Особенности подготовки, премедикации, проведения анестезии и ведения раннего по­слеоперационного периода при нейрохирурги­ческих вмешательствах определяются рядом факторов. У большинства больных уже име­ются нарушения функций ЦНС, предраспо­ложенность к повышению внутричерепного давления, дислокации и вклинению мозга. Оперативные вмешательства осуществляются в непосредственной близости от жизненно важных центров мозга, поражение которых обусловливает грубые нарушения гемодинамики и газообмена. Операции длительны, сопровождаются массивной кровопотерей, проводятся в непосредственной близости к ды­хательным путям, часто в физиологически невыгодных операционных позициях. Часто возникает опасность воздушной эмболии. При операциях обязательно используют электрокоагуляцию и электроотсос. После оперативного вмешательства, а нередко и во время него возникает необходимость контак­та с больным для неврологической диагнос­тики.

В связи с этим все анестезиологические методы и фармакологические препараты необходимо оценивать с позиций их влияния на внутричерепное давление, взрывобезопасности, быстроты элиминации из организма. Важнейшее значение имеет газообмен, так как гиперкапния и гипоксия способствуют усилению внутричерепной гипертензии и на­рушению венозного оттока из полости черепа. В предоперационной подготовке учитывают характер основного заболевания, сопутствующие болезни и предшествующую медикаментозную терапию. Для уменьшения внутричерепной гипертензии назначают глюкокортикоиды, фуросемид, диакарб. При ост­рой внутричерепной гипертензии используют осмотические диуретики, обязательно преду­преждая феномен «возврата». При нарушениях легочной вентиляции и газообме­на особое внимание обращают на нарушения дренажной функции бронхов и аспирационный синдром, часто возникающий при пора­жении задней черепной ямки. У коматозных больных осуществляют интубацию или трахеостомию.

У больных с базальными поражениями мозга часто обнаруживается синдром малого сердечного выброса, поэтому им показаны сердечные гликозиды. Длительная предопе­рационная гипокинезия — основная причина гиповолемии, которая может привести к сер­дечно-сосудистому коллапсу при вводном наркозе и перемене положения тела. Перед операцией устраняют дефицит ОЦК влиянием полиглюкина или реополиглюкина. Это обес­печивает гемодилюцию, которую целесо­образно использовать при многих нейрохи­рургических операциях.

Проверяют и устраняют нарушения элек­тролитного обмена. Наиболее часто наблюда­ется гипокалиемия вследствие использования для дегидратации диуретиков, которые могут вызвать также гиповолемию и гипохлоремию. Предшествующая терапия глюкокортикоида-ми требует увеличения их дозы во время операции.

У больных с судорожными припадками, принимающих фенобарбитал, возможно уд­линение действия барбитуратов и замедлен­ное пробуждение. Кроме того, фуросемид удлиняет действие тубокурарина. У больных, принимавших ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), опасно применение эфира, ци­клопропана и альфа-адреномиметиков, так как это может вызвать гипертонический криз (ингибиторы МАО подавляют ферменты окислительного дезаминирования в мозге и печени). Промедол может на фоне МАО вызвать делирий с переходом в сопор и кому. У больных, принимающих L-ДОФА, возмож­ны нарушения сердечного ритма и ортостатическая гипотензия. Отмена L-ДОФА за 4 ч до анестезии предупреждает это осложнение. В экстренных ситуациях не следует использовать для анестезии фторотан, циклопропан и управляемую гипото­нию.

Для премедикации целесообразно отказать­ся или уменьшить дозы препаратов, уси­ливающих снотворный эффект наркотических веществ (аминазин). С большой осторож­ностью следует применять наркотические анальгетики, так как они могут вызвать угнетение дыхания. Лучше их вводить непо­средственно в операционной, когда можно начать ИВЛ. Все шире используют дро-перидол (2,2 — 5 мг) и седуксен (5—10 мг). Строго соблюдают меры предупреждения ортостатического коллапса. Для введения в анестезию наиболее широко используют тиопентал-натрий или гексенал (1 — 2,5 % раст­вор). При гиповолемии у стариков и при локализации поражения на уровне Div-vii лучше использовать 1 % растворы после устранения гиповолемии. Используют также НЛА последовательным введением в/в 12,5— 25 мг дегидробензперидола и 0,3 — 0,5 мг фентанила, уменьшая у ослабленных больных указанную дозу на 1/3. У резко ослабленных больных и у больных, находящихся в ко­матозном состоянии, используют оксибутират натрия в дозе 70—100 мг/кг. Все указанные препараты не только обеспечивают гладкое введение в анестезию, но и служат «протекторами» мозга при возникновении гипок­сии в ходе операции.

Большинство нейрохирургических вмеша­тельств осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Для интубации используют пла­стиковые или армированные трубки, учитывая длительность нейрохирургических вмеша­тельств и вероятность ее оставления на более или менее продолжительный срок после опе­рации.

Необходимо предупреждать повышение внутричерепного давления во время мы­шечной фибрилляции и затянувшейся инту­бации. Опасно также возникновение гиперкалиемии у больных с геми-, пара – и тетрапарезом, у которых введение сук-цинилхолина сопровождается резким выбро­сом калия из мышц парализованных конеч­ностей. Перед введением деполяризующих миорелаксантов целесообразно ввести 5 мг тубокурарина.

Положение на боку часто использу­ют при вмешательствах на задней черепной ямке, положение на животе — при вмешатель­ствах на позвоночнике. При вмешательствах в положении на спине больного ук­ладывают часто вположение Фовлера, при котором улучшается венозный отток из полости черепа. Это уменьшает внутричерепную гипертензию и венозное кровотечение. При вмешательствах на задней черепной ямке используется положение больного   сид я, при котором улучпшется венозный отток из черепа, уменьшается кровопотеря и улуч­шается доступ к патологическим образовани­ям задней черепной ямки. Однако одновре­менно увеличивается опасность сердечно-сосу­дистого коллапса и воздушной эмболии. Чтобы предупредить эти осложнения, необхо­димо устранить гиповолемию, регулировать ЦВД, используя постуральные реакции. Для этого поднимают ножной конец операцион­ного стола (при снижении венозного и арте­риального давления) или несколько опускают его, если ЦВД возрастает. Постоянно изме­ряют АД, выслушивают тоны сердца. В слу­чае воздушной эмболии тампонируют рану и пережимают обе яремные вены; больного переводят в горизонтальное положение, уве­личивают концентрацию кислорода, пункти­руют сердце и отсасывают воздух.

Поддержание анестезии осуществляется за­кисью азота с кислородом в соотношении 3:1 с добавлением 0,5 — 1 об. % фторотана или НЛА в сочетании с ИВЛ по полуот­крытому контуру в стадии III3. Обезболива­ние дополняют местной инфильтрационной анестезией 0,25 % раствором новокаина с адреналином. При операциях на сосудах, боль­ших обильно кровоснабжаемых опухолях при­меняют управляемую гипотонию. Учитывая, что в настоящее время при нейрохирур­гических вмешательствах используют микро­хирургическую технику, удлиняющую опера­цию, необходимо принять меры, преду­преждающие ателектаз легких и инфициро­вание трахеи, вен, раны. После операции может возникнуть необходимость в быстром пробуждении больного для неврологической диагностики. Однако прекращение наркоза не означает прекращения обеспечения адек­ватного газообмена и поддержания гемоди­намики.

Не следует спешить с прекращением ИВЛ и экстубацией до полного восстановления защитных рефлексов.

Особенностью нейрохирургических вмеша­тельств является необходимость доступа к глу­бинным образованиям мозга, что возможно при уменьшении содержимого черепа — самой ткани мозга, объема крови в его сосудах и объема спинномозговой жидкости. Ни один метод не может изолированно обеспечить необходимые условия для операции без отри­цательных воздействий. Чаще используют следующие способы;

- постуральный дренаж — поднятие голов­ного конца операционного стола, при ко­тором уменьшается количество спинномоз­говой жидкости в полости черепа и улуч­шается венозный отток;

- люмбальный и вентрикулярный дре­наж — выведение жидкости из желудочков (при вмешательствах на задней черепной ямке) или из люмбального мешка с помощью пояс­ничного прокола. Последнее лучше осущест­влять после трепанации и вскрытия твердой мозговой оболочки, чтобы избежать дислока­ции и вклинения при опухолях супратенториальной локализации;

- применение осмотических диуретиков — маннитола, глицерина, мочевины. Все они повышают осмотическую концентрацию крови и уменьшают объем мозга в первую очередь за счет межклеточной жидкости. Они дают более или менее продолжительный эффект — гипотензивное внутричерепное пла­то. В дальнейшем может возникнуть фено­мен «возврата» (rebound – феномен), когда объем мозга может даже превысить исход­ный. В связи с этим действие осмотических диуретиков следует усилить гипервентиляцией, салуретиками, эуфиллином. Маннитол применяют в 20 % растворе в дозе около 1 г/кг. Всю дозу вводят в/в капельно со скоростью 100—140 капель в минуту. Мак­симальный гипотензивный эффект наступает через 35 — 40 мин. Длительность гипотензив­ного эффекта около 1 ½ ч. Мочевину вводят в виде 30 % раствора из расчета 1 г/кг с такой же скоростью, как и маннитол. Максимальный гипотензивный эффект насту­пает через 20 — 25 мин и продолжается около 1  ч. Часто наблюдается феномен возврата, нередки нарушения электролитного баланса и повышенная диапедезная кровоточивость. Глицерин чаще назначают после операции внутрь в дозе 2 г/кг. Имеются препараты для введения в/в (20 % раствор вводят из расчета 1 г/кг). Продолжительность внутри­черепной гипотензии около 1  1/2 ч.

— эффективны быстродействующие салуре-тики, особенно фуросемид (лазикс). При вве­дении в/в 20 — 40 мг препарата начинается обильный диурез, продолжающийся около 3 ч. Объем спинномозговой жидкости умень­шается на 40 — 70%. Действие фуросемида усиливает эуфиллин (5 —10 мл 2,4 % раствора). Глюкокортикоиды используют для умень­шения объема мозга, обусловленного его отеком-набуханием. Эффективность уменьшения внутричерепного давления хи­рург определяет после удаления костного лоскута. Если метод оказался неэффектив­ным (например, маннитол или фуросемид), то дополнительно выводят спинномозговую жидкость, увеличивают дозу осмотических диуретиков или быстродействующих салуретиков.

Нейроренттенологические исследования в большинстве случаев проводят под местным обезболиванием. У возбужденных больных и у детей используют наркоз фторотаном или оксибутиратом натрия. При этом у боль­ных с внутричерепной гипертензией избегают препаратов и методов, угнетающих лёгочную вентиляцию.

Пневмоэнцефалография. Основ­ная опасность — повышение внутричерепного давления при введении воздуха, особенно при применении закиси азота. Наиболее ши­роко используют сочетание седуксена с мест­ной анестезией, у детей — наркоз фторотаном со вспомогательной вентиляцией легких. Хо­рошие результаты получают с помощью наркоза оксибутиратом натрия.

Вентрикулография. Анестезия не от­личается от таковой при пневмоэнцефалографии. При острой внутричерепной гипертензии дополнительно выводят спинномозговую жидкость, а при угнетении дыхания осуществляют ИВЛ.

Ангиография. Для предупреждения реакций на рентгеноконтрастное вещество в премедикацию включают антигистаминные препараты. Для лучшего контрастирования сосудов мозга используюттипервентилянию, а для предупреждения спазма — НЛА или наркоз фторотаном. Хорошие результаты получают при введении сомбревина, так как вызываемая им гипервентиляция способст­вует лучшему контрастированию на рентгено­граммах.

Оставить комментарий

Внимание!
Наш сайт постоянно обновляется, новые разделы Вы можете увидеть новые публикации. Будем рады, если Вы оставите свой комментарий. Обращаем Ваше внимание, что все комментарии модерируются.
Наша рассылка: