Операции на аорте и крупных магистральных сосудах

Коарктация аорты. Введение в наркоз выполняют с осторожностью, учитывая следующие осо­бенности:

а) сужение аорты и «задержку» анестетика, релаксантов и других препаратов в верхней половине тела; б) резкое повышение АД после наложения зажима на аорту. Степень повышения АД зависит от степени сужения аорты и наличия коллатералей. Если АД по­вышается более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходными цифрами, то целесообразно вызвать искусственную гипотонию с помощью капельного введения в/в 0,1 % раствора арфонада, гигрония или инга­ляцией 0,5 — 1 об. %фторотана. С успехом используется нитропруссид натрия — 5 — 10 мкг/кгмин) — 10 мг препарата на 500—1000 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10—20 капель в 1 мин в/в.

Если коллатерали не выражены (обычно при достаточном просвете суженного участка аорты), то необходимо, принять меры по защите нижней половины тела от гипоксии (гипотермия, обходное шунтирование). Опас­ность ишемических повреждений становится реальной после 30—40 мин пережатия аорты. За 5 мин до снятия зажима с аорты вве­дение гипотензивных препаратов прекра­щают.

Зажим с аорты следует снимать постепен­но во избежание резкого падения АД. В обя­зательном порядке должны быть канюлиро-ваны две вены для быстрого восполнения ОЦК и ликвидации метаболического ацидоза нижней половины тела с помощью гидрокар­боната натрия. Интенсивную инфузионную терапию рекомендуется начинать за несколь­ко минут до снятия зажима с аорты.

Синдром Лериша и аневризма брюшного отдела аорты. Особенности анестезии у боль­ных с данной патологией: профилактика резкого повышения АД после пережатия аорты (при резекции ее брюшного отдела), что достигается гипотензивными средствами (капельное в/в введение арфонада, гигрония, нитропруссида натрия. Неплохой эффект дает нитроглицерин — 4 капли 1 % раствора под язык; 2) профилактика гипо­тонии после снятия зажима с аорты достигается рациональной трансфузионной тера­пией; перед снятием зажима увеличивают скорость переливания жидкости и крови, создавая некоторый «подпор» сосудистого русла под контролем ЦВД, поддерживая его на уровне 140—180 мм вод. ст. в зависимости от состояния больного; 3) профилактика по­чечной недостаточности достигается рацио­нальной инфузионно-трансфузионной тера­пией; для нейтрализации кислых продуктов метаболизма, накапливающихся в нижних конечностях за период пережатия аорты, поступление которых в общий кровоток является одной из причин снижения МОС, развития гипотонии и фибрилляции желу­дочков сердца следует во время пережа­тия аорты вводить раствор гидрокарбоната натрия медленно из расчета 1 — 2 ммоль/кг (90—120 ммоль); количество переливаемой жидкости (в том числе и электролитов, особенно калия) должно составлять 8 — 10 мл/(кгч), помимо адекватного возмеще­ния кровопотери.

Вазоренальная гипертония. При ней выпол­няется эндартерэктомия почечной артерии или резекция стенозированного ее участка с анастомозом конец в конец либо со встав­кой из аутовены. Как введение в наркоз, так и его поддержание существенных особен­ностей не представляют. Кратковременное прекращение кровотока через почечную арте­рию (до 30 мин) не отражается заметно на экскреторной функции почки. Адекватное восполнение ОЦК, подщелачивание крови и введение 5 — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина дают хороший мочегонный эффект. При заведомо более длительном прекращении крово­тока (выполнение вставки из аутовены) сле­дует производить селективную гипотермию (перфузия охлажденного до 4 °С реополиглюкина через катетер, введенный в почечную артерию).

Патология брахиоцефальных артерий. Ре­конструктивные операции при стенозах бра­хиоцефальных артерий требуют ряда мер по защите мозга от гипоксии. Эти операции, как правило, выполняются в условиях КЦГ (30 — 31 °С) или с наложением временного шунта. Введение в наркоз лучше выполнять седуксеном, учитывая его антигипоксическое действие (0,1—0,15 мг/кг), с 0,2—0,3 мг фентанила. Поддержание анестезии — закисью азота и кислородом (2:1) с добавлением фторотана и нейролептиков (дроперидол дробно по 2,5 — 5 мг), которые используют для снятия вазоспазма и ускорения охлаж­дения. Операцию проводят под непрерывным контролем ЭЭГ и ЭКГ. По мере охлаждения и при выделении брахиоцефального ствола анестезиолог должен постоянно осуществлять контроль ЭКГ ввиду возможности выражен­ной брадикардии и гипотонии в связи с травмированием блуждающего нерва и гипо­термией. Перед выполнением основного вме­шательства проводится пробное пережатие артериального ствола с постоянной регистра­цией ЭЭГ. К этому времени анестезиолог вызывает повышение АД на 20 — 50 мм рт. ст. выше исходного уровня путем создания неко­торой гиперкапнии (РС02 60 — 65 мм рт. ст.), что достигается уменьшением вентиляции или, лучше, добавлением 5 % углекислого газа во вдыхаемую смесь. Углекислота явля­ется основным регулятором мозгового кро­вотока. Максимальное расширение сосудов мозга в условиях гиперкапнии способствует улучшению притока крови в полушарие, выключенное из кровообращения. Отсутст­вие выраженных изменений ЭЭГ в течение 5 мин указывает на безопасность длительного пережатия артерии (на период реконструк­ции).

Пробуждение больного необходимо осу­ществлять только после согревания.