Анестезия при операциях на легких

У больных с заболеваниями легких еще до операции имеются нарушения газообмена, гемодинамики, функции печени, почек, обмена веществ, обусловленные воспа­лительным, туберкулезным или опухолевым процессом и выключением части легочной ткани из акта дыхания. Из специальных методов исследования в хирургии легких особое место занимают общее и раздельное определение легочных функций (показатели легочных объемов, вентиляционной, механи­ческой функций, диффузионной способности, вентиляционно-перфузионного соотношения, газового состава крови, КЩС).

Предварительная подготовка направлена на устранение обострения воспа­лительного процесса, перифокального воспа­ления, уменьшение гнойной интоксикации, улучшение функций дыхания, кровообраще­ния, печени, почек, коррекцию нарушений обмена (белкового, электролитного, вита­минного), КЩС, волемических сдвигов. У больных с избыточной легочно-бронхиальной секрецией, выделением большого количества мокроты, бронхоспастическими реакциями большое значение имеет восстановление про­ходимости дыхательных путей: постуральный дренаж, лечебная бронхоскопия, пред­усматривающие удаление содержимого брон­хиального дерева и последующее введение антибиотиков, протеолитических ферментов, бронхолитических средств. «Осушение» трахеобронхиального дерева имеет большое зна­чение в профилактике осложнений как во время операции (асфиксия, ателектаз), так и в послеоперационном периоде (пневмония).

Премедикания включает транквилизаторы, анальгетики, ваголитические и антигистаминные препараты, создающие оптимальный фон для анестезии. Обычно на ночь назначают снотворное из группы барбитуратов и транк­вилизатор. В день операции, за 2 ч до ее начала, больному назначают транквилизатор (седуксен, элениум, триоксазин, мепробамат). За 40 — 50 мин до анестезии в/м или п/к (в экстренных ситуациях в/в на операцион­ном столе) вводят 10 — 20 мг промедола, 0,5—1 мг атропина, 5 — 10 мг седуксена или атропин в сочетании с препаратами для НЛА (0,05 — 0,1 мг фентанила, 2,5 — 5 мг дропери-дола), назначают антигистаминные препа­раты. Седуксен и дроперидол уменьшают сопротивление в сосудах малого круга кро­вообращения, и поэтому рекомендуются больным с легочной гипертензией. У боль­ных с заболеваниями легких следует избегать выраженного нейровегетативного торможе­ния, чтобы предупредить длительное угне­тение кашлевого рефлекса и замедленное восстановление самостоятельного дыхания в конце операции. Показания к применению препаратов для введения в анестезию при операциях на легких существенно не отли­чаются от общих положений. При операциях на легких широко распространены для введе­ния в анестезию производные барбитуровой кислоты. Преимущество имеет гексенал, не содержащий серы и поэтому менее способный вызывать спастические реак­ции (ларингоспазм, бронхоспазм). Для уменьшения дозы барбитуратов, быстрого угнете­ния кашлевого рефлекса, бронхоспастических реакций применяют также комбинированное введение в наркоз путем сочетания препара­тов для внутривенного наркоза с ингаля­цией фторотаном, закисью азота и др.

Интубация — один из наиболее ответствен­ных этапов комбинированной анестезии при операциях на легких. При выборе метода интубации важно учитывать, чтобы он обес­печил: оптимальные условия для поддержа­ния адекватного газообмена при различных операциях, в том числе и сопровождаю­щихся нарушением герметичности дыхатель­ных путей; надежную защиту здоровых отде­лов легких от попадания в них патологи­ческого содержимого из пораженных частей; аспирацию содержимого бронхиального дере­ва одного легкого без прекращения венти­ляции другого; полное или частичное выклю­чение оперируемого легкого из вентиляции, быструю смену вида вентиляции (однолегочная, двулегочная); оптимальные условия для технического выполнения операции (непо­движное, малоподвижное легкое), безопас­ность и техническую легкость выполнения.

В зависимости от индивидуальных особен­ностей больного, характера основного пато­логического процесса, сопутствующих забо­леваний, объема и вида операции применяют следующие способы интубации: эндотрахеальную интубацию (иногда в сочетании с положением для постурального дренажа); эндотрахеальную интубацию в сочетании с там­понадой бронхов пораженных отделов легко­го или блокадой их специальными блокаторами; эндобронхиальную интубацию здоро­вого легкого; раздельную интубацию глав­ных бронхов обоих легких. Эндотрахеальная интубация имеет ряд серьезных недостат­ков в хирургии легких: не изолирует пора­женное легкое от интактного, не создает условий для адекватной ИВЛ при нарушении герметичности дыхательных путей, для пол­ного или частичного выключения поражен­ного легкого из вентиляции. Поэтому пока­зания к ней ограничены и включают: мало­травматичные операции, не сопровождаю­щиеся нарушением герметичности дыхатель­ных путей и выделением большого коли­чества мокроты (удаление поверхностно рас­положенных опухолей, кист легкого, краевая резекция); изменения анатомии и топогра­фии верхних дыхательных путей из-за пато­логического процесса (сужение голосовой щели, искривление, смещение трахеи и т. д.), затрудняющие выполнение других видов ин­тубации или блокады бронхов; резкое сни­жение функциональных резервов внешнего дыхания больного, когда даже небольшое повышение сопротивления в дыхательных пу­тях (напртмер, в случае применения двухпросветной трубки) резко ухудшает условия вен­тиляции легких.

Тампонада и блокада бронхов при эндотрахеальной интубации применяется для защиты здоровых отделов легкого при операциях, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, и при операциях, вы­полняемых на высоте легочного кровоте­чения и при наличии бронхиальных свищей. При правильном выполнении тампонада и блокада бронхов защищают здоровые отде­лы легких от попадания в них патологи­ческого содержимого во время операции и создают условия для адекватной ИВЛ при меньшем сопротивлении в дыхательных пу­тях по сравнению с некоторыми другими способами (интубация двухпросветными трубками).

Для выполнения тампонады или блокады бронхов необходимо иметь, кроме обычных принадлежностей для интубации, дыхатель­ный бронхоскоп, набор различных бронхоблокаторов, проводников, вакуум-аппарат с катетерами. Тампонаду бронхов осуществля­ют с помощью марлевых тампонов из уз­ких полосок различной длины. Тампон вво­дят через бронхоскоп с помощью металли­ческого проводника, имеющего вид стержня или полой трубочки. П. А. Куприянов, М. С. Григорьев, М. Н. Аничков (1948, 1949) сконструировали специальный бронхо­скоп с боковой прорезью, облегчающей вы­полнение тампонады как главных, так и до­левых бронхов.

Для выполнения блокады бронхов пред­ложены различные блокаторы, большинство из которых представляет собой модификациюблокатора Мэгилла. Од имеет вид длинной резиновой трубки с раздувной манжеткой на дистальном конце. Блокатором Мэгилла можно блокировать как главные, так и доле­вые бронхи. Более надежны, так как они прочнее фиксируются в бронхе, комбиниро­ванные бронхиальные блокаторы — соедине­ние бронхоблокатора и эндотрахеальной трубки (бронхоблокатор Штюрцбехера). Для блокады правого верхнедолевого бронха предложена специальная трубка Вехтакота (1954), для блокады левого бронха применя­ется бронхоблокатор Макинтоша — Литердела. Выгодно отличается от ранее предложен­ных двухпросветный обтуратор В. И. Сипченко. Металлическая трубка, идушая внутри обтуратора, позволяет им управлять и облег­чает выполнение блокады. Кроме того, через внутренний просвет обтуратора можно постоянно отсасывать секрет бронхов, накап­ливающийся дистальнее манжетки.

Методы тампонады и блокады бронхов имеют недостатки, из-за которых их приме­нение ограничено: выключение из вентиляции легкого или доли сопровождается наруше­нием вентиляционно-перфузионного соотно­шения, развитием эффекта шунта — сброса неоксигенированной крови из системы легоч­ной артерии в большой круг кровообраще­ния; при тампонаде и блокаде бронхов трудно создать необходимую степень коллабирвания легкого или доли, что затрудняет техническое выполнение отдельных этапов операции; из-за отсутствия надежных мето­дов фиксации бронхоблокаторов возникает опасность их смещения, инфицирования здо­ровых отделов легких, затруднения адекват­ной ИВЛ.

Смещение блокаторов может произойти в момент укладывания больного в операцион­ное положение, при манипуляциях хирурга. Оно чаще наблюдается при блокаде правого главного бронха из-за небольшой его длины. Выполнение тампонады и блокады бронхов, особенно долевых, требует определенных технических навыков и нередко бронхоскопи­ческого и рентгенологического контроля. Для профилактики осложнений необходимы пос­тоянный контроль положения тампона и бло­катора, тщательная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева.

Эндобронхиальная интубация здорового лег­кого — менее сложный метод по сравнению с тампонадой и блокадой бронхов. Однако однолегочная вентиляция сопровождается ателектазом легкого на стороне операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. При интубации главного бронха существует опасность перекрытия устья верхнедолевого бронха, особенно справа. При удалении доли легкого в остающейся легочной ткани вслед­ствие длительного ателектаза возникают глу­бокие патоморфологические изменения вплоть до спленизации, неблагоприятно вли­яющие на течение послеоперационного пе­риода. В культе главного бронха удаляемого легкого при однолегочной интубации скапли­вается содержимое (кровь, гной), которое при экстубации может попасть в главный бронх здорового легкого и даже вызвать асфиксию. Во избежание этого осложнения необходима тщательная санация бронха через интубационную трубку, иногда прибегают к откры­той обработке культи бронха с предвари­тельным отсасыванием бронхиального содер­жимого. Показания к эндобронхиальной ин­тубации здорового легкого ограничены и включают: пульмонэктомию при тотальном поражении удаляемого легкого с полным выключением его функции до операции; операции, сопровождающиеся нарушением герметизма в дыхательных путях (операции по поводу бронхиальных свищей, реконструктив­ные операции на трахее и бронхах).

Для интубации правого бронха наиболее широко применяется трубка Гордона — Гри­на (можно использовать и обычную интубационную трубку небольшого диаметра со срезом справа во избежание перекрытия верхнедолевого бронха), для интубации ле­вого бронха — трубка Макинтоша — Литердела (1955). В 1957 г. во ВНИИР была создана трубка для правого бронха, позво­ляющая осуществлять вентиляцию правого легкого при одновременном выключении левого.

При однолегочной вентиляции особое вни­мание следует уделять установлению и фик­сации трубки в правильном положении, чтобы предотвратить осложнения, связанные со смещением и перегибами трубки.

Раздельная интубация главных бронхов в последние годы получила наиболее широкое распространение, так как по сравнению с другими имеет ряд преимуществ: наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к интубации в хирургии легких. Показания к применению интубации двухпросветными трубками: необходимость защиты здорового легкого от попадания инфицированного ма­териала при патологических процессах с выделением большого количества мокроты; операции на высоте легочного кровотечения; необходимость герметизации дыхательных путей при бронхиальных свищах; реконструк­тивные операции на трахее и бронхах; про­филактика имплантационных метастазов при операциях по поводу рака; создание макси­мальных удобств для выполнения операции.

Для проведения анестезии с раздельной интубацией главных бронхов необходим набор специальных двухпросветных трубок и соединительных элементов к наркозному аппарату. В клинической практике получили наибольшее распространение трубки Гебауэра и Карленса. Успех раздельной интубации бронхов определяется правильным выбором гипа и размера трубки в зависимости от индивидуальных особенностей больного, патологического процесса, вида и объема операции. Большая трубка затрудняет инту­бацию и делает ее травматичной, а маленькая трубка трудно фиксируется и может да­леко проходить в бронх. При узкой трубке затрудняется поддержание адекватной ИВЛ, что приводит к гипоксии и гиперкапнии. Сопротивление каждого канала трубки мо­жет достигать 4 — 7 см вод. ст., что важно учитывать при выборе режима ИВЛ. К не­достаткам метода раздельной интубации бронхов относится возможность попадания инфицированного материала в здоровые от­делы оперируемого легкого, например при лобэктомии. Временное коллабирование лег­кого и тщательная аспирация бронхиального содержимого способствуют защите здоровых отделов.

Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуально (экскурсии грудной клетки), аускультативно (с попере­менным выключением легкого) и при необхо­димости рентгенологически. Для соединения двухпросветных трубок с наркозным аппара­том применяют специальные коннекторы, позволяющие проводить раздельную венти­ляцию легких, аспирировать секрет из бронха одного легкого, не прекращая вентиляции другого, создавать «управляемый» коллапс легкого.

Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при опера­циях на легких осуществляется с учетом следующих требований: препарат должен быть малотоксичным, легко управляемым, невзрывоопасным, обеспечивать необходимую глубину наркоза при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси и не влиять отрицательно на органы дыхания. Наиболее часто применяют закись азота в смеси с фторотаном или в сочетании с препаратами для НЛА, метоксифлуран, а в последние годы — этран. Для дости­жения миоплегии используют релаксанты как деполяризующего, так и недеполяризующего типа.

Для коррекции гиповолемии целесообраз­но использовать метод гемодилюций (для предотвращения «сладж-синдрома»). Важно избегать глубокого уровня общей анестезии (не более III2 стадии) для раннего пробуж­дения больного и восстановления кашлевого рефлекса.