Осложнения на этапе вводного наркоза
Осложнения на этапе вводного наркоза отрицательно сказываются на всем течении анестезии и послеоперационного периода. Большинство осложнений, относящихся к разряду чрезвычайных или критических, встречаются именно на этом этапе. Обычно они связаны с затруднениями в проведении или вспомогательной, или управляемой ИВЛ, выполнении интубации трахеи или рефлекторными расстройствами дыхания и кровообращения. Нераспознанная до операции гиповолемия также может привести к развитию угрожающих жизни состояний.
Как правило, затруднения в вентиляции легких обусловлены неисправностью аппаратуры и оснащения или нарушениями проходимости дыхательных путей. Поэтому перед проведением анестезии врач обязан лично убедиться в надежности работы всей наркозно-дыхательной аппаратуры и анестезиологического оснащения, проверить правильность сборки всех узлов аппарата и герметичность дыхательного контура. В равной степени необходим контроль подводки дыхательных газов, работы вакуум-отсоса, состояния интубационных трубок и воздуховодов.
Нарушения проходимости дыхательных путей связывают с тремя основными причинами — анатомическими нарушениями, аспирацией инородных тел и неисправностью анестезиологического оснащения и аппаратуры. Обструкция может возникнуть на любом уровне: у рта, выше или ниже голосовой щели, на уровне бифуркации трахеи или в бронхах различного калибра, в альвеолах. Неэффективная вентиляция легких задерживает и затрудняет введение в анестезию, вызывает нарушение газообмена и приводит к гиперкапнии и гипоксии.
Основными признаками обструкции дыхательных путей являются: парадоксальное дыхание — при вдохе диафрагма опускается, но грудная клетка не поднимается; межреберные промежутки западают; усиление движений передней брюшной стенки, связанное с увеличенной работой диафрагмы; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; появление громких дыхательных шумов (при сохраненном спонтанном дыхании); уменьшение дыхательного объема, появление препятствия на вдохе, отсутствие эффективной вентиляции легких при проведении вспомогательного или управляемого дыхания, быстро прогрессирующий цианоз.
Анатомические предпосылки к обструкции необходимо выявить до операции. Фиксируя в истории болезни сведения о больших губах и языке, дефектах зубов, аномалиях развития нижней челюсти или анкилозе височно-нижнечелюстного сустава, смещении гортани и трахеи у больного, анестезиолог определяет и документирует свою тактику. Однако иногда нарушения возникают внезапно и на первый взгляд без видимых причин.
Препятствие на уровне рта в результате присасывания губ бывает только у беззубых больных. Оно редко бывает полным и возникает только на вдохе, но и при этих условиях возможно развитие тяжелой гипоксии. Для ее предупреждения предложены специальные распорки, капы, воздуховоды.
Препятствие в ротоглотке: после начала введения в анестезию наступает расслабление жевательных мышц и мышц языка, который западает, закрывая вход в гортань. Особенно часто наблюдается у больных без зубов и людей с большим языком. Осложнение сходного генеза нередко встречается у детей с большими миндалинами. Такая позиционная обструкция легко устраняется после разгибания головы. Если запрокидыванием головы не удается полностью устранить обструкцию, то приходится поддерживать проходимость дыхательных путей, фиксируя выдвинутую вперед и вверх нижнюю челюсть или введя воздуховод. Однако при недостаточной глубине наркоза введение воздуховода может спровоцировать нежелательные рефлекторные реакции — рвоту, ларингоспазм и т. д. При подготовке к анестезии следует заранее установить длину воздуховода и смазать его анестезирующей мазыр. Введенный воздуховод не должен достигать задней стенки глотки и надгортанника. Очень удобна маска Андреева, в которой воздуховод устанавливается на контролируемом уровне. В ряде случаев оптимальным решением будут введение релаксантов и интубация.
Препятствие в гортани во время введения в анестезию возникает обычно в результате спазма голосовых связок. Частичный или полный ларингоспазм вызывают раздражающие концентрации ингаляционных анестетиков, попадание на связки слизи, рвотных масс или грубые манипуляции ларингоскопом, трубкой или воздуховодом при недостаточной глубине наркоза. В условиях нераспознанной гипоксии он может прогрессировать. При этом наряду с описанными признаками обструкции наблюдаются резкое смещение трахеи при вдохе, типичный стридорозный выдох («поросячий визг») и апноэ. Признаком наступающей полной обструкции является апноэ, чаще рефлекторного происхождения. Выведение нижней челюсти позволяет дифференцировать ларингоспазм с обструкцией мягкими тканями.
В настоящее время ларингоспазм не является столь грозным осложнением, каким он был до введения в практику миорелаксантов. Его эффективно устраняют высокими концентрациями кислорода, ИВЛ под положительным давлением, релаксантами (с последующей интубацией) и углублением наркоза. Тем не менее предупреждению ларингоспазма, особенно при проведении общей анестезии масочным способом, следует уделять постоянное внимание. Это достигается: обязательным применением холинолитиков в премедикации с целью уменьшения секреции; контролем глубины анестезии; отказом от форсированного введения в анестезию большими концентрациями ингаляционных анестетиков; выполнением ларингоскопии и интубации с максимальной осторожностью, только в условиях тотальной миорелаксации; дополнительным применением местной анестезии слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Опасность обструкции верхних дыхательных путей уменьшает последовательное выполнение следующих приемов: удержание нижней челюсти после появления первых признаков выключения сознания и наступления релаксации мышц дна рта; выведение нижней челюсти вверх и вперед и придание голове положения экстензии при снижении дыхательного объема или при переходе к вспомогательной или управляемой вентиляции легких; проведение эффективной вспомогательной ИВЛ кислородом; установка воздуховода после достижения III уровня наркоза. При неэффективности перечисленных выше мероприятий, но после углубления наркоза при масочном способе — введение релаксантов и срочная интубация, если признаки гипоксии сохраняются.
Аспирация инородных тел наступает чаще всего вследствие рвоты и регургитации. Опорожнение гнойников во рту, носоглотке или на шее при грубых манипуляциях также может привести к аспирации, обструкции дыхательных путей и развитию ларинго – и бронхоспазма, ателектазированию и абсцедированию. Твердые инородные тела, находящиеся во рту больного (зубные протезы, экстрагированные молочные и кариозные зубы), во время введения в анестезию могут попасть в дыхательные пути и привести к тем же нарушениям. Следует обязательно подсчитывать зубы до и после анестезии. Сломанный зуб надо обнаружить прежде, чем больного вывезут из операционной.
Ос л ожнения при интубации прежде всего касаются больных с повреждениями лицевого черепа, артритами и артрозом височно-нижнечелюстного сустава, одонто-генными флегмонами. Не менее чем у 4 — 5% людей встречаются аномалии и варианты анатомического строения, которые серьезно затрудняют прямую ларингоскопию. Рекомендуется обращать особое внимание на больных с короткой, мускулистой шеей («бычья шея»), сохранивших все зубы; с недоразвитой нижней челюстью (прогнатия); с выступающими вперед верхними резцами («зубы кролика»); с узким маленьким ртом и длинным сводчатым небом; с кариозными, качающимися зубами. Анестезиолог должен учитывать величину открытого рта и угол максимального разгибания головы больного. Заведомо трудную интубацию лучше выполнить под местной анестезией с сохраненным спонтанным дыханием либо выбрать масочный способ анестезии или проводить ее через трахеостому в зависимости от операционных условий. Более предпочтительна, однако, интубация с помощью фибробронхоскопа, который используется как проводник и позволяет ввести трубку в трахею под контролем зрения. При безуспешности попыток интубации не следует драматизировать ситуацию: у любого больного можно успешно обеспечить ИВЛ с помощью маски и воздуховода. Напротив, многократные попытки интубации могут привести к экстракции зубов, повреждениям слизистой оболочки и вызвать ларингоспазм, кровотечение, аспирацию. Грубые попытки интубации у пробуждающегося больного могут закончиться остановкой сердца.
После интубации трахеи вероятность осложнений со стороны верхних дыхательных путей не уменьшается. Трубка может выскочить, сместиться в главный бронх, перегнуться или обтурироваться кровью, мокротой или кусочком ткани (миндалины, опухоли). Описана окклюзия дыхательных путей в результате прилегания скоса трубки к трахее и возникновения клапанного механизма. Возможны скручивание, сдавление и перегиб мягких резиновых трубок, а смещение перераздутой манжетки в каудальном направлении может привести к образованию шаровидного выпячивания и закрытию просвета трахеи.
Для облегчения интубации и предупреждения осложнений: перед интубацией обеспечивают гипервентиляцию больного в течение 1—2 мин чистым кислородом, приступают к ларингоскопии только после достижения толерантного (III1 — III2) уровня анестезии; голова больного должна быть разогнута, что облегчает размещение на одной линии глаз врача и входа в ротовую полость (в отдельных случаях возможна и другая укладка головы); ларингоскопию начинают только после наступления тотальной миорелаксации; клинком ларингоскопа добиваются смещения языка вверх и влево, чтобы максимально освободить ротоглотку; следят, чтобы клинок не имел точки фиксации на резцах верхней челюсти; не интубируют при подвижных голосовых связках; надавливанием на грудную клетку («воздушная отдача») контролируют положение трубки; трубку вместе с марлевой зубной распоркой фиксируют; манжетку раздувают только дозированно при помощи шприца, лучше смесью закиси азота и кислорода (3:1), чтобы избежать избыточного давления на стенку трахеи; эту процедуру повторяют через 30 мин, чтобы восстановить герметичность, которая нарушается вследствие релаксации трахеии глотки при последующем углублении наркоза; проводят повторный аускультативный контроль положения трубки с обязательной ее маркировкой; положение трубки проверяют каждые 30 мин; проходимость трубки контролируют каждый час катетером (при торакальных операциях каждые 30 мин).
Увеличение давления на вдохе в аппарате (более 5 мм вод. ст.) или возрастание сопротивления при проведении ручного дыхания, сопровождающееся изменением аускультативной картины и нестабильностью гемодинамики, требует устранения обструкции дыхательных путей раньше, чем появятся угрожающие признаки гипоксии и гиперкапнии. Для диагностики и ликвидации препятствия необходимо последовательно: убедиться в адекватности релаксации; повернуть и запрокинуть голову больного — трубка может упираться в стенку трахеи; распустить манжетку, ликвидируя возможные последствия ее деформации; в трубку провести катетер и убедиться в ее проходимости; пальцем, введенным в рот, убедиться в отсутствии перегибов трубки; извлечь трубку на 1 — 1,5 см, устраняя ее смещение в главный бронх или упор дистального ее конца в трахеи. При неэффективности всех этих мероприятий показаны дезинтубация и повторная интубация.
Неэффективность всех мероприятий позволяет заподозрить развивающийся бронхиолоспазм.Чаще это осложнение провоцируют факторы, способствующие тоническому сокращению гладких мышц бронхов: вещества, повышающие тонус блуждающего нерва (тиобарбитураты, наркотические анальгетики, антихолинэстеразные препараты), прямая и рефлекторная стимуляция блуждающего нерва, рефлексы с дыхательных путей, грубая интубация, эндобронхиальное положение трубки, раздражение карины трубкой и т. п., повышение уровня гистамина в крови (тубарин). Развитию бронхиолоспазма способствуют и анафилактические состояния, бронхиальная астма, хронические заболевания легких.
Первыми симптомами парциального бронхиолоспазма являются умеренное затруднение вдоха и преимущественно выдоха, появление акроцианоза и умеренной брадикардии. При развитии тотального бронхиолоспазма затруднения на вдохе и выдохе стремительно нарастают, затем грудная клетка как бы фиксируется в положении максимального вдоха. При аспирации удаляется тягучая вязкая мокрота. Дыхательные шумы перестают выслушиваться, сердечная тупость исчезает и повсюду определяется коробочный звук. Нарастают цианоз и потоотделение. В конечной стадии возможно развитие отека легких, что затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний.
Профилактика сводится к тщательному выяснению аллергологического анамнеза, адекватному выбору метода обезболивания, соблюдению правил и рациональной техники интубации.
Лечение начинают свведения в/в последовательно эуфиллина, преднизолона (90—120 мг), атропина (1 мг), адреналина (1—2 мг) и новодрина (0,2 — 0,4 мг) в разведении. Одновременно приступают к непрямому массажу легких. Уменьшение сопротивления дыханию и нормализация показателей РСО2 и Р02 указывают на положительный эффект терапии. Однако прогноз любого бронхиолоспазма всегда серьезен. При тотальном бронхиолоспазме даже своевременно (в пределах 3 — 5 мин) начатый открытый массаж легких далеко не всегда эффективен. Он всегда должен сочетаться с активной корригирующей терапией: эвакуацией мокроты, коррекцией ацидоза, введением бронходитических, кардиотонических средств. После выведения из терминального состояния показаны продленная ИВЛ, ликвидация последствий гипоксии, бронхолитики, ингаляции новодрина.