Действие на печень
Без дооперационной патологии изменения в печени после наркоза носят функциональный характер и исчезают в течение 5 — 7 дней послеоперационного периода либо вовсе остаются незамеченными. В повреждении печени велика роль таких сопутствующих общей анестезии факторов, как гипоксия и гиперкапния, артериальная гипотензия, переливание крови, использование в процессе подготовки антибиотиков, стероидных препаратов, фенотиазинов, беременность и т. д. При анестезии у больных, перенесших раньше какое-либо заболевание печени, или при вовлечении печени в патологический процесс вероятность нарушений печеночной функции резко возрастает. Частично это связано с особенностями метаболической деятельности печени, характеризующейся высоким потреблением кислорода на единицу массы.
Во время общей анестезии ингаляционными анестетиками печеночный кровоток снижается тем значительнее, чем глубже наркоз. Наиболее заметно печеночный кровоток снижается при циклопропановом наркозе, что происходит как вследствие известного воздействия циклопропана на сосудистое русло, так и в результате увеличения циркулирующих в плазме катехоламинов. Несколько меньше снижается печеночный кровоток при использовании фторотана, однако при прогрессирующем снижении сердечного выброса потенциальная опасность цитотоксического поражения паренхимы печени возрастает. Эфир незначительно воздействует на печеночный кровоток. Из анестетиков барбитурового ряда наиболее заметно снижается печеночное кровообращение при использовании тиопентал-натрия. Виадрил, альтезин, оксибутират натрия, кетамин, валиум, нейролептанальгетики при использовании в обычных дозах на фоне стабильной гемодинамики не оказывают выраженного влияния на кровоток в печени.
Наиболее значительные патологические сдвиги в основных функциях печени развиваются не во время наркоза, а в постнаркозном периоде.
Углеводная функция печени (углеводный обмен). Нарушение синтеза гликогена и снижение содержания гликогена в печени особенно заметны при использовании эфира, когда уже в первый час анестезии содержание гликогена в печени уменьшается наполовину. Несколько мягче действуют хлороформ и фторотан, однако последний тормозит высвобождение инсулина.
Во время анестезии метоксифлураном и циклопропаном развивается умеренная гипергликемия. Прямых указаний о влиянии этрана на углеводный обмен нет. Однако установлено значительное повышение уровня глюкозы в крови во время анестезии этраном с одновременным снижением количества циркулирующего инсулина. При применении барбитуратов сахар крови изменяется незначительно. Виадрил существенно не изменяет углеводной функции. Действие пропанидида (сомбревин, эпонтол) и альтезина расценивается как незначительное.
Снижение содержания гликогена в печени, вызываемое общими анестетиками, в свою очередь отрицательно сказывается на процессах органического синтеза. Так, в частности, нарушается синтез лактата, а образующийся вследствие этого избыток органических кислот может привести к развитию ацидоза. В послеоперационном периоде нарушение углеводной функции может проявляться гипогликемическими состояниями. Разобщение процессов окислительного фосфорилирования под наркозом сопровождается нарушением процессов эстерификации неорганического фосфора митохондрий и блокированием флавиновых ферментов.
Прямое воздействие анестетиков на печеночную клетку (гепатотоксичность). Специфическое воздействие на гепатоциты оказывает хлороформный наркоз, который вызывает инактивацию сульфгидрильных групп в гепатоцитах, нарушая тем самым ферментативную деятельность клеток, в частности синтез белка из аминокислот, а также снижая процессы внутриклеточного метаболизма. Морфологически это выражается в образовании зон центрального некроза печени.
Вопрос о гепатотоксичности фторотана еще не решен. Считается, что фторотан, как и любой галогенсодержащий анестетик, токсичен для печени, хотя в принципе не более опасен, чем циклопропан илиэфир. Однако на фоне анестезии фторотаном любой неблагоприятный фактор (гипотония, умеренная гипоксия и др.) вызывает более серьезные нарушения функций печени, что подтверждается специальными тестами (выведение бромсульфалеина, общий сывороточный билирубин, содержание органоспецифических ферментов — гистидазы и урокиназы и др.). Так называемые фторотановые гепатиты со смертельным исходом бывают очень редко. Течение гепатита после наркоза фторотаном имеет особенности, отличающие его от вирусного. Существует мнение, что эффект фторотана обусловлен не столько его прямым гепатотоксическим влиянием, сколько влиянием гаптенпротеиновых комплексов, образованных с метаболитами фторотана и специфических для гиперергических иммунных реакций.
При использовании метоксифлурана наблюдается задержка выведения бромсульфалеина (бромсульфалеиновая проба) до 4—5-го послеоперационного дня. В эксперименте метоксифлуран вызывал усиление вакуолизации клеток печени. Ряд исследователей полностью отрицают его неблагоприятное влияние на печень.
Анестезия этраном характеризуется обратимыми изменениями бромсульфалеиновой пробы в течение первого послеоперационного дня и довольно быстрым повышением уровня общего билирубина. Незначительно снижаются также альбумины крови. Все эти изменения быстро исчезают.
При анестезии циклопропаном и триленом никакого влияния на паренхиму печени не наблюдается.
Эфир вызывает некоторое замедление в бромсульфалеиновой пробе, но даже продолжительный наркоз не приводит к повреждениям гепатоцитов.
Аминазин считают противопоказанным больным с поражениями печени, так как он может вызывать ухудшение пассажа желчи в желчных ходах и сенсибилизацию печеночных клеток.
Барбитураты не дают заметного гепатотоксического эффекта, хотя и повышают активность гистохимических реакций. При нарушении ферментных систем печени метаболизм замедляется, что может выражаться в пролонгировании анестезии.
Пропанидид (сомбревин) вызывает незначительное повышение содержания трансаминаз и щелочной фосфатазы, однако функцию печени существенно не нарушает. Обычные дозы оксибутирата натрия, виадрила, альтезина, кетамина, этомидата и нейро-лептанальгетиков не обладают гепатотоксическим действием.
В тесной связи с прямым гепатотоксическим эффектом анестетиков, нарушениями углеводной функции и печеночного кровотока стоит их воздействие на белковую функцию, в том числе на процессы дезаминирования, образования гепарина, фибриногена, протромбина, участие в процессах свертывания крови. Последствия патологического воздействия проявляются в нарушениях регуляции онкотического и осмотического давления плазмы и содержания электролитов плазмы.
Нарушения липидной функции обусловлены ее тонкой взаимозависимостью с углеводным обменом и могут проявляться в увеличении содержания органических кислот (ацетоуксусной, бета-оксимасляной и др.) и развитии метаболического ацидоза.