Операции на сердце и магистральных сосудах
Анестезиологическое обеспечение операций на сердце имеет ряд особенностей: первично поврежден центральный орган, осуществляющий кровообращение.
Особенно ответственны и сложны для анестезиолога операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). Кардиоанестезиолог должен хорошо знать патофизиологию ИК, гипотермии, «с листа» читать ЭКГ и ЭЭГ, профессионально разбираться в специфике различных пороков сердца, этапах операций. На анестезиологе лежит обязанность защитить сердце от гипоксии (кардиоплегия) и в последующем восстановить сердечную деятельность. Он же решает сложные вопросы восстановления ОЦК и состава крови, КЩС, водно-электролитного баланса и т. д. Весь комплекс указанных мероприятий должен осуществляться в строго ограниченные промежутки времени, что требует не только большого напряжения и глубоких знаний, но и соответствующего технического оснащения. Внедрение в анестезиологическую практику отечественных счетно-вычислительных систем («Симфония ЗМТ»), работающих в реальном времени, существенно облегчило задачу анестезиолога по оценке системы кровообращения на различных этапах операции и в непосредственном послеоперационном периоде. Большую помощь оказывает также контрольно-диагностическая аппаратура, дающая своевременную информацию о состоянии других жизненно важных органов и систем.
Премедикации. Эмоциональное напряжение у рассматриваемой категории больных исключительно велико, поэтому срыв механизмов компенсации до начала операции чреват серьезными осложнениями. Достижение психического покоя у больных с пороками сердца и магистральных сосудов является обязательным мероприятием перед операцией. На ночь накануне операции назначают 5—10 мг седуксена или какого-либо другого транквилизатора и 25 мг супрастина (пипольфен). Больным с плохим сном целесообразно добавить снотворное (эуноктин, ноксирон) в общепринятых дозах. Детям до 12 лет на ночь никаких препаратов не дают, так как им не сообщают об операции. Утром за 2 ч до операции больные повторно принимают транквилизаторы в тех же дозах. За 40 — 50 мин до начала анестезии п/к вводят супрастин (1 мг/кг, но не более 30 мг), промедол (0,2 — 0,3 мг/кг) и атропин (0,05 мг на каждый год жизни, в среднем 0,25 мг, но не более 0,6 мг). Успешно применяют и другую схему премедикации: 0,5 — 2 мл таламонала и 0,2 — 0,5 мг атропина вводят за 30 — 40 мин до начала операции. Детям ректально вводят многокомпонентные свечи.
Период введения — наиболее ответственный этап анестезии у больных с пороками сердца. Предпочтительно введение препаратов для НЛА и атаральгезии. Не потеряли значения и барбитураты краткосрочного действия (1 % растворы тиопентал-натрия, гексенала). Применяется капельное внутривенное введение в наркоз с помощью кетамина и седуксена. Ингаляционные способы (фторотан + закись азота) используют только у детей.
Из миорелаксантов предпочтительнее препараты недеполяризующего действия (павулон, тубокурарин, теркуроний). Сукцинилхолин используют только при интубации трахеи. Чтобы предупредить генерализованную мышечную фибрилляцию, предварительно вводят тест-дозу тубокурарина (5 мг) или павулона (1 мг).
Интубацию у больных с пороками сердца следует проводить термопластическими трубками с учетом пролонгированной ИВЛв послеоперационном периоде. Обязательно следует канюлировать с помощью пластиковых катетеров одну периферическую вену на руке, а при операциях с ИК дополнительно еще одну центральную вену (наружная или внутренняя яремная вена, подключичная вена, нижняя полая вена) и лучевую артерию для прямого измерения АД.
При использовании НЛА дроперидол вводят в/в в дозе 0,25 — 0,3 мг/кг (обычно 10 — 20 мг) в течение 60 — 90 с. Более быстрое введение препарата сопровождается кратковременным снижением АД и тахикардией, что крайне нежелательно у больных с пороками сердца. Можно капельно вводить дроперидол в течение 5 — 7 мин. В процессе введения дроперидола больной дышит смесью закиси азота и кислорода в соотношении 2: 1 или 1:1. В отличие от классической методики, когда фентанил вводят вслед за дроперидолом, целесообразно сначала ввести 5 — 10 мг тубокурарина и только затем фентанил. Это предупреждает ригидность мышц грудной стенки, затрудняющую проведение вспомогательной ИВЛ в период введения в наркоз и возникновение мышечной фибрилляции после введения сукцинилхолина.
За последние годы многие кардиоанестезиологи стали применять методику атаральгезии. Вместо дроперидола вводят в/в 0,25 — 0,3 мг (в среднем 10 — 20 мг) седуксена на фоне ингаляции закисью азота с кислородом в соотнощении 2:1, 1:1. Если больной не засыпает, то можно добавить 50 — 100 мг 1% раствора тиопентал-натрия или гексенала. От введения дроперидола непосредственно за седуксеном лучше воздержаться, а если возникает необходимость, сделать это позже, по истечении 15 — 20 мин, так как после него нередко наблюдается выраженное снижение АД.
При выборе анестетика для поддержания анестезииу больных с пороками сердца анестезиолог обязан руководствоваться теми соображениями, что анестетик не должен: оказывать существенного токсического влияния на функции жизненно важных органов, быть взрывоопасным, вызывать раздражение органов дыхания и быть трудно управляемым. Из ингаляционных анестетиков указанным требованиям отвечают закись азота, не в полной мере фторотан в небольших концентрациях (не более 0,5%) и этран; из неингаляционных анестетиков — кетамин при капельном применении в сочетании с седуксеном. Говоря о тех или иных анестетиках, мы, безусловно, имеем в виду их применение вместе с другими препаратами при многокомпонентной анестезии. Иными словами, речь идет о НЛА, атаральгезии и других методах комбинированной анестезии.
Релаксация при операциях на сердце поддерживается недеполяризующими миоре-лаксантами, предпочтительнее павулоном. Проводить декураризацию нецелесообразно, ибо побочные ваготонические эффекты прозерина крайне нежелательны у больных с пороками сердца. В тех случаях, когда пролонгированная ИВЛ менее предпочтительна, чем самостоятельное дыхание, лучше пользоваться галантамином (нивалин), который действует более мягко и дает меньше побочных эффектов.
У рассматриваемой категории больных следует переливать кровь только свежую (со сроком хранения не более 4 — 5 сут) и теплую. Особенно это важно при переливании детям, когда не подогретая до 35 — 37 °С кровь может вызвать нарушения сердечной деятельности вплоть до фибрилляции желудочков. Анестезиолог должен хорошо знать характер гемодинамических нарушений при различных пороках сердца, следить за ходом операции, знать ее этапы, опасные моменты, чтобы своевременно принять профилактические или лечебные меры.
Вопрос о введении сердечных и сосудистых средств по ходу операции решается строго индивидуально. Их используют только тогда, когда они необходимы.
При операциях с ИК в процессе поддержания анестезии выделяют 3 периода: предперфузионный, перфузионный, постперфузионный. Существенных специфических особенностей предперфузионный период не имеет. Исключение составляют этапы, связанные с манипуляциями на сердце, полых венах и введением канюль в их просвет. При возникновении аритмий в этом периоде анестезиолог должен придерживаться выжидательной тактики. Только при выраженных нарушениях кровообращения, сопровождающихся неадекватной циркуляцией, необходимо принять лечебные меры вплоть до экстренного подключения АИК.
В перфузионном периоде для поддержания анестезии и релаксации препараты вводят непосредственно в АИК, чаще используя дроперидол (2,5—10 мг), седуксен (10 — 20 мг), фентанил (0,3 — 0,5 мг), павулон (2 — 4 мг), тубокурарин (10—15 мг). Можно подавать фторотан (0,5 — 1%) или этран непосредственно в оксигенатор АИК.
Наиболее ответственным и сложным является постперфузионный период. Необходимо обеспечить восстановление и поддержание адекватного кровообращения, нормальной свертываемости крови, КЩС, возмещение кровопотери и электролитов, поддержание адекватной анестезии и ИВЛ. Определяющим и наиболее сложным является восстановление адекватной сердечной деятельности в связи с тем, что в настоящее время большинство операций на сердце и коронарных артериях проводят в условиях фармакологической холодовой кардиоплегии, когда зажим на аорте остается 90 мин и более. В этот период нужно не только защитить сердце от гибельного действия гипоксии, но и принять меры по устранению выраженной сердечной недостаточности, сопровождающей все операции с пережатием аорты более 20 мин. В этом периоде хороший эффект дают допамин, новодрин, глюкагон, строфантин и хлорид кальция. Отсутствие эффекта от многократных попыток лекарственного воздействия на сердечную недостаточность является показанием к применению различных методов вспомогательного кровообращения.
Период выведения. При операциях без ИК большинство больных экстубируют в операционной. Основное внимание следует уделять адекватному восстановлению самостоятельного дыхания. У рассматриваемой категории больных даже кратковременная гипоксия недопустима, поэтому торопиться с экстубацией не следует. Лучше лишний час проводить вспомогательную вентиляцию легких или ИВЛ, чем потом устранять последствия гипоксии. Эта проблема у больных, оперированных в условиях ИК, решается проще: всем больным целесообразно проводить пролонгированную ИВЛ в отделении интенсивной терапии. При отсутствии осложнений и сбалансированных показателях гемодинамики многих больных можно экстубировать уже через 3 — 4 ч. У больных со сложными пороками ИВЛ продолжают до следующего утра, а при необходимости и дольше. Если адекватное самостоятельное дыхание не восстанавливается в течение 3 — 4 сут, то вопрос о трахеостомии решают строго индивидуально. Есть многочисленные сообщения об успешной ИВЛ через эндотрахеальную термопластическую трубку в течение 2 нед и более.
В последние годы применяют метод самостоятельного дыхания с положительным давлением на выдохе (5 — 7 см вод. ст.) с использованием специального пластмассового мешка, который надевают на голову больного. Этот метод сократил сроки пребывания эндотрахеальной трубки в трахее и позволил раньше переводить больного на самостоятельное дыхание. Целесообразно применять этот метод в течение нескольких часов после экстубации больного.
При операциях на сердце порой наблюдается материальная или воздушная эмболия сосудов мозга, поэтому для своевременного лечения (гипербарическая оксигенация, гипотермия, противоотечная терапия) больных после операции на короткий период следует пробуждать и, убедившись в отсутствии эмболии, продолжать ингаляцию закисью азота с кислородом.
Для контроля за гемостазом сразу после зашивания грудной клетки на операционном столе подключают дренажи к вакуумной системе, что позволяет своевременно выявить кровотечение и предупредить образование кровяных сгустков в плевральной полости.
Во время транспортировки в отделение интенсивной терапии больной должен дышать кислородом, для чего каталку оснащают маленьким кислородным баллоном. Пренебрежение этим правилом часто ведет к развитию гипоксии. В отделении интенсивной терапии продолжают проводить мероприятия по стабилизации функций жизненно важных органов.