Осложнения на этапе вводного наркоза

Осложнения на этапе вводного наркоза отрицательно сказываются на всем течении анестезии и послеоперационного периода. Большинство осложнений, относящихся к разряду чрезвычайных или критических, встречаются именно на этом этапе. Обычно они связаны с затруднения­ми в проведении или вспомогательной, или управляемой ИВЛ, выполнении интубации трахеи или рефлекторными расстройствами дыхания и кровообращения. Нераспознанная до операции гиповолемия также может при­вести к развитию угрожающих жизни со­стояний.

Как правило, затруднения в вентиляции легких обусловлены неисправностью аппара­туры и оснащения или нарушениями про­ходимости дыхательных путей. Поэтому пе­ред проведением анестезии врач обязан лич­но убедиться в надежности работы всей наркозно-дыхательной аппаратуры и анесте­зиологического оснащения, проверить правильность сборки всех узлов аппарата и герметичность дыхательного контура. В равной степени необходим контроль подвод­ки дыхательных газов, работы вакуум-отсо­са, состояния интубационных трубок и возду­ховодов.

Нарушения проходимости дыхательных пу­тей связывают с тремя основными причи­нами — анатомическими нарушениями, аспи­рацией инородных тел и неисправностью анестезиологического оснащения и аппарату­ры. Обструкция может возникнуть на лю­бом уровне: у рта, выше или ниже голо­совой щели, на уровне бифуркации трахеи или в бронхах различного калибра, в аль­веолах. Неэффективная вентиляция легких задерживает и затрудняет введение в анес­тезию, вызывает нарушение газообмена и приводит к гиперкапнии и гипоксии.

Основными признаками обструкции дыха­тельных путей являются: парадоксальное дыхание — при вдохе диафрагма опускается, но грудная клетка не поднимается; меж­реберные промежутки западают; усиление движений передней брюшной стенки, свя­занное с увеличенной работой диафрагмы; участие в акте дыхания вспомогательной мус­кулатуры; появление громких дыхательных шумов (при сохраненном спонтанном дыха­нии); уменьшение дыхательного объема, по­явление препятствия на вдохе, отсутствие эф­фективной вентиляции легких при проведе­нии вспомогательного или управляемого ды­хания, быстро прогрессирующий цианоз.

Анатомические предпосылки к обструкции необходимо выявить до операции. Фиксируя в истории болезни сведения о больших губах и языке, дефектах зубов,  аномалиях развития нижней челюсти или анкилозе височно-нижнечелюстного сустава, смещении гортани и трахеи у больного, анестезиолог определяет и документирует свою тактику. Однако иногда нарушения возникают вне­запно и на первый взгляд без видимых причин.

Препятствие на уровне рта в результате присасывания губ бывает только у беззубых больных. Оно редко бывает полным и возникает только на вдохе, но и при этих условиях возможно развитие тяжелой гипоксии. Для ее предупреждения предложены специальные распорки, капы, воздуховоды.

Препятствие в ротоглотке: после начала введения в анестезию наступает рас­слабление жевательных мышц и мышц языка, который западает, закрывая вход в гортань. Особенно часто наблюдается у больных без зубов и людей с большим языком. Ослож­нение сходного генеза нередко встречается у детей с большими миндалинами. Такая позиционная обструкция легко устраняется после разгибания головы. Если запрокиды­ванием головы не удается полностью устра­нить обструкцию, то приходится поддержи­вать проходимость дыхательных путей, фик­сируя выдвинутую вперед и вверх нижнюю челюсть или введя воздуховод. Однако при недостаточной глубине наркоза введение воз­духовода может спровоцировать нежелатель­ные рефлекторные реакции — рвоту, ларингоспазм и т. д. При подготовке к анесте­зии следует заранее установить длину возду­ховода и смазать его анестезирующей мазыр. Введенный воздуховод не должен достигать задней стенки глотки и надгортанника. Очень удобна маска Андреева, в которой воздухо­вод устанавливается на контролируемом уровне. В ряде случаев оптимальным реше­нием будут введение релаксантов и инту­бация.

Препятствие в гортани во время введения в анестезию возникает обычно в результате спазма голосовых связок. Частич­ный или полный ларингоспазм вызывают раздражающие концентрации ингаляционных анестетиков, попадание на связки слизи, рвотных масс или грубые манипуляции ла­рингоскопом, трубкой или воздуховодом при недостаточной глубине наркоза. В условиях нераспознанной гипоксии он может прогрес­сировать. При этом наряду с описанными признаками обструкции наблюдаются резкое смещение трахеи при вдохе, типичный стридорозный выдох («поросячий визг») и апноэ. Признаком наступающей полной обструкции является апноэ, чаще рефлекторного проис­хождения. Выведение нижней челюсти по­зволяет дифференцировать ларингоспазм с обструкцией мягкими тканями.

В настоящее время ларингоспазм не яв­ляется столь грозным осложнением, каким он был до введения в практику миорелаксантов.  Его эффективно устраняют  высокими концентрациями кислорода, ИВЛ под положительным давлением, релаксантами (с последующей интубацией) и углублением нар­коза. Тем не менее предупреждению ларингоспазма, особенно при проведении общей анестезии масочным способом, следует уде­лять постоянное внимание. Это достигается: обязательным применением холинолитиков в премедикации с целью уменьшения секреции; контролем глубины анестезии; отка­зом от форсированного введения в анестезию большими концентрациями ингаляционных анестетиков; выполнением ларингоскопии и интубации с максимальной осторожностью, только в условиях тотальной миорелаксации; дополнительным применением местной анестезии слизистой оболочки верхних ды­хательных путей.

Опасность обструкции верхних дыхатель­ных путей уменьшает последовательное вы­полнение следующих приемов: удержание нижней челюсти после появления первых признаков выключения сознания и наступле­ния релаксации мышц дна рта; выведение нижней челюсти вверх и вперед и придание голове положения экстензии при снижении дыхательного объема или при переходе к вспомогательной или управляемой вентиля­ции легких; проведение эффективной вспо­могательной ИВЛ кислородом; установка воздуховода после достижения III уровня наркоза. При неэффективности перечислен­ных выше мероприятий, но после углубле­ния наркоза при масочном способе — введе­ние релаксантов и срочная интубация, если признаки гипоксии сохраняются.

Аспирация инородных тел насту­пает чаще всего вследствие рвоты и регургитации. Опорожнение гнойников во рту, носоглотке или на шее при грубых мани­пуляциях также может привести к аспира­ции, обструкции дыхательных путей и раз­витию ларинго – и бронхоспазма, ателектазированию и абсцедированию. Твердые ино­родные тела, находящиеся во рту больного (зубные протезы, экстрагированные молоч­ные и кариозные зубы), во время введения в анестезию могут попасть в дыхательные пути и привести к тем же нарушениям. Следует обязательно подсчитывать зубы до и после анестезии. Сломанный зуб надо обна­ружить прежде, чем больного вывезут из операционной.

Ос л ожнения при интубации преж­де всего касаются больных с повреждения­ми лицевого черепа, артритами и артрозом височно-нижнечелюстного сустава, одонто-генными флегмонами. Не менее чем у 4 — 5% людей встречаются аномалии и варианты анатомического строения, кото­рые серьезно затрудняют прямую ларинго­скопию. Рекомендуется обращать особое вни­мание на больных с короткой, мускулистой шеей («бычья шея»), сохранивших все зубы; с недоразвитой нижней челюстью (прогнатия);   с   выступающими   вперед   верхними резцами («зубы кролика»); с узким малень­ким ртом и длинным сводчатым небом; с кариозными, качающимися зубами. Анесте­зиолог должен учитывать величину открыто­го рта и угол максимального разгибания головы больного. Заведомо трудную инту­бацию лучше выполнить под местной анес­тезией с сохраненным спонтанным дыха­нием либо выбрать масочный способ анес­тезии или проводить ее через трахеостому в зависимости от операционных условий. Более предпочтительна, однако, интубация с помощью фибробронхоскопа, который ис­пользуется как проводник и позволяет ввес­ти трубку в трахею под контролем зрения. При безуспешности попыток интубации не следует драматизировать ситуацию: у любо­го больного можно успешно обеспечить ИВЛ с помощью маски и воздуховода. Напротив, многократные попытки интубации могут при­вести к экстракции зубов, повреждениям слизистой оболочки и вызвать ларингоспазм, кровотечение, аспирацию. Грубые попытки интубации у пробуждающегося больного могут закончиться остановкой сердца.

После интубации трахеи вероятность ос­ложнений со стороны верхних дыхательных путей не уменьшается. Трубка может выско­чить, сместиться в главный бронх, перегнуть­ся или обтурироваться кровью, мокротой или кусочком ткани (миндалины, опухоли). Описана окклюзия дыхательных путей в ре­зультате прилегания скоса трубки к трахее и возникновения клапанного механизма. Воз­можны скручивание, сдавление и перегиб мягких резиновых трубок, а смещение пере­раздутой манжетки в каудальном направле­нии может привести к образованию шаро­видного выпячивания и закрытию просвета трахеи.

Для облегчения интубации и пре­дупреждения осложнений: перед интубацией обеспечивают гипервентиляцию больного в течение 1—2 мин чистым кис­лородом, приступают к ларингоскопии толь­ко после достижения толерантного (III1 — III2) уровня анестезии; голова больного должна быть разогнута, что облегчает раз­мещение на одной линии глаз врача и входа в ротовую полость (в отдельных случаях возможна и другая укладка головы); ларин­госкопию начинают только после наступ­ления тотальной миорелаксации; клинком ларингоскопа добиваются смещения языка вверх и влево, чтобы максимально осво­бодить ротоглотку; следят, чтобы клинок не имел точки фиксации на резцах верхней челюсти; не интубируют при подвижных голосовых связках; надавливанием на груд­ную клетку («воздушная отдача») контроли­руют положение трубки; трубку вместе с марлевой зубной распоркой фиксируют; ман­жетку раздувают только дозированно при помощи шприца, лучше смесью закиси азота и кислорода (3:1), чтобы избежать избыточ­ного давления на стенку трахеи; эту процедуру повторяют через 30 мин, чтобы восстановить герметичность, которая наруша­ется вследствие релаксации трахеии глотки при последующем углублении наркоза; про­водят повторный аускультативный контроль положения трубки с обязательной ее мар­кировкой; положение трубки проверяют каж­дые 30 мин; проходимость трубки контро­лируют каждый час катетером (при тора­кальных операциях каждые 30 мин).

Увеличение давления на вдохе в аппарате (более 5 мм вод. ст.) или возрастание сопротивления при проведении ручного ды­хания, сопровождающееся изменением аускультативной картины и нестабильностью гемодинамики, требует устранения обструк­ции дыхательных путей раньше, чем по­явятся угрожающие признаки гипоксии и гиперкапнии. Для диагностики и ликвидации препятствия необходимо по­следовательно: убедиться в адекватности релаксации; повернуть и запрокинуть голову больного — трубка может упираться в стенку трахеи; распустить манжетку, ликвидируя возможные последствия ее деформации; в трубку провести катетер и убедиться в ее проходимости; пальцем, введенным в рот, убедиться в отсутствии перегибов трубки; извлечь трубку на 1 — 1,5 см, устраняя ее смещение в главный бронх или упор дистального ее конца в трахеи. При неэффектив­ности всех этих мероприятий показаны дезинтубация и повторная интубация.

Неэффективность всех мероприятий позво­ляет заподозрить развивающийся бронхиолоспазм.Чаще это осложнение провоцируют факторы, способствующие тоническому сок­ращению гладких мышц бронхов: вещества, повышающие тонус блуждающего нерва (тиобарбитураты, наркотические анальгетики, антихолинэстеразные препараты), прямая и рефлекторная стимуляция блуждающего нер­ва, рефлексы с дыхательных путей, грубая интубация, эндобронхиальное положение трубки, раздражение карины трубкой и т. п., повышение уровня гистамина в крови (тубарин). Развитию бронхиолоспазма способ­ствуют и анафилактические состояния, брон­хиальная астма, хронические заболевания легких.

Первыми симптомами парциального брон­хиолоспазма являются умеренное затрудне­ние вдоха и преимущественно выдоха, по­явление акроцианоза и умеренной брадикардии. При развитии тотального бронхио­лоспазма затруднения на вдохе и выдохе стремительно нарастают, затем грудная клет­ка как бы фиксируется в положении мак­симального вдоха. При аспирации удаляется тягучая вязкая мокрота. Дыхательные шумы перестают выслушиваться, сердечная тупость исчезает и повсюду определяется коробоч­ный звук. Нарастают цианоз и потоотде­ление. В конечной стадии возможно раз­витие отека легких, что затрудняет диф­ференциальную диагностику этих состояний.

Профилактика сводится к тщательному выяснению аллергологического анамнеза, адекватному выбору метода обезболивания, соблюдению правил и рациональной техни­ки интубации.

Лечение начинают свведения в/в по­следовательно эуфиллина, преднизолона (90—120 мг), атропина (1 мг), адреналина (1—2 мг) и новодрина (0,2 — 0,4 мг) в раз­ведении. Одновременно приступают к не­прямому массажу легких. Уменьшение со­противления дыханию и нормализация по­казателей РСО2 и Р02 указывают на по­ложительный эффект терапии. Однако прог­ноз любого бронхиолоспазма всегда серь­езен. При тотальном бронхиолоспазме даже своевременно (в пределах 3 — 5 мин) начатый открытый массаж легких далеко не всегда эффективен. Он всегда должен сочетаться с активной корригирующей терапией: эва­куацией мокроты, коррекцией ацидоза, введе­нием бронходитических, кардиотонических средств. После выведения из терминального состояния показаны продленная ИВЛ, ликви­дация последствий гипоксии, бронхолитики, ингаляции новодрина.