Влияние на функцию почек

Большинство известных общих анестетиков воздействуют на функцию почек. Как правило, это влия­ние качественно сходно, но в количествен­ном отношении различается весьма значи­тельно. Типичный синдром нарушения по­чечной функции под наркозом включает: отчетливо выраженный спазм почечных артериол, который может наблюдаться как в приводящем, так и в отводящем колене; повышение продукции альдостерона и антидиуретического гормона (вероятно, вслед­ствие угнетения гипофиза); снижение почеч­ного кровотока; уменьшение клубочковой фильтрации; уменьшение экскреции воды (вплоть до анурии); снижение экскреции электролитов (параллелизм в выведении ионов натрия, калия, хлора необязателен); увеличение осмолярности мочи; нарушение канальцевой реабсорбции.

Как правило, почечный кровоток страдает больше, чем гломерулярная фильтрация. Ча­ще всего эти изменения обратимы, и по­казатели возвращаются к исходным величи­нам дооперационного периода в течение 3—24 ч. Вне зависимости от вида анес­тетика с углублением анестезии происходит прогрессивное снижение почечного кровото­ка; так, например, поверхностный наркоз эфиром или циклопропаном снижает крово­ток на 32 %, а глубокий — на 64 %. С на­чалом анестезии почечный кровоток снижа­ется довольно быстро; а затем в течение 30—60 мин стабилизируется. В последующем при неосложненном течении анестезии и кор­рекции гомеостаза он существенно не ме­няется и после окончания анестезии доста­точно быстро восстанавливается.

Циклопропан значительно уменьшает выделение мочи. Выведение натрия и хло­ридов снижается, а экскреция калия может не нарушаться. Снижение почечного плазмотока может достигать 70 %, а клубочковой фильтрации — 50—60 %. Осмолярность мочи возрастает. Подобные изменения приписы­вают высвобождающимся катехоламинам. В послеоперационном периоде экскреция во­ды и электролитов компенсаторно возраста­ет, но редко превышает доопераЦионные уровни. Альбуминурии и появления в моче цилиндров, клеток эпителия канальцев не отмечается. Существует мнение о повыше­нии выделения антидиуретического гормона циклопропаном.

Эфир вызывает снижение почечного кро­вотока до 40 % и уменьшение клубочковой фильтрации до 21 % (по некоторым данным, до 54 и 40 % соответственно). Образование мочи уменьшается вдвое. Эфир не наруша­ет канальцевой реабсорбции воды. Измене­ния клубочковой фильтрации развиваются раньше, чем при наркозе циклопропаном, а восстановление концентрационной способ­ности почек в послеоперационном периоде происходит несколько медленнее. В после­операционном периоде возможны олигурия, альбуминурия (до 50 % наблюдений), а также появление в моче цилиндров, эритроцитов и лейкоцитов.

Закись азота без гипоксии и других повреждающих факторов не изменяет почеч­ную функцию. Барбитураты заметно действуют на почечный кровоток (сниже­ние на 34 %) и клубочковую фильтрацию (до 25 — 30%). При измерении почечного сосудистого сопротивления его прирост до­стигает 80 %. Показатели клиренс-теста и других выделительных тестов сходны с фе­номенами, наблюдающимися при эфирной анестезии. Почки участвуют в разрушении и выведении барбитуратов. При нарушении почечной функции барбитураты могут вы­зывать пролонгированный сон в связи с замедленным выведением из организма.

Хлороформ обладает выраженными нефротоксическими свойствами и приводит к глубоким расстройствам всех видов обме­на, угнетению процессов тканевого дыхания, нарушениям морфологической структуры клеток. Он вызывает некроз эпителия по­чечных канальцев. Наркоз хлороформом со­провождается альбуминурией и снижением диуреза; существенно снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и каналь-цевая реабсорбция, развивается метаболи­ческий ацидоз.

Фторотан заметно повышает сосудис­тое сопротивление в почках и снижает по­чечный кровоток на 45 % и более. Его влияние на почки чрезвычайно тесно связано с состоянием системного кровообращения. Особенно это относится к клубочковой фильтрации, которая может снижаться до 35 % исходной величины, и к процессу обра­зования мочи. Фторотановая анестезия со­провождается сниженной экскрецией натрия, а канальцевая реабсорбция страдает мало. По выраженности эффекта фторотан уступает эфиру и циклопропану, хотя некоторые счи­тают, что он, подобно последнему, может высвобождать ренин из юкстагломеруляр-ного аппарата и увеличивать образование ангиотензина II.

Фторотан не обладает нефротоксическими свойствами, хотя и оказывает незначи­тельное преходящее отрицательное влияние на почечную паренхиму. Цилиндры, белок, клетки эпителия в послеоперационном пе­риоде   в   моче   обычно   не   обнаруживают.

Метоксифлуран отчетливо угнетает почечную функцию. В период анестезии симптомы почечных нарушений аналогичны наблюдаемым при других видах анестезии. После анестезии у больных может разви­ваться полиурия с мочой малой плотности. Это сопровождается повышением в крови азота мочевины и креатинина сыворотки, а также некоторой гипернатриемией и уве­личением осмолярности плазмы. Количество антидиуретического гормона в этот период снижено. В канальцах могут выпадать и отлагаться кристаллы оксалата кальция. Имеются сведения о неспецифической деге­нерации канальцев, а клубочки страдают меньше. Обратное развитие симптомов про­должается недели и даже месяцы. Описаны случаи почечной недостаточности, требовав­шие гемодиализа, а затем и трансплантации почки. Скорее всего подобный эффект метоксифлурановой анестезии связан с осо­бенностями биотрансформации анестетика, в ходе    которой    в    организме    образуются дихлор – и трихлоруксусная кислота и фториды.

Этран во время и после наркоза вы­зывает умеренные изменения, типичные для всех анестетиков. Повышение азота моче­вины в крови и креатинина несущественно. Вследствие выраженного воздействия этрана на кровоток наблюдается снижение клубоч­ковой фильтрации, увеличение реабсорбпии и уменьшение образования мочи. Виадрил, так же как и альтезин, не оказывает сколько-нибудь заметного действия на почки. При углублении анестезии виадрилом могут наблюдаться лишь типичные симптомы вре­менного умеренного угнетения почечной функции. То же можно сказать о наркозе кетамином.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) мо­жет кратковременно снижать диурез. О ксибутират натрия снижает уровень ка­лия в плазме. При почечной недостаточ­ности, сопровождающейся гиперкалиемией, он не противопоказан. Нейролептанальгетики существенного влияния на функцию почек не оказывают. После вве­дения фентанила диурез может умеренно снижаться. Дроперидол нивелирует этот эф­фект. Таламонал не оказывает отрицатель­ного действия на почки.

Миорелаксанты сами не влияют на почечную функцию. Почки играют роль в их гидролизе и экскреции. При заболеваниях почек может наблюдаться пролонги­рованное действие миорелаксантов вследст­вие нарушения их ферментативного и ще­лочного гидролиза и выведения из орга­низма.

Таким образом, при технических погреш­ностях анестезии, неправильном выборе анес­тетика или ошибочной их комбинации, а также при развитии во время наркоза ги­поксии, гиперкапнии, артериальной гипотензии, периферического вазоспазма и особенно при неадекватной оценке исходных наруше­ний почечной функции создаются условия для нарушения деятельности почек. Конкрет­ными причинами таких нарушений являют­ся прямое повреждающее воздействие анес­тетиков на паренхиму почек и снижение почечного кровотока. При этом почки те­ряют способность регулировать водный и электролитный баланс организма, что су­щественно сказывается на КЩС и других интегральных показателях гомеостаза как во время анестезии, так и в послеопера­ционном периоде