Комбинированная общая электроанестезия

Это принципиально новый вид общей анестезии, заключающийся в воздействии электрического тока наркотических параметров на мозг. Этот вид воздействия имеет свои особенности. Прежде всего этот вид обезболивания должен сочетаться с другими компонентами современного общего обезболивания. Преимущества электроанестезии: наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбинированного обезболивания все наркотические агенты; электрический ток не обладает прямым токсическим действием; после анестезии не наступает астенизации и постнаркотической депрессии;    воздействие только на ЦНС; проведение анестезии отличается простотой; наркотизацию можно прекратить в любой момент; нет кумуляции, метод взрывобезопасен и экономичен.

Для электроанестезии используют генера­торы импульсного, синусоидального и интер­ференционного электрического тока. Нарко­тические параметры для импульсного тока: 30 — 50 мА, длительность импульса 0,5 — 2 мс, частота 100—1000 Гц, для синусоидального и интерференционного токов —50—150 мА, частота от 800 до 5000 Гц.

Главная проблема электроанестезии за­ключается в том, что токи наркотических параметров в чистом виде при введении в анестезию вызывают резкую болезненность под электродами. С целью преодоления этого барьера были предложены самые раз­нообразные формы тока: импульсный, сину­соидальный, интерференционный, широкопо­лосные шумы и их различные сочетания с импульсным током. Предлагаются различные формы импульсов, длительность, скважность. С увеличением частоты уменьшается болез­ненность, но и снижается наркотический эффект. В то же время при увеличении частоты свыше 25 кГц возникает так на­зываемый скин-эффект, при котором ток растекается по поверхности, не проникая внутрь через кожные покровы.

Преодоление «барьера болезненности» до­стигается комбинацией названных форм тока с различными компонентами современного общего обезболивания, что позволило внед­рить электроанестезию в клиническую практику.

Принципиально неважно, какой вид тока или какой аппарат применяют. Все они имеют один недостаток: наркотизирующие значения тока вызывают большую или мень­шую болезненность в месте наложения элект­родов. В связи с этим для введения в электроанестезию приходится применять ме­дикаментозные средства.

Для электроанестезии используются сле­дующие методики. Методика № 1 — ком­бинированная электроанестезия; многоком­понентное обезболивание, при котором ос­новной анестетик заменен воздействием на головной мозг, электрического тока, но сохра­нены все компоненты современного комби­нированного обезболивания, включая средства для премедикации, вводного наркоза, потенцирования, миорелаксанты и ИВЛ.

Премедикация не отличается от обще­принятой.

Для вводного наркоза используют бар­битураты короткого действия, оксибутират натрия, геминеврин, виадрил, наркотан, кетамин. При полостных операциях осущест­вляют интубацию трахеи и ИВЛ.

Аппаратура для проведения электроанесте­зии («Электронаркон», ЭС-4Т, аппараты им­пульсного тока, НИЭП-1 — аппарат интерференциальных токов и др.) и подготовка ее к работе описаны в специальных ин­струкциях. Вместо лобного электрода можно применять глоточный электрод, который фик­сируется путем тугой тампонады полости глотки. Для надежного контакта с кожей наружные электроды через каждые 10 — 15 мин следует смачивать 10% раствором хлорида натрия, чем обеспечивается меньший нагрев электродов и уменьшается опасность ожогов. Лучше пользоваться электродной пастой. С начала проведения ИВЛ силу тока плавно увеличивают до наркотических параметров в соответствии с применяемой формой тока, что позволяет достичь хи­рургической стадии электроанестезии, на фо­не которой и начинают операцию.

Клиническая картина хирургиче­ской стадии электроанестезии очень нечет­кая и характеризуется отсутствием сознания, фибриллярными подергиваниями мимиче­ской мускулатуры, мышц верхних и нижних конечностей, сведением пальцев кисти в виде «руки акушера», умеренным расширением зрачков, повышением Ад на 10—15 мм рт. ст. и учащением пульса на 15 — 20 уд/мин.

Клиническая картина зависит как от осо­бенностей фармакологических препаратов и глубины медикаментозного наркоза, так и от скорости увеличения силы тока. При рез­ком увеличении силы тока («толчком», пред­варительно установив силу тока на эквиваленте) клиническая картина электроанестезии выражена более отчетливо. В этом случае можно увеличить время адаптации к току, но вместе с тем увеличивается и риск пе­редозировки тока, что сопровождается рез­кими гемодинамическими сдвигами.

Недостатком методики является адаптация больных к току, которая наступает через 15—20 мин от первоначального увеличения силы тока. В связи с этим приходится силу тока увеличивать еще больше. Указан­ные недостатки обычно удается предотвра­тить рациональным потенцированием дейст­вия электрического тока фармакологически­ми препаратами. Лучшим средством для этого является оксибутират натрия, который вводят в малых субнаркотических дозах (20—25 — 30 мг/кг), или виадрил в дозах 8 —10 мг/кг. Потенцирование осуществляют при наступлении адаптации или в профи­лактических целях на травматичном этапе операции.

Эта методика несколько устарела, хотя и применяется отдельными авторами. Она основана на эмпирическом подходе, т. е. простой замене основного анестетика воз­действием электрического тока без учета центральных механизмов развития наркоти­ческого состояния. Суть этих механизмов сво­дится к тому, что электрический ток, так же как и многие другие наркотические агенты, но сильнее, на стадии возбуждения резко активи­руют лимбические структуры. На ЭЭГ можно обнаружить эпилептиформную активность, которая по мере усиления тока может стать генерализованной со всеми вытекающими последствиями (двигательным возбуждением, избыточными вегетативными реакциями) и препятствовать развитию наркотического со­стояния. В связи с этим рекомендуется сочетать воздействие электрического тока с противосудорожными средствами, снимаю­щими указанную активацию и одновремен­но потенцирующими наркоз.

Методика № 2. Премедикация не отли­чается от общепринятой. Проведение ком­бинированной электроанестезии интерферен­ционными токами с применением противо-судорожных средств (мидокалм и др.).

Для получения интерференционных токов используется специальный аппарат НИЭП-1. После проверки работы аппарата и укреп­ления электродов больного вводят в нар­коз с помощью фармакологических аген­тов (кетамина, барбитуратов короткого дей­ствия или транквилизаторов), интубируют и приступают к проведению ИВЛ. На фоне вводного наркоза плавно увеличивают ток до 80—100 мА. Клиническая картина ана­логична таковой при методике № 1. У не­которых больных сознание может частично сохраняться.

Во время действия на мозг электрическо­го тока средних параметров (50—100 мА) биоэлектрическую активность можно подраз­делить    на    4    типа:    высокоамплитудная электрическая активность (по типу судо­рожной); высокоамплитудная дельта – и тета-активность; низкоамплитудная смешанная активность; низкоамплитудная бета-актив­ность (частота 14—30 Гц, амплитуда 10— 40 мкВ).

Спустя 1 — 2 мин после появления указан­ных признаков в/в вводят противосудорож-ный препарат мидокалм из расчета 5 — 7 мг/кг (или седуксен — 0,1 мг/кг, мефедол — 0,5 мг/кг). Через 1 — 2 мин после введения мидокалма зрачки суживаются, АД снижа­ется на 20—30 мм рт. ст. при непостоян­ной частоте пульса (с тенденцией к уча­щению). В этот период целесообразно вво­дить нейролептик дроперидол в дозе 0,08 — 0,12 мг/кг. Далее силу тока уменьшают на 10—20 мА и на этом фоне начинают операцию. Последующее введение мидокал­ма (или других противосудорожных средств) делают через 15 — 20 мин при появлении признаков недостаточной анестезии. Препа­рат вводят в половинной дозе. Дропери­дол вводят по мере появления избыточных вегетативных реакций в тех же дозах.

При проведении электроанестезии в со­четании с мидокалмом во время длитель­ных (до 5 ч) операций адаптации к дейст­вию тока не наблюдается, что позволяет поддерживать силу тока на постоянном уров­не (60 — 80 мА) в течение всей операции. Сочетание тока небольших параметров с мидокалмом приводит к устранению судо­рожной активности и вызывает глубокую и длительную депрессию корковой ритмики с появлением медленной дельта – и тета-активности. Расход релаксантов по сравне­нию с электроанестезией по методике № 1 сокращается в 2 — 3 раза. У большинства больных, оперированных под электроанесте­зией по методике № 2, во время опера­ции достигаются адекватная анестезия и стабильная гемодинамика. После окончания операции и выключения тока больной быстро выходит из наркоза, обычно в течение 3-15 мин.

Методика № 3 представляет собой ком­бинированное использование электрического тока субнаркотических параметров с мест­ным анестетиком. Тримекаин, лидокаин вво­дят в перидуральное пространство. Эпидуральная проводниковая анестезия, обеспечи­вая сегментарную симпатическую блокаду, устраняет периферические проявления веге­тативного пароксизма, наблюдаемого при использовании электрического тока. Эффек­тивно выключая «афферентный вход» для ноцицептивной импульсации, перидуральный проводниковый блок предупреждает поступление афферентной импульсации в ЦНС, что позволяет значительно уменьшить силу тока — до уровня, обеспечивающего только выключение сознания.

Методика включает в себя стандартную премедикацию. Индукция в наркоз осущест­вляется барбитуратами ультракороткого действия. При специальных показаниях можно использовать стероидные препараты (виадрил), препараты метаболического ряда (ГОМК), сомбревин или их комбинации. После применения деполяризующих релаксантов выполняют интубацию, ИВЛ на про­тяжении всего периода обезболивания. Пунк­цию и катетеризацию перидурального про­странства осуществляют в положении боль­ного на боку, после вводного наркоза и подключения электрического тока. Обезболи­вание поддерживают фракционным введе­нием анестетика в перидуральный канал (тримекаин, лидокаин в виде 1 — 1,5% в дозе 6—8 мг/кг) и аппликацией импульсного и интерференционного электрического тока. В большинстве случаев используют серий­ный аппарат для проведения электросна (ЭС-3, ЭС-4Т). Применяют максимально воз­можную для этих аппаратов силу тока и постоянную составляющую (5 — 10 мА), час­тоту 100 — 130 Гц, длительностью импульса 0,5 мс. Расположение электродов: анод — сосцевидные отростки, раздвоенный катод — лобная рбласть.

Сочетание электротока субнаркотических параметров и перидурального блока при сохранении достоинств обоих способов обез­боливания позволяет избавиться от при­сущих им недостатков и выгодно отли­чается хорошей управляемостью.

Методика 4 — анальгезия без нарко­тических средств. Премедикация стандарт­ная. До введения в наркоз на операцион­ном столе определяют чувствительность больного к электрическому току — «порог ощущения», что выражается в ощущении покалывания под электродами «бегация му­рашек», «шевеления волос». Введение в нар­коз — седуксен в/в в дозе 0,2—0,5 мг/кг, после чего добавляют дроперидол из рас­чета 0,07—0,14 мг/кг. Интубацию трахеи производят после введения деполяризующих релаксантов, затем проводят ИВЛ.

После интубации трахеи подбирают силу «наркотизирующего тока», которая выше силы тока «порога ощущения» в 3—4 раза. При подборе обращают внимание на коле­бания АД и пульса. При повышении АД в ответ на увеличение силы тока рекомен­дуется снизить ее на 5 — 7 мА. При гипо­тонии, возникшей в течение основного нар­коза, следует увеличить силу тока на 5 — 10 мА. Седуксен и дроперидол в ходе основного наркоза вводят в/в фракционно, через 15 — 20 мин в дозах 0,04 — 0,07 и 0,05 — 0,01 мг/кг в зависимости от колеба­ний АД и пульса. Последнюю дозу указан­ных препаратов вводят за 30—40 мин до окончания операции. Тотальное расслабление мышц обеспечивается релаксантами обоих типов. Больной пробуждается через 5 — 15 мин после окончания операции и выклю­чения электрического тока. Анальгетический эффект после пробуждения больного сохра­няется от 1/2 до 1 1/2 ч.

Электроанестезия особенно показана у больных с выраженной токсемией (ожоги, отравления, острая почечная недостаточность при поражениях печени, эндокринных нару­шениях). Относительными противопоказаниями к электроанестезии слу­жат выраженный атеросклероз сосудов го­ловного мозга, черепно-мозговая травма, гипертоническая болезнь II —III стадии.