Операции на аорте и крупных магистральных сосудах
Коарктация аорты. Введение в наркоз выполняют с осторожностью, учитывая следующие особенности:
а) сужение аорты и «задержку» анестетика, релаксантов и других препаратов в верхней половине тела; б) резкое повышение АД после наложения зажима на аорту. Степень повышения АД зависит от степени сужения аорты и наличия коллатералей. Если АД повышается более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходными цифрами, то целесообразно вызвать искусственную гипотонию с помощью капельного введения в/в 0,1 % раствора арфонада, гигрония или ингаляцией 0,5 — 1 об. %фторотана. С успехом используется нитропруссид натрия — 5 — 10 мкг/кгмин) — 10 мг препарата на 500—1000 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10—20 капель в 1 мин в/в.
Если коллатерали не выражены (обычно при достаточном просвете суженного участка аорты), то необходимо, принять меры по защите нижней половины тела от гипоксии (гипотермия, обходное шунтирование). Опасность ишемических повреждений становится реальной после 30—40 мин пережатия аорты. За 5 мин до снятия зажима с аорты введение гипотензивных препаратов прекращают.
Зажим с аорты следует снимать постепенно во избежание резкого падения АД. В обязательном порядке должны быть канюлиро-ваны две вены для быстрого восполнения ОЦК и ликвидации метаболического ацидоза нижней половины тела с помощью гидрокарбоната натрия. Интенсивную инфузионную терапию рекомендуется начинать за несколько минут до снятия зажима с аорты.
Синдром Лериша и аневризма брюшного отдела аорты. Особенности анестезии у больных с данной патологией: профилактика резкого повышения АД после пережатия аорты (при резекции ее брюшного отдела), что достигается гипотензивными средствами (капельное в/в введение арфонада, гигрония, нитропруссида натрия. Неплохой эффект дает нитроглицерин — 4 капли 1 % раствора под язык; 2) профилактика гипотонии после снятия зажима с аорты достигается рациональной трансфузионной терапией; перед снятием зажима увеличивают скорость переливания жидкости и крови, создавая некоторый «подпор» сосудистого русла под контролем ЦВД, поддерживая его на уровне 140—180 мм вод. ст. в зависимости от состояния больного; 3) профилактика почечной недостаточности достигается рациональной инфузионно-трансфузионной терапией; для нейтрализации кислых продуктов метаболизма, накапливающихся в нижних конечностях за период пережатия аорты, поступление которых в общий кровоток является одной из причин снижения МОС, развития гипотонии и фибрилляции желудочков сердца следует во время пережатия аорты вводить раствор гидрокарбоната натрия медленно из расчета 1 — 2 ммоль/кг (90—120 ммоль); количество переливаемой жидкости (в том числе и электролитов, особенно калия) должно составлять 8 — 10 мл/(кгч), помимо адекватного возмещения кровопотери.
Вазоренальная гипертония. При ней выполняется эндартерэктомия почечной артерии или резекция стенозированного ее участка с анастомозом конец в конец либо со вставкой из аутовены. Как введение в наркоз, так и его поддержание существенных особенностей не представляют. Кратковременное прекращение кровотока через почечную артерию (до 30 мин) не отражается заметно на экскреторной функции почки. Адекватное восполнение ОЦК, подщелачивание крови и введение 5 — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина дают хороший мочегонный эффект. При заведомо более длительном прекращении кровотока (выполнение вставки из аутовены) следует производить селективную гипотермию (перфузия охлажденного до 4 °С реополиглюкина через катетер, введенный в почечную артерию).
Патология брахиоцефальных артерий. Реконструктивные операции при стенозах брахиоцефальных артерий требуют ряда мер по защите мозга от гипоксии. Эти операции, как правило, выполняются в условиях КЦГ (30 — 31 °С) или с наложением временного шунта. Введение в наркоз лучше выполнять седуксеном, учитывая его антигипоксическое действие (0,1—0,15 мг/кг), с 0,2—0,3 мг фентанила. Поддержание анестезии — закисью азота и кислородом (2:1) с добавлением фторотана и нейролептиков (дроперидол дробно по 2,5 — 5 мг), которые используют для снятия вазоспазма и ускорения охлаждения. Операцию проводят под непрерывным контролем ЭЭГ и ЭКГ. По мере охлаждения и при выделении брахиоцефального ствола анестезиолог должен постоянно осуществлять контроль ЭКГ ввиду возможности выраженной брадикардии и гипотонии в связи с травмированием блуждающего нерва и гипотермией. Перед выполнением основного вмешательства проводится пробное пережатие артериального ствола с постоянной регистрацией ЭЭГ. К этому времени анестезиолог вызывает повышение АД на 20 — 50 мм рт. ст. выше исходного уровня путем создания некоторой гиперкапнии (РС02 60 — 65 мм рт. ст.), что достигается уменьшением вентиляции или, лучше, добавлением 5 % углекислого газа во вдыхаемую смесь. Углекислота является основным регулятором мозгового кровотока. Максимальное расширение сосудов мозга в условиях гиперкапнии способствует улучшению притока крови в полушарие, выключенное из кровообращения. Отсутствие выраженных изменений ЭЭГ в течение 5 мин указывает на безопасность длительного пережатия артерии (на период реконструкции).
Пробуждение больного необходимо осуществлять только после согревания.