Особенности анестезии при операциях на органах брюшной полости определяются характером оперативного вмешательства, наличием и степенью нарушений функций органов брюшной полости. Предоперационное лечение больных играет важную роль. Особое значение имеет частичное или полное парентеральное питание в подготовке к операции больных, страдающих тяжелыми расстройствами пищеварения и обмена веществ. Парентеральное питание проводят в до – и послеоперационном периоде больным при резком истощении, вызванном заболеванием органов пищеварения или злокачественной опухолью; при свищах желудочно-кишечного тракта и больших потерях желудочно-кишечного содержимого (истощающая рвота, диарея, секвестрация жидкости в желудке или в кишечнике при их атонии).
Предоперационная инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия должна назначаться больным, имеющим нарушения водно-солевого баланса и КЩС. При тяжелых нарушениях функции печени, желтухе перед операцией рекомендуется интенсивная терапия, принятая при лечении печеночной недостаточности.
Корригирующая предоперационная терапия не должна подменять хирургическое лечение и служить причиной его задержки. Все дополнительные исследования и лечебные мероприятия начинают сразу при поступлении больного в стационар. В большинстве случаев предпочитают общую анестезию,преимущества которой определяются в первую очередь созданием наилучших условий для выполнения операции, зависящих от полноты релаксации брюшной стенки. Исходя из этого, оптимальным типом анестезии при брюшно-полостных операциях можно считать комбинированную анестезию с эндотрахеальной интубацией и введением миорелаксантов.
Такую анестезию предпочитают при операциях на печени и желчных путях, желудке, в панкреатодуоденальной зоне, на кишечнике, тазовых органах.
Адекватного уровня анестезии и нейровегетативной защиты при операциях на органах брюшной полости нельзя пытаться достичь каким-то одним анестетиком. Полное подавление рефлексов с органов брюшной полости наступает лишь при очень глубоких уровнях анестезии (III3). При обширной и достаточно травматичной операции в брюшной полости, выполняемой под современной комбинированной анестезией, желательна дополнительная инфильтрационная анестезия корня брыжейки и других рефлексогенных зон брюшной полости.
Из комбинированных методов местной и общей анестезии хорошо себя зарекомендовали: сочетание местной инфильтрационной анестезии с премедикацией и введением во время операции препаратов для НЛА; сочетание местной инфильтрационной анестезии со сбалансированной атаральгезией, введением для премедикации и во время операции седуксена и пентазоцина (лексира); сочетание местной инфильтрационной анестезии с премедикацией седуксеном и капельным или дробным введением кетамина (кеталара) в период операции сочетание местной инфильтрационной анестезии с премедикацией транквилизаторами или нейролептиками и ингаляционной анальгезией закисью азота, метоксифлураном (ингаланом).
Перечисленные варианты анестезии можно применять при аппендэктомии и других операциях, не требующих полной миорелаксации, — гастростомии, энтеро – или колостомии, холецистостомии и т. п.
Анестезия при некоторых заболеваниях органов брюшной полости имеет следующие особенности. Введение в анестезию при стенозе привратника обязательно включает мероприятия по профилактике регургитации, рвоты и аспирации. Повышение кислотности желудочного сока всегда должно расцениваться как показание к назначению щелочного препарата перед анестезией (внутрь альмагель или гидрокарбонат натрия).
При сужениях в области пищевода или кардиального отдела желудка, дивертикулах пищевода, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы повышается опасность регургитации содержимого желудка или пищевода (при его расширении там может скапливаться много пищевых масс). Следует помнить, что при значительном расширении просвета пищевода прием Селлика малоэффективен для профилактики регургитации. В некоторых случаях у подобных больных целесообразно осуществлять интубацию до введения в анестезию под местным обезболиванием.
При операциях по поводу желтухи, цирроза печени, некоторых гематологических заболеваний (спленомегалии) больным из-за повышенной кровоточивости тканей опасно протирать полость рта, с особенной осторожностью надо отсасывать трахеобронхиальное содержимое, тампонировать глотку, проводить катетер через нос и, конечно, выполнять интубацию трахеи. Малейшая травма слизистых оболочек может служить причиной аспирации крови в дыхательные пути и послеоперационной пневмонии.
Большие (многокилограммовые) кисты и опухоли опасно быстро извлекать из брюшной полости или сразу опорожнять, так как может развиться артериальная гипотензия вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления, ранее длительно повышенного. Все манипуляции с крупными и гигантскими опухолями и кистами нужно производить поэтапно с контролем показателей гемодинамики. Особенно это касается кистозных образований яичника, достигающих иногда огромных размеров и вмещающих 5 —10 л жидкости и более.
Иногда вызывает споры аппендэктомия. Хорошо известна возможность ее выполнения под местной инфильтрационной анестезией. Однако болевые ощущения при неосложненной аппендэктомии испытывают около 40 % больных, при технических трудностях практически все больные сообщают о боли, причем около 50 % жалуются на «трудно переносимые» или «непереносимые» боли. Весьма опасны ситуации, когда вследствие резкой боли невозможно продолжать операцию под местной анестезией и приходится переходить на общую анестезию. При этом анестезию начинают на фоне резкого эмоционального возбуждения больного, болевого стресса, создающих реальную угрозу осложнений. Вследствие этого в последние два десятилетия увеличился процент аппендэктомий, с самого начала выполняемых под общей или комбинированной анестезией.
При аппендэктомии местную анестезию комбинируют с нейролепсией, атаральгезией, общей анальгезией, НЛА. Эти варианты анестезии должен проводить анестезиолог. Недопустимо бесконтрольное введение сильнодействующих препаратов врачами, не имеющими анестезиологической подготовки, и тем более средним медицинским персоналом.
Опубликовано в Операции на органах брюшной полости