Комбинированная общая электроанестезия
Это принципиально новый вид общей анестезии, заключающийся в воздействии электрического тока наркотических параметров на мозг. Этот вид воздействия имеет свои особенности. Прежде всего этот вид обезболивания должен сочетаться с другими компонентами современного общего обезболивания. Преимущества электроанестезии: наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбинированного обезболивания все наркотические агенты; электрический ток не обладает прямым токсическим действием; после анестезии не наступает астенизации и постнаркотической депрессии; воздействие только на ЦНС; проведение анестезии отличается простотой; наркотизацию можно прекратить в любой момент; нет кумуляции, метод взрывобезопасен и экономичен.
Для электроанестезии используют генераторы импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока. Наркотические параметры для импульсного тока: 30 — 50 мА, длительность импульса 0,5 — 2 мс, частота 100—1000 Гц, для синусоидального и интерференционного токов —50—150 мА, частота от 800 до 5000 Гц.
Главная проблема электроанестезии заключается в том, что токи наркотических параметров в чистом виде при введении в анестезию вызывают резкую болезненность под электродами. С целью преодоления этого барьера были предложены самые разнообразные формы тока: импульсный, синусоидальный, интерференционный, широкополосные шумы и их различные сочетания с импульсным током. Предлагаются различные формы импульсов, длительность, скважность. С увеличением частоты уменьшается болезненность, но и снижается наркотический эффект. В то же время при увеличении частоты свыше 25 кГц возникает так называемый скин-эффект, при котором ток растекается по поверхности, не проникая внутрь через кожные покровы.
Преодоление «барьера болезненности» достигается комбинацией названных форм тока с различными компонентами современного общего обезболивания, что позволило внедрить электроанестезию в клиническую практику.
Принципиально неважно, какой вид тока или какой аппарат применяют. Все они имеют один недостаток: наркотизирующие значения тока вызывают большую или меньшую болезненность в месте наложения электродов. В связи с этим для введения в электроанестезию приходится применять медикаментозные средства.
Для электроанестезии используются следующие методики. Методика № 1 — комбинированная электроанестезия; многокомпонентное обезболивание, при котором основной анестетик заменен воздействием на головной мозг, электрического тока, но сохранены все компоненты современного комбинированного обезболивания, включая средства для премедикации, вводного наркоза, потенцирования, миорелаксанты и ИВЛ.
Премедикация не отличается от общепринятой.
Для вводного наркоза используют барбитураты короткого действия, оксибутират натрия, геминеврин, виадрил, наркотан, кетамин. При полостных операциях осуществляют интубацию трахеи и ИВЛ.
Аппаратура для проведения электроанестезии («Электронаркон», ЭС-4Т, аппараты импульсного тока, НИЭП-1 — аппарат интерференциальных токов и др.) и подготовка ее к работе описаны в специальных инструкциях. Вместо лобного электрода можно применять глоточный электрод, который фиксируется путем тугой тампонады полости глотки. Для надежного контакта с кожей наружные электроды через каждые 10 — 15 мин следует смачивать 10% раствором хлорида натрия, чем обеспечивается меньший нагрев электродов и уменьшается опасность ожогов. Лучше пользоваться электродной пастой. С начала проведения ИВЛ силу тока плавно увеличивают до наркотических параметров в соответствии с применяемой формой тока, что позволяет достичь хирургической стадии электроанестезии, на фоне которой и начинают операцию.
Клиническая картина хирургической стадии электроанестезии очень нечеткая и характеризуется отсутствием сознания, фибриллярными подергиваниями мимической мускулатуры, мышц верхних и нижних конечностей, сведением пальцев кисти в виде «руки акушера», умеренным расширением зрачков, повышением Ад на 10—15 мм рт. ст. и учащением пульса на 15 — 20 уд/мин.
Клиническая картина зависит как от особенностей фармакологических препаратов и глубины медикаментозного наркоза, так и от скорости увеличения силы тока. При резком увеличении силы тока («толчком», предварительно установив силу тока на эквиваленте) клиническая картина электроанестезии выражена более отчетливо. В этом случае можно увеличить время адаптации к току, но вместе с тем увеличивается и риск передозировки тока, что сопровождается резкими гемодинамическими сдвигами.
Недостатком методики является адаптация больных к току, которая наступает через 15—20 мин от первоначального увеличения силы тока. В связи с этим приходится силу тока увеличивать еще больше. Указанные недостатки обычно удается предотвратить рациональным потенцированием действия электрического тока фармакологическими препаратами. Лучшим средством для этого является оксибутират натрия, который вводят в малых субнаркотических дозах (20—25 — 30 мг/кг), или виадрил в дозах 8 —10 мг/кг. Потенцирование осуществляют при наступлении адаптации или в профилактических целях на травматичном этапе операции.
Эта методика несколько устарела, хотя и применяется отдельными авторами. Она основана на эмпирическом подходе, т. е. простой замене основного анестетика воздействием электрического тока без учета центральных механизмов развития наркотического состояния. Суть этих механизмов сводится к тому, что электрический ток, так же как и многие другие наркотические агенты, но сильнее, на стадии возбуждения резко активируют лимбические структуры. На ЭЭГ можно обнаружить эпилептиформную активность, которая по мере усиления тока может стать генерализованной со всеми вытекающими последствиями (двигательным возбуждением, избыточными вегетативными реакциями) и препятствовать развитию наркотического состояния. В связи с этим рекомендуется сочетать воздействие электрического тока с противосудорожными средствами, снимающими указанную активацию и одновременно потенцирующими наркоз.
Методика № 2. Премедикация не отличается от общепринятой. Проведение комбинированной электроанестезии интерференционными токами с применением противо-судорожных средств (мидокалм и др.).
Для получения интерференционных токов используется специальный аппарат НИЭП-1. После проверки работы аппарата и укрепления электродов больного вводят в наркоз с помощью фармакологических агентов (кетамина, барбитуратов короткого действия или транквилизаторов), интубируют и приступают к проведению ИВЛ. На фоне вводного наркоза плавно увеличивают ток до 80—100 мА. Клиническая картина аналогична таковой при методике № 1. У некоторых больных сознание может частично сохраняться.
Во время действия на мозг электрического тока средних параметров (50—100 мА) биоэлектрическую активность можно подразделить на 4 типа: высокоамплитудная электрическая активность (по типу судорожной); высокоамплитудная дельта – и тета-активность; низкоамплитудная смешанная активность; низкоамплитудная бета-активность (частота 14—30 Гц, амплитуда 10— 40 мкВ).
Спустя 1 — 2 мин после появления указанных признаков в/в вводят противосудорож-ный препарат мидокалм из расчета 5 — 7 мг/кг (или седуксен — 0,1 мг/кг, мефедол — 0,5 мг/кг). Через 1 — 2 мин после введения мидокалма зрачки суживаются, АД снижается на 20—30 мм рт. ст. при непостоянной частоте пульса (с тенденцией к учащению). В этот период целесообразно вводить нейролептик дроперидол в дозе 0,08 — 0,12 мг/кг. Далее силу тока уменьшают на 10—20 мА и на этом фоне начинают операцию. Последующее введение мидокалма (или других противосудорожных средств) делают через 15 — 20 мин при появлении признаков недостаточной анестезии. Препарат вводят в половинной дозе. Дроперидол вводят по мере появления избыточных вегетативных реакций в тех же дозах.
При проведении электроанестезии в сочетании с мидокалмом во время длительных (до 5 ч) операций адаптации к действию тока не наблюдается, что позволяет поддерживать силу тока на постоянном уровне (60 — 80 мА) в течение всей операции. Сочетание тока небольших параметров с мидокалмом приводит к устранению судорожной активности и вызывает глубокую и длительную депрессию корковой ритмики с появлением медленной дельта – и тета-активности. Расход релаксантов по сравнению с электроанестезией по методике № 1 сокращается в 2 — 3 раза. У большинства больных, оперированных под электроанестезией по методике № 2, во время операции достигаются адекватная анестезия и стабильная гемодинамика. После окончания операции и выключения тока больной быстро выходит из наркоза, обычно в течение 3-15 мин.
Методика № 3 представляет собой комбинированное использование электрического тока субнаркотических параметров с местным анестетиком. Тримекаин, лидокаин вводят в перидуральное пространство. Эпидуральная проводниковая анестезия, обеспечивая сегментарную симпатическую блокаду, устраняет периферические проявления вегетативного пароксизма, наблюдаемого при использовании электрического тока. Эффективно выключая «афферентный вход» для ноцицептивной импульсации, перидуральный проводниковый блок предупреждает поступление афферентной импульсации в ЦНС, что позволяет значительно уменьшить силу тока — до уровня, обеспечивающего только выключение сознания.
Методика включает в себя стандартную премедикацию. Индукция в наркоз осуществляется барбитуратами ультракороткого действия. При специальных показаниях можно использовать стероидные препараты (виадрил), препараты метаболического ряда (ГОМК), сомбревин или их комбинации. После применения деполяризующих релаксантов выполняют интубацию, ИВЛ на протяжении всего периода обезболивания. Пункцию и катетеризацию перидурального пространства осуществляют в положении больного на боку, после вводного наркоза и подключения электрического тока. Обезболивание поддерживают фракционным введением анестетика в перидуральный канал (тримекаин, лидокаин в виде 1 — 1,5% в дозе 6—8 мг/кг) и аппликацией импульсного и интерференционного электрического тока. В большинстве случаев используют серийный аппарат для проведения электросна (ЭС-3, ЭС-4Т). Применяют максимально возможную для этих аппаратов силу тока и постоянную составляющую (5 — 10 мА), частоту 100 — 130 Гц, длительностью импульса 0,5 мс. Расположение электродов: анод — сосцевидные отростки, раздвоенный катод — лобная рбласть.
Сочетание электротока субнаркотических параметров и перидурального блока при сохранении достоинств обоих способов обезболивания позволяет избавиться от присущих им недостатков и выгодно отличается хорошей управляемостью.
Методика 4 — анальгезия без наркотических средств. Премедикация стандартная. До введения в наркоз на операционном столе определяют чувствительность больного к электрическому току — «порог ощущения», что выражается в ощущении покалывания под электродами «бегация мурашек», «шевеления волос». Введение в наркоз — седуксен в/в в дозе 0,2—0,5 мг/кг, после чего добавляют дроперидол из расчета 0,07—0,14 мг/кг. Интубацию трахеи производят после введения деполяризующих релаксантов, затем проводят ИВЛ.
После интубации трахеи подбирают силу «наркотизирующего тока», которая выше силы тока «порога ощущения» в 3—4 раза. При подборе обращают внимание на колебания АД и пульса. При повышении АД в ответ на увеличение силы тока рекомендуется снизить ее на 5 — 7 мА. При гипотонии, возникшей в течение основного наркоза, следует увеличить силу тока на 5 — 10 мА. Седуксен и дроперидол в ходе основного наркоза вводят в/в фракционно, через 15 — 20 мин в дозах 0,04 — 0,07 и 0,05 — 0,01 мг/кг в зависимости от колебаний АД и пульса. Последнюю дозу указанных препаратов вводят за 30—40 мин до окончания операции. Тотальное расслабление мышц обеспечивается релаксантами обоих типов. Больной пробуждается через 5 — 15 мин после окончания операции и выключения электрического тока. Анальгетический эффект после пробуждения больного сохраняется от 1/2 до 1 1/2 ч.
Электроанестезия особенно показана у больных с выраженной токсемией (ожоги, отравления, острая почечная недостаточность при поражениях печени, эндокринных нарушениях). Относительными противопоказаниями к электроанестезии служат выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, черепно-мозговая травма, гипертоническая болезнь II —III стадии.