Осложнения, связанные с особенностями физического состояния больного

Тяжелое соматическое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболева­ниями и хирургической патологией, предпо­лагает трудности будущей анестезии и тре­бует специальных предосторожностей.

У больных с «полным желудком» анесте­зиологический риск значительно выше из-за большой опасности рвоты, регургитации и аспирации желудочного содержимого. Желу­док секретирует натощак около 50 мл сока в час. Это количество может увеличиться после приема минимального количества пи­щи. У больных со стенозом привратника, высокой кишечной непроходимостью или перитонитом эвакуация из желудка резко за­медляется или может совершенно прекра­титься. В меньшей степени, но столь же постоянно любое острое заболевание органов брюшной полости, травма, сепсис задержи­вают эвакуацию из желудка. С началом родов пища может оставаться в желудке рожениц до 36 ч и дольше. Все больные, оперируемые по экстренным показаниям, а также плановые больные, имеющие наруше­ния эвакуации пищи, нуждаются в целе­направленной анестезиологической защите от рвоты и регургитации. Сколько бы времени ни прошло между приемом пищи и началом операции у этих больных, меры предосторож­ности остаются необходимыми.

Опасность возникновения рвотыу этих больных обусловлена: задержкой пищи в желудке; несостоятельностью кардиального сфинктера пищевода при проведении принудительной вентиляции легких; дилатациеи крикофарингеального сфинктера при исполь­зовании анестетиков и релаксантов; повыше­нием внутрижелудочного давления при воз­растании внутрибрюшного давления в резуль­тате фибриллярных сокращений мышц брюш­ной стенки, пареза кишечника и т. п. Пред­располагающими факторами во время анесте­зии служат: центральная стимуляция рвотного центра во II стадии наркоза (как при введении в анестезию, так и при пробужде­нии), гипоксия, принудительная вентиляция и кашель.

Появлению рвоты предшествуют симпто­мы-предвестники (гиперсаливация, тахикар­дия, нарушение ритма дыхания), а регургитация, будучи пассивным актом, может остаться незамеченной и поэтому потен­циально даже опаснее, чем рвота при нар­козе. Наряду с указанными факторами разви­тию регургитации способствуют: опускание головного конца стола; увеличение плевро-перитонеального градиента при обструкционныхных нарушениях дыхания; попадание воздуха в желудок при принудительной вентиляции, особенно при негерметичной манжетке.

Попадание желудочного содержимого в легкие сопровождается развитием аспирационного синдрома.

Предупреждение    этих    осложнений сводится к следующим мероприятиям.  При отсроченной операции — промывание желуд­ка   до   чистых   промывных   вод   и   назна­чение  антацидов  за   30  мин  до   операции (1 г сульфата или трансиликата магния или    10—15 мл альмагеля). В ургентных случаях ограничиваются  введением  толстого  зонда (лучше специального,  с раздувной  манжет­кой) и эвакуацией желудочного содержимого. В любом  случае  в  премедикацию  следует вводить атропин, повышающий тонус карди­ального  сфинктера.   Необходимо   использо­вать только трубки с раздувной манжеткой, герметичность которой страхует от попада­ния в трахею содержимого желудка. Манжет­ки трубок, проводник,  отсос,  тампоны для очистки рта должны быть проверены и подготовлены заранее. Это же касается операци­онного стола. Больного укладывают в поло­жение Фовлера (угол около 40°) так, чтобы голова была разогнута. В этом случае трахея находится под углом более 30° к горизон­тальной оси, Немедленно начинают ингаля­цию кислородом. Выбор препаратов для вве­дения в наркоз всегда должен обеспечивать быстрое достижение толерантного уровня без возбуждения и раздражения верхних дыха­тельных    путей.    Перед    началом    вводят 3 — 5   мг   тубарина,   чтобы   предотвратить возникновение  мышечных  фибрилляций.   В большинстве случаев постоянная оксигенация через маску и быстрая интубация позволяют избежать   гипоксии   после   выключения   са­мостоятельного дыхания. В тех же случаях, когда нельзя отказаться от принудительной вентиляции, она должна проводиться только минимальным   дыхательным   объемом   без избыточного (более 15 мм вод. ст.) давления на  вдохе.   Обязательно   используют  прием Селлика (давление на щитовидный хрящ в направлении кзади и кверху). Если ожидается трудная интубация, то ее лучше выполнять под  местной   анестезией   при   сохраненном дыхании.

Лечение. Если возникла рвота, головной конец опускают или поворачивают больного на бок. Незамедлительно приступают к осво­бождению полости рта и дыхательных путей, одновременно обеспечивая наиболее эффективным способом ингаляцию кислородом. Интубируют только в случаях, когда введены релаксанты, и эта процедура не угрожает затянуться. При обильной рвоте интубацию облегчает предварительное введение интубационной трубки в пищевод и раздувание ее манжетки.

Больные с нарушениями нервно-мышечной проводимости. Наряду с миастенией существует группа заболеваний, при которых использование релаксантов пред­ставляет серьезную опасность. Больные с карциноматозной нейропатией (синдром Ито­на — Ламберта) отличаются извращенной ре­акцией на релаксанты. Синдром встреча­ется приблизительно у 1 % больных с пер­вичным раком бронхов. Эти больные обла­дают необычайной чувствительностью как к деполяризующим (2-я фаза блока), так и недеполяризующим релаксантам. Использо­вание этих препаратов у них заканчивается продленным апноэ, не поддающимся терапии прозерином. Повышенной чувствительно­стью к препаратам кураре обладает часть больных с болезнью Реклингхаузена (нейрофиброматоз). Латентный миастенический от­вет можно получить и у больных тиреотокси­козом: вследствие повышения уровня псевдохолинэстеразы у них может быть полная устойчивость к деполяризующим релаксан­там. Следует помнить также, что у больных с параплегией, обусловленной повреждением спинного мозга на уровне D5 и выше, при необходимости выполнения вмешательства в течение первых 14—28 дней после возникно­вения паралича введение сукцинилхолина сопровождается резким увеличением калия в крови, тяжелыми аритмиями и остановкой  сердца. Анестезиолог, тщательно выявляя перед операцией случаи мышечной слабости в анамнезе, может своевременно скорригировать свою тактику.

Нерациональные лекарственные сочетания. К ним относится использование вазопрессоров при проведении наркоза фторотаном и другими галогенсодержащими анестети­ками, С анестетиками, сенсибилизирующими миокард, может сочетаться только эфедрин. Средства, стимулирующие мускулатуру мат­ки (окситоцин, питуитрин) на фоне барбитурового наркоза вызывают опасное снижение АД и фибрилляцию желудочков. Даже тера­певтические дозы опиатов могут вызвать тяжелую дыхательную недостаточность у больных с алкогольным опьянением. У лиц с хроническим алкоголизмом чувствитель­ность ко всем анестетикам значительно снижена и опасность передозировки высока. У лиц, получавших лечение антабусом, большую опасность представляет эфир вслед­ствие тяжелой депрессии кровообращения.

Весьма часто анестезиологу приходится сталкиваться с больными, принимающими гипотензивные препараты и гормоны. Препа­раты раувольфии, как известно, несовместимы с барбитуратами и могут быть причи­ной тяжелой гипотонии. L-ДОФА должен быть отменен не менее чем за 4—6 ч до опера­ции во избежание ортостатической гипотонии и аритмий в наркозе. В этих случаях всегда лучше отказаться от использования фторотана и барбитуратов и уменьшить дозы дроперидола. Больные, получавшие гормоны, нуждаются в поддерживающих дозах этих препаратов.

Status thimicolymphaticus. С ним нередко связывают внезапную остановку сердца в наркозе у детей и молодых людей. У них отмечаются повышенная чувствительность ко всем анестетикам (их легко передозировать) и тенденция к остановке сердца при вагальной стимуляции, особенно при гипоксии. Диагностика облегчается, когда в анамнезе есть указания на обмороки с приступами одышки, опистотонуса и стридора. При патологоанатомическом исследовании обнаружи­вают гипертрофию лимфоидных тканей, жи­ровое перерождение сердца и атрофию над­почечников. Существование синдрома ставят под сомнение на том основании, что лица, у которых был диагностирован status thimi colymphaticus и наступила клиническая смерть в наркозе, в последующем успешно перено­сили общую анестезию. Считают, что наибо­лее опасен для этих больных эфир.