Действие на печень

Без дооперационной   патологии   изменения   в   печени после наркоза носят функциональный ха­рактер и исчезают в течение 5 — 7 дней  послеоперационного периода либо вовсе ос­таются незамеченными. В повреждении пе­чени велика роль таких сопутствующих об­щей анестезии факторов, как гипоксия и гиперкапния, артериальная гипотензия, пере­ливание крови, использование в процессе подготовки антибиотиков, стероидных препаратов, фенотиазинов, беременность и т. д. При анестезии у больных, перенесших рань­ше какое-либо заболевание печени, или при вовлечении печени в патологический процесс вероятность нарушений печеночной функции резко возрастает. Частично это связано с особенностями метаболической деятельности печени, характеризующейся высоким потреб­лением кислорода на единицу массы.

Во время общей анестезии ингаляцион­ными анестетиками печеночный кровоток снижается тем значительнее, чем глубже наркоз. Наиболее заметно печеночный кро­воток снижается при циклопропановом нар­козе, что происходит как вследствие из­вестного воздействия циклопропана на со­судистое русло, так и в результате увели­чения циркулирующих в плазме катехоламинов. Несколько меньше снижается пече­ночный кровоток при использовании фторотана, однако при прогрессирующем сниже­нии сердечного выброса потенциальная опас­ность цитотоксического поражения паренхимы печени возрастает. Эфир незначитель­но воздействует на печеночный кровоток. Из анестетиков барбитурового ряда наибо­лее заметно снижается печеночное крово­обращение при использовании тиопентал-натрия. Виадрил, альтезин, оксибутират нат­рия, кетамин, валиум, нейролептанальгетики при использовании в обычных дозах на фоне стабильной гемодинамики не оказы­вают выраженного влияния на кровоток в печени.

Наиболее значительные патологические сдвиги в основных функциях печени разви­ваются не во время наркоза, а в постнар­козном периоде.

Углеводная функция печени (углеводный обмен). Нарушение синтеза гликогена и сни­жение содержания гликогена в печени осо­бенно заметны при использовании эфира, когда уже в первый час анестезии содер­жание гликогена в печени уменьшается на­половину. Несколько мягче действуют хло­роформ и фторотан, однако последний тор­мозит высвобождение инсулина.

Во время анестезии метоксифлураном и циклопропаном развивается умеренная ги­пергликемия. Прямых указаний о влиянии этрана на углеводный обмен нет. Однако установлено значительное повышение уровня глюкозы в крови во время анестезии этраном с одновременным снижением количества циркулирующего инсулина. При применении барбитуратов сахар крови изменяется незна­чительно. Виадрил существенно не изменяет углеводной функции. Действие пропанидида (сомбревин, эпонтол) и альтезина расцени­вается как незначительное.

Снижение содержания гликогена в печени, вызываемое общими анестетиками, в свою очередь отрицательно сказывается на про­цессах органического синтеза. Так, в част­ности, нарушается синтез лактата, а образую­щийся вследствие этого избыток органи­ческих кислот может привести к развитию ацидоза. В послеоперационном периоде нарушение углеводной функции может про­являться гипогликемическими состояниями. Разобщение процессов окислительного фосфорилирования под наркозом сопровожда­ется нарушением процессов эстерификации неорганического фосфора митохондрий и блокированием флавиновых ферментов.

Прямое воздействие анестетиков на пече­ночную клетку (гепатотоксичность). Специ­фическое воздействие на гепатоциты ока­зывает хлороформный наркоз, ко­торый вызывает инактивацию сульфгидрильных групп в гепатоцитах, нарушая тем са­мым ферментативную деятельность клеток, в частности синтез белка из аминокислот, а также снижая процессы внутриклеточного метаболизма. Морфологически это выра­жается в образовании зон центрального некроза печени.

Вопрос о гепатотоксичности фторотана еще не решен. Считается, что фторотан, как и любой галогенсодержащий анестетик, токсичен для печени, хотя в принципе не более опасен, чем циклопропан илиэфир. Однако на фоне анестезии фторотаном лю­бой неблагоприятный фактор (гипотония, умеренная гипоксия и др.) вызывает более серьезные нарушения функций печени, что подтверждается специальными тестами (вы­ведение бромсульфалеина, общий сывороточ­ный билирубин, содержание органоспецифических ферментов — гистидазы и урокиназы и др.). Так называемые фторотановые ге­патиты со смертельным исходом бывают очень редко. Течение гепатита после наркоза фторотаном имеет особенности, отличающие его от вирусного. Существует мнение, что эффект фторотана обусловлен не столько его прямым гепатотоксическим влиянием, сколько влиянием гаптенпротеиновых ком­плексов, образованных с метаболитами фто­ротана и специфических для гиперергических иммунных реакций.

При использовании метоксифлурана наблюдается задержка выведения бромсуль­фалеина (бромсульфалеиновая проба) до 4—5-го послеоперационного дня. В экспери­менте метоксифлуран вызывал усиление вакуолизации клеток печени. Ряд исследова­телей полностью отрицают его неблагопри­ятное влияние на печень.

Анестезия этраном характеризуется обратимыми изменениями бромсульфалеиновой пробы в течение первого послеопера­ционного  дня  и довольно  быстрым  повышением уровня общего билирубина. Незна­чительно снижаются также альбумины кро­ви.   Все   эти   изменения   быстро   исчезают.

При анестезии циклопропаном и триленом никакого влияния на паренхиму печени не наблюдается.

Эфир вызывает некоторое замедление в бромсульфалеиновой пробе, но даже продол­жительный наркоз не приводит к повреж­дениям гепатоцитов.

Аминазин считают противопоказанным больным с поражениями печени, так как он может вызывать ухудшение пассажа жел­чи в желчных ходах и сенсибилизацию пе­ченочных клеток.

Барбитураты не дают заметного гепатотоксического эффекта, хотя и повышают активность гистохимических реакций. При нарушении ферментных систем печени ме­таболизм замедляется, что может выражать­ся в пролонгировании анестезии.

Пропанидид (сомбревин) вызы­вает незначительное повышение содержания трансаминаз и щелочной фосфатазы, однако функцию печени существенно не нарушает. Обычные дозы оксибутирата натрия, виадрила, альтезина, кетамина, этомидата и нейро-лептанальгетиков не обладают гепатотоксическим действием.

В тесной связи с прямым гепатотоксическим эффектом анестетиков, нарушениями углеводной функции и печеночного кровотока стоит их воздействие на белковую функцию, в том числе на процессы дезаминирования, образования гепарина, фибриногена, про­тромбина, участие в процессах свертывания крови. Последствия патологического воздей­ствия проявляются в нарушениях регуляции онкотического и осмотического давления плазмы и содержания электролитов плазмы.

Нарушения липидной функции обусловле­ны ее тонкой взаимозависимостью с угле­водным обменом и могут проявляться в увеличении содержания органических кислот (ацетоуксусной, бета-оксимасляной и др.) и раз­витии метаболического ацидоза.