или такая патология, как дисплазия, деформация костей конечности, могут быть единственной патологией, а при других заболеваниях костей могут развиваться органические и функциональные изменения в различных органах и системах, что осложняет проведение анестезии. Больных, перенесших полиомиелит, нужно тщательно обследовать для оценки остаточных явлений и дыхательной недостаточности. Такому же обследованию подлежат больные с искривлением позвоночника, ревматоидным артритом, лица пожилого и старческого возраста, дети.
Настороженность и эмоциональная лабильность оперируемого вследствие многоэтапности некоторых травматолого-ортопедических операций, а следовательно, и многократности применения иногда различных методик анестезии, а также сопутствующие заболевания иногда создают большие трудности для предоперационной подготовки и анестезии. В таких случаях показана расширенная премедикация с применением транквилизаторов и барбитуратов в умеренных дозах.
Применение сильнодействующих наркотических средств типа морфина и его производных нежелательно и допустимо при резко выраженном болевом синдроме.
Анестезия при ортопедических и травматологических операциях без повреждения внутренних органов может осуществляться общепринятыми методами с учетом возраста и общего состояния больного. Применяют ингаляционную и внутривенную общую анестезию, различные виды местной анестезии.
Анестезия может быть как однокомпонентной, так и комбинированной. Большее распространение получила комбинированная анестезия 2 стадии с применением мышечных релаксантов и ИВЛ, а также на спонтанном дыхании, различные варианты НЛА, атаральгезия.
Объем и длительность современных операций в травматологии и ортопедии требуют особого внимания при оценке вентиляции легких и объема кровопотери. Недооценка медленной «незаметной» кровопотери в течение длительного «благополучного» периода может закончиться катастрофой или тяжелыми расстройствами жизненно важных функций организма. Положение больного на операционном столе при некоторых травматолого-ортопедических операциях (на животе с отведенной одной
или двумя руками, на боку и др.) может приводить к сдавлению сосудов и нервов, что является одной из причин послеоперационных осложнений (боли, парезы, параличи, ишемия и др.). Во избежание этого необходимо правильно укладывать оперируемого на операционном столе. Если больной вынужден находиться в неудобном положении, то анестезиологу рекомендуется периодически изменять это положение, предварительно согласовав свои действия с хирургом.
В процессе проведения общей анестезии на спонтанном дыхании или НЛА с добавлением ингаляционных анестетиков маску необходимо периодически снимать и проверять состояние тканей под маской, особенно в местах соприкосновения ее краев с лицом больного. В некоторых случаях с целью восстановления нормального кровообращения в тканях следует проводить кратковременный массаж лица. Особое внимание уделяют защите глаз. Если больной лежит лицом вниз, то положение головы изменяют каждые 15 мин.
Применение жгута в течение получаса и более при операциях иногда может вызвать постепенное учащение пульса, повышение АД и активацию дыхания. Прежде чем отнести все эти изменения на счет жгута, анестезиолог должен исключить другие возможные причины (гипоксия, гиповентиляция, недостаточное обезболивание и другие факторы, ведущие к стимуляции симпатической нервной системы). После снятия жгута обычно отмечается быстрое и часто значительное снижение АД. При большом снижении АД, если кровопотеря была возмещена своевременно и полностью, показана соответствующая коррекция метаболического ацидоза раствором гидрокарбоната натрия и возможно применение вазопрессоров периферического действия.
Ближайший послеоперационный период, когда применяются большие гипсовые повязки или тракционные аппараты (скелетное вытяжение), вынуждающие больного лежать строго на спине, является весьма ответственным. Регургитация и рвота до восстановления общего тонуса и глоточных рефлексов опасны для больного. Лучшая защита от аспирации в этих случаях — введение желудочного зонда на весь период операции и оставление его в желудке на 1 — 1 ½ ч после операции. В тех случаях, когда пробуждение больного с восстановлением общего тонуса и адекватного естественного дыхания затягивается, не следует торопиться с удалением интубационной трубки. Больной должен находиться под индивидуальным наблюдением до полного выхода из наркоза в операционной или послеоперационной палате.
При оказании неотложной и экстренной помощи в травматологии на выбор способа анестезии и его методику влияют общее состояние и возраст пострадавшего, характер и локализация повреждения, кровопотеря, тяжесть и предполагаемая длительность предстоящего хирургического вмешательства, а также наличие специалистов, аппаратуры и медикаментов.
При оказании неотложной помощи амбулаторным больным в условиях травматологического пункта, как правило, применяют различные виды местной анестезии (инфильтрационная, проводниковая, иногда внутрикостная или внутривенная и др.). Применение общей анестезии оправдано при тяжелых повреждениях и большинстве вмешательств у детей и пожилых людей, когда необходима последующая их госпитализация. Проблема кратковременного наркоза для оказания амбулаторной помощи на травматологическом пункте остается актуальной. В настоящее время в амбулаторных условиях довольно широко применяется внутривенный наркоз пропанидидом. Он используется при небольших амбулаторных вмешательствах: репозиция, вправление вывихов в суставах, вскрытие флегмон, панарициев и др.
Ввиду быстрого наступления наркотического сна и быстрого пробуждения больного от наркоза (2 — 7 мин), операционное поле и все необходимые инструменты подготавливают заранее, до введения препарата.
Для этих же целей в амбулаторной практике можно использовать кетамин. Рекомендовать его в широкую практику следует с осторожностью, но возможность его применения реальна, если обеспечивается наблюдение за больным в течение 40—60 мин после оказания помощи.