Центральная анальгезия
Центральная анальгезия представляет собой вариант многокомпонентного общего обезболивания, при котором основные защитные эффекты (гипорефлексия, анальгезия, нейровегетативное торможение) достигаются в результате избирательного антиноцицептивного действия больших доз анальгетиков (морфин, дипидолор, фентанил, промедол и др.). Остальные компоненты (релаксация, выключение сознания, поддержание газообмена, кровообращения), как и при других вариантах многокомпонентной анестезии, воспроизводятся изолированно с помощью специальных средств и методов.
По нейрофизиологической сути центральная анальгезия представляет собой такое изменение деятельности ЦНС, при котором в первую очередь и преимущественно нарушается деятельность структур, ответственных за проведение и интеграцию болевых сигналов и формирование реакций на боль, при незначительном изменении других каналов афферентации и сознания. При этом утрачивается болевая чувствительность, выключаются соматические и вегетативные реакции на боль без наступления наркоза.
При центральной анальгезии используют большие дозы наркотических анальгетиков, вызывающих угнетение дыхания (!). Они могут применяться лишь по строгим показаниям и при наличии условий для интенсивного наблюдения за больным и проведения ИВЛ.
Центральная анальгезия морфином. Для выключения сознания у детей вводят кетамин (в/м 6 мг/кг); у взрослых применяется седуксен (в/в по 0,1—0,15 мг/кг, 3—4 раза с интервалами 2 — 3 мин) на фоне ингаляции 50 % закиси азота. После того как больной успокаивается и начинает дремать, приступают к фракционному (5 — 7 мг) или капельному введению морфина (по 0,1 мг/ кг/мин). В последнем случае морфин в дозе 3 мг/кг разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вливают в/в. Начальная скорость — 5—10 капель в 1 мин. До интубации вводят 1/4 — 1/5 часть общей дозы, до кожного разреза 1,5 — 2 мг/кг общей дозы. Оставшееся количество вводят в течение 1—2 ч операции. Указанной дозы морфина достаточно для поддержания глубокой операционной анальгезии в течение 3 — 4 ч оперативного вмешательства и сохранения анальгезии в течение первых 8— 12 ч послеоперационного периода. Описанный вариант обезболивания показан больным с тяжелыми формами сердечной недостаточности, низким сердечным выбросом при многоклапанных пороках сердца, при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца, у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца. Главными достоинствами описанного варианта центральной анальгезии являются отсутствие отрицательного кардиотропного эффекта морфина и вызываемая им пролонгированная послеоперационная анальгезия, способствующая беспрепятственному проведению ИВЛ в течение первых суток после операции без дополнительного введения анальгезирующих или седативных препаратов.
Центральная анальгезия последовательным введением морфина и фентанила. Обезболивание начинается с медленного капельного введения в/в морфина (1,0—1,5 мг/кг на 250 мл 5 % раствора глюкозы). Начальная скорость не должна превышать 5 — 10 мл/мин. Для ускорения засыпания вводят гексенал (3—4 мг/кг) или седуксен (0,3 — 0,4 мг/кг) или кетамин (1 мг/кг) на фоне капельной инфузии морфина. По ее окончании вводят релаксанты и больного переводят на ИВЛ. В дальнейшем анальгезию поддерживают фракционным введением фентанила по 1 — 2 мг на фоне ингаляции 50 % закисью азота. Общая доза фентанила определяется индивидуально по показаниям в зависимости от реакции больного на травматичные манипуляции и длительности операции.
При этом варианте обезболивания менее выражено угнетение дыхания после операции, в связи с чем его можно применять шире, чем предыдущий вариднт с большими дозами морфина.
Центральная анальгезия фентанилом. Сознание выключают у детей введением кетамина в/м (6 мг/кг), а у взрослых дробным введением в/в седуксена по 0,1 — 0,15 мг/кг 4 — 5 раз с интервалом 2 — 3 мин (общая доза 0,5 — 0,7 мг/кг) на фоне ингаляции 50 % закисью азота. Для ускорения засыпания можно добавить 1—2 мг/кг гек-сенала. После 2 —3-го введения седуксена вводят тест-дозу тубарина (0,1—0,15 Мг/кг). Перед интубацией трахеи вводят фентанил фракционно (1 мл/1 кг —3 — 6 мкг/кг) или капельно. В последнем случае анальгетик разводят в 5% растворе глюкозы (1,5 — 2,5 мг на 500 мл) и вливают с начальной скоростью 30 капель в 1 мин. До интубации следует ввести 50 — 80 мл смеси. Предпочтительна капельная инфузия фентанила при которой значительно меньше выражены явления мышечной ригидности и угнетения дыхания, а анальгезия более управляема и стабильна. После введения деполяризующих релаксантов, интубации и перевода на ИВЛ вводят релаксант длительного действия, а центральную анальгезию поддерживают фракционным или капельным введением фентанила.
Скорость введения фентанила регулируется в зависимости от индивидуальной чувствительности больного, травматичное и продолжительности операции. В среднем на 3 — 5-часовую операцию для индукции и поддержания центральной анальгезии расходуют препарата 0,02 — 0,05 мг/кг, причем 1/3 этой дозы следует ввести до кожного разреза.
Этот вариант общего обезболивания показан при большинстве оперативных вмешательств, когда после операции нет необходимости в длительной ИВЛ. Кратковременный эффект фентанила способствует быстрому восстановлению сознания, дыхания и двигательной активности. Глубокая анальгезия сохраняется в течение 2 —4 ч.
Центральная анальгезия дипидолором. Выключение сознания осуществляется так же, как и при описанной выше методике. Анальгезию создают фракционным введением ди-пидолора по 0,1—0,2 мг/кг с интервалами 1—3 мин. До интубации вводят анальгетик по 0,5 — 0,7 мг/кг. Такое же количество вводят до кожного разреза. В дальнейшем скорость введения и дозу подбирают индивидуально в зависимости от реакции больного на манипуляции хирурга и длительности операции. В среднем на торакальную операцию длительностью 4—6 ч требуется дипидолора 3 мг/кг. Остальные детали обезболивания аналогичны таковым при центральной анальгезии фентанилом.
Сознание восстанавливается у больного на операционном столе через 30 — 50 мин после отключения закиси азота. Угнетение дыхания может сохраняться в течение первых 4—6 ч после операции (!).
Глубокое обезболивание остается в течение 10—12 ч. Этот вариант обезболивания можно применять при больших травматичных операциях, особенно на органах груди, аорте, магистральных сосудах. В связи со способностью дипидолора улучшать сократительную функцию миокарда, увеличивать систолический выброс, МОК, пульсовое АД, коронарный кровоток на фоне урежения ритма сердца и значительного увеличения периода диастолы центральная анальгезия этим препаратом особенно показана у больных с тяжелой клапанной и миокардиальной патологией, у лиц с сердечной недостаточностью, острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца и во всех случаях наклонности к артериальной гипотензии или нестабильной гемодинамики.
Центральная анальгезия промедолом осуществляется так же, как и в двух предыдущих вариантах обезболивания. До кожного разреза вводят промедол по 2 — 3 мг/кг с начальной скоростью 0,2 мг/кг/мин. Общая доза анальгетика на 3 —4-часовую торакальную операцию 4 — 5 мг/кг. После отключения закиси азота быстро восстанавливается сознание; самостоятельное дыхание становится адекватным за 1—3 ч (!). Глубокое обезболивание сохраняется 6—10 ч. Этот вариант обезболивания можно применять при различных оперативных вмешательствах, если в течение ближайших 3 — 4 ч послеоперационного периода можно обеспечить ивл.
Преимущества методов центральной анальгезии перед методами общей анестезии, достигаемой комбинациями наркотических веществ (фторотан, этран, пентран, диэтиловый эфир и др.), составляют большая терапевтическая широта; более глубокий обезболивающий эффект; меньшее влияние на механизмы регуляции гомеостаза; мягкое стимулирующее действие на сократительную способность миокарда; активация гетерометрических механизмов регуляции сердечной деятельности; длительное послеоперационное обезболивание; отсутствие гистотоксического действия; меньшее вредное воздействие ингаляционных анестетиков на медицинский персонал операционных.
Недостатком служит замедленное восстановление мышечной активности и дыхания. По этой причине методы центральной анальгезии можно применять лишь в тех случаях, когда после операции будет обеспечена ИВЛ (!). Самый короткий период депрессии дыхания при использовании указанных выше доз наркотических анальгетиков наблюдается после промедола (1—3 ч), а наиболее длительный — после центральной анальгезии морфином (4—10 ч). Фентанил и дипидолор занимают промежуточное положение. При использовании центральной анальгезии обязательно интенсивное наблюдение за больным после операции и проведение ИВЛ до того момента, пока больной не сможет самостоятельно контролировать акт дыхания и не будет восстановлен полноценный кашлевой рефлекс.
Методы центральной анальгезии показаны в тех случаях, когда: велика операционная травма; следует опасаться отрицательного кардиотропного влияния анестетических средств; после операции необходимо время, чтобы под прикрытием адекватной ИВЛ восстановить нарушенные в ходе операции звенья гомеостаза (терморегуляция, сердечный выброс, регионарное кровообращение, микроциркуляция, дефицит массы крови и ее компонентов, нарушения газообмена, свертывающей системы, водно-электролитный баланс и КЩС и т. п.). По этим причинам методы центральной анальгезии наиболее показаны в следующих ситуациях: при оперативных вмешательствах у больных, находящихся в критическом состоянии; при длительных травматичных операциях, особенно на органах груди, аорте, магистральных сосудах, а также при использовании дополнительных методов воздействия на организм (искусственное кровообращение, гипотермия); при операциях у больных с заболеваниями миокарда, сердечной недостаточностью, длительно леченных гликозидами, клюкокортикоидами; при коррекции клапанных пороков сердца с низким и (или) фиксированным сердечным выбросом; при операциях аортокоронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца; при коррекции сложных врожденных пороков сердца и тяжелых форм цианоти-ческих пороков сердца (тетрада Фалло, транспозиция аорты и легочной артерии), протекающих с резкой гипоксемией, ацидозом.
Противопоказания к использованию центральной анальгезии: отсутствие аппаратуры и условий для ИВЛ во время и после операции; амбулаторные вмешательства; миастения.
Все больные, которым вводили большие дозы наркотических анальгетиков, должны находиться после операции с использованием ИВЛ под постоянным наблюдением. Обязательны периодический контроль газового состава крови, туалет трахеобронхиального дерева, стимуляция кашлевого рефлекса. Больного можно экстубировать только при клинически адекватном восстановлений дыхания, кашлевого рефлекса, активности произвольной мускулатуры и нормальных данных газового состава крови и КЩС.