Влияние на функцию почек
Большинство известных общих анестетиков воздействуют на функцию почек. Как правило, это влияние качественно сходно, но в количественном отношении различается весьма значительно. Типичный синдром нарушения почечной функции под наркозом включает: отчетливо выраженный спазм почечных артериол, который может наблюдаться как в приводящем, так и в отводящем колене; повышение продукции альдостерона и антидиуретического гормона (вероятно, вследствие угнетения гипофиза); снижение почечного кровотока; уменьшение клубочковой фильтрации; уменьшение экскреции воды (вплоть до анурии); снижение экскреции электролитов (параллелизм в выведении ионов натрия, калия, хлора необязателен); увеличение осмолярности мочи; нарушение канальцевой реабсорбции.
Как правило, почечный кровоток страдает больше, чем гломерулярная фильтрация. Чаще всего эти изменения обратимы, и показатели возвращаются к исходным величинам дооперационного периода в течение 3—24 ч. Вне зависимости от вида анестетика с углублением анестезии происходит прогрессивное снижение почечного кровотока; так, например, поверхностный наркоз эфиром или циклопропаном снижает кровоток на 32 %, а глубокий — на 64 %. С началом анестезии почечный кровоток снижается довольно быстро; а затем в течение 30—60 мин стабилизируется. В последующем при неосложненном течении анестезии и коррекции гомеостаза он существенно не меняется и после окончания анестезии достаточно быстро восстанавливается.
Циклопропан значительно уменьшает выделение мочи. Выведение натрия и хлоридов снижается, а экскреция калия может не нарушаться. Снижение почечного плазмотока может достигать 70 %, а клубочковой фильтрации — 50—60 %. Осмолярность мочи возрастает. Подобные изменения приписывают высвобождающимся катехоламинам. В послеоперационном периоде экскреция воды и электролитов компенсаторно возрастает, но редко превышает доопераЦионные уровни. Альбуминурии и появления в моче цилиндров, клеток эпителия канальцев не отмечается. Существует мнение о повышении выделения антидиуретического гормона циклопропаном.
Эфир вызывает снижение почечного кровотока до 40 % и уменьшение клубочковой фильтрации до 21 % (по некоторым данным, до 54 и 40 % соответственно). Образование мочи уменьшается вдвое. Эфир не нарушает канальцевой реабсорбции воды. Изменения клубочковой фильтрации развиваются раньше, чем при наркозе циклопропаном, а восстановление концентрационной способности почек в послеоперационном периоде происходит несколько медленнее. В послеоперационном периоде возможны олигурия, альбуминурия (до 50 % наблюдений), а также появление в моче цилиндров, эритроцитов и лейкоцитов.
Закись азота без гипоксии и других повреждающих факторов не изменяет почечную функцию. Барбитураты заметно действуют на почечный кровоток (снижение на 34 %) и клубочковую фильтрацию (до 25 — 30%). При измерении почечного сосудистого сопротивления его прирост достигает 80 %. Показатели клиренс-теста и других выделительных тестов сходны с феноменами, наблюдающимися при эфирной анестезии. Почки участвуют в разрушении и выведении барбитуратов. При нарушении почечной функции барбитураты могут вызывать пролонгированный сон в связи с замедленным выведением из организма.
Хлороформ обладает выраженными нефротоксическими свойствами и приводит к глубоким расстройствам всех видов обмена, угнетению процессов тканевого дыхания, нарушениям морфологической структуры клеток. Он вызывает некроз эпителия почечных канальцев. Наркоз хлороформом сопровождается альбуминурией и снижением диуреза; существенно снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и каналь-цевая реабсорбция, развивается метаболический ацидоз.
Фторотан заметно повышает сосудистое сопротивление в почках и снижает почечный кровоток на 45 % и более. Его влияние на почки чрезвычайно тесно связано с состоянием системного кровообращения. Особенно это относится к клубочковой фильтрации, которая может снижаться до 35 % исходной величины, и к процессу образования мочи. Фторотановая анестезия сопровождается сниженной экскрецией натрия, а канальцевая реабсорбция страдает мало. По выраженности эффекта фторотан уступает эфиру и циклопропану, хотя некоторые считают, что он, подобно последнему, может высвобождать ренин из юкстагломеруляр-ного аппарата и увеличивать образование ангиотензина II.
Фторотан не обладает нефротоксическими свойствами, хотя и оказывает незначительное преходящее отрицательное влияние на почечную паренхиму. Цилиндры, белок, клетки эпителия в послеоперационном периоде в моче обычно не обнаруживают.
Метоксифлуран отчетливо угнетает почечную функцию. В период анестезии симптомы почечных нарушений аналогичны наблюдаемым при других видах анестезии. После анестезии у больных может развиваться полиурия с мочой малой плотности. Это сопровождается повышением в крови азота мочевины и креатинина сыворотки, а также некоторой гипернатриемией и увеличением осмолярности плазмы. Количество антидиуретического гормона в этот период снижено. В канальцах могут выпадать и отлагаться кристаллы оксалата кальция. Имеются сведения о неспецифической дегенерации канальцев, а клубочки страдают меньше. Обратное развитие симптомов продолжается недели и даже месяцы. Описаны случаи почечной недостаточности, требовавшие гемодиализа, а затем и трансплантации почки. Скорее всего подобный эффект метоксифлурановой анестезии связан с особенностями биотрансформации анестетика, в ходе которой в организме образуются дихлор – и трихлоруксусная кислота и фториды.
Этран во время и после наркоза вызывает умеренные изменения, типичные для всех анестетиков. Повышение азота мочевины в крови и креатинина несущественно. Вследствие выраженного воздействия этрана на кровоток наблюдается снижение клубочковой фильтрации, увеличение реабсорбпии и уменьшение образования мочи. Виадрил, так же как и альтезин, не оказывает сколько-нибудь заметного действия на почки. При углублении анестезии виадрилом могут наблюдаться лишь типичные симптомы временного умеренного угнетения почечной функции. То же можно сказать о наркозе кетамином.
Пропанидид (эпонтол, сомбревин) может кратковременно снижать диурез. О ксибутират натрия снижает уровень калия в плазме. При почечной недостаточности, сопровождающейся гиперкалиемией, он не противопоказан. Нейролептанальгетики существенного влияния на функцию почек не оказывают. После введения фентанила диурез может умеренно снижаться. Дроперидол нивелирует этот эффект. Таламонал не оказывает отрицательного действия на почки.
Миорелаксанты сами не влияют на почечную функцию. Почки играют роль в их гидролизе и экскреции. При заболеваниях почек может наблюдаться пролонгированное действие миорелаксантов вследствие нарушения их ферментативного и щелочного гидролиза и выведения из организма.
Таким образом, при технических погрешностях анестезии, неправильном выборе анестетика или ошибочной их комбинации, а также при развитии во время наркоза гипоксии, гиперкапнии, артериальной гипотензии, периферического вазоспазма и особенно при неадекватной оценке исходных нарушений почечной функции создаются условия для нарушения деятельности почек. Конкретными причинами таких нарушений являются прямое повреждающее воздействие анестетиков на паренхиму почек и снижение почечного кровотока. При этом почки теряют способность регулировать водный и электролитный баланс организма, что существенно сказывается на КЩС и других интегральных показателях гомеостаза как во время анестезии, так и в послеоперационном периоде