Центральная анальгезия

Центральная анальгезия представляет со­бой вариант многокомпонентного общего обезболивания,  при  котором  основные  защитные эффекты (гипорефлексия, анальгезия, нейровегетативное торможение) достигаются в результате избирательного антиноцицептивного действия больших доз анальгетиков (морфин, дипидолор, фентанил, промедол и др.). Остальные компоненты (релаксация, выключение сознания, поддержание газооб­мена, кровообращения), как и при других вариантах многокомпонентной анестезии, воспроизводятся изолированно с помощью специальных средств и методов.

По нейрофизиологической сути централь­ная анальгезия представляет собой такое изменение деятельности ЦНС, при котором в первую очередь и преимущественно на­рушается деятельность структур, ответствен­ных за проведение и интеграцию болевых сигналов и формирование реакций на боль, при незначительном изменении других кана­лов афферентации и сознания. При этом утрачивается болевая чувствительность, выключаются соматические и вегетатив­ные реакции на боль без наступления наркоза.

При центральной анальгезии используют большие дозы наркотических анальгетиков, вызывающих угнетение дыхания (!). Они могут применяться лишь по строгим пока­заниям и при наличии условий для интен­сивного наблюдения за больным и проведе­ния ИВЛ.

Центральная анальгезия морфином. Для выключения сознания у детей вводят кетамин (в/м 6 мг/кг); у взрослых применяет­ся седуксен (в/в по 0,1—0,15 мг/кг, 3—4 раза с интервалами 2 — 3 мин) на фоне ин­галяции 50 % закиси азота. После того как больной успокаивается и начинает дремать, приступают к фракционному (5 — 7 мг) или капельному введению морфина (по 0,1 мг/ кг/мин). В последнем случае морфин в дозе 3 мг/кг разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вливают в/в. Начальная ско­рость — 5—10 капель в 1 мин. До интубации вводят 1/4 — 1/5  часть общей дозы, до кож­ного разреза 1,5 — 2 мг/кг общей дозы. Оставшееся количество вводят в те­чение 1—2 ч операции. Указанной дозы морфина достаточно для поддержания глу­бокой операционной анальгезии в течение 3 — 4 ч оперативного вмешательства и со­хранения анальгезии в течение первых 8— 12 ч послеоперационного периода. Описан­ный вариант обезболивания показан больным с тяжелыми формами сердечной недостаточ­ности, низким сердечным выбросом при мно­гоклапанных пороках сердца, при радикаль­ной коррекции сложных врожденных поро­ков сердца, у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца. Главными достоинствами описанного варианта цент­ральной анальгезии являются отсутствие от­рицательного кардиотропного эффекта мор­фина и вызываемая им пролонгированная послеоперационная анальгезия, способствую­щая  беспрепятственному  проведению  ИВЛ в течение первых суток после операции без дополнительного введения анальгезирующих или седативных препаратов.

Центральная анальгезия последовательным введением морфина и фентанила. Обезбо­ливание начинается с медленного капель­ного введения в/в морфина (1,0—1,5 мг/кг на 250 мл 5 % раствора глюкозы). Началь­ная скорость не должна превышать 5 — 10 мл/мин. Для ускорения засыпания вводят гексенал (3—4 мг/кг) или седуксен (0,3 — 0,4 мг/кг) или кетамин (1 мг/кг) на фоне капельной инфузии морфина. По ее оконча­нии вводят релаксанты и больного перево­дят на ИВЛ. В дальнейшем анальгезию поддерживают фракционным введением фен­танила по 1 — 2 мг на фоне ингаляции 50 % закисью азота. Общая доза фентанила оп­ределяется индивидуально по показаниям в зависимости от реакции больного на трав­матичные манипуляции и длительности опе­рации.

При этом варианте обезболивания менее выражено угнетение дыхания после операции, в связи с чем его можно применять ши­ре, чем предыдущий вариднт с большими дозами морфина.

Центральная анальгезия фентанилом. Со­знание выключают у детей введением кетамина в/м (6 мг/кг), а у взрослых дроб­ным введением в/в седуксена по 0,1 — 0,15 мг/кг 4 — 5 раз с интервалом 2 — 3 мин (общая доза 0,5 — 0,7 мг/кг) на фоне инга­ляции 50 % закисью азота. Для ускорения засыпания можно добавить 1—2 мг/кг гек-сенала. После 2 —3-го введения седуксена вводят тест-дозу тубарина (0,1—0,15 Мг/кг). Перед интубацией трахеи вводят фентанил фракционно (1 мл/1 кг —3 — 6 мкг/кг) или капельно. В последнем случае анальгетик разводят в 5% растворе глюкозы (1,5 — 2,5 мг на 500 мл) и вливают с начальной скоростью 30 капель в 1 мин. До инту­бации следует ввести 50 — 80 мл смеси. Предпочтительна капельная инфузия фентанила при которой значительно меньше выражены явления мышечной ригидности и угнетения дыхания, а анальгезия более управляема и стабильна. После введения деполяризующих релаксантов, интубации и перевода на ИВЛ вводят релаксант длительного действия, а центральную анальгезию поддерживают фракционным или капельным введением фен­танила.

Скорость введения фентанила регулируется в зависимости от индивидуальной чувстви­тельности больного, травматичное и про­должительности операции. В среднем на 3 — 5-часовую операцию для индукции и поддер­жания центральной анальгезии расходуют препарата 0,02 — 0,05 мг/кг, причем 1/3 этой дозы следует ввести до кожного разреза.

Этот вариант общего обезболивания по­казан при большинстве оперативных вмеша­тельств, когда после операции нет необходимости в длительной ИВЛ. Кратковремен­ный эффект фентанила способствует быстро­му восстановлению сознания, дыхания и дви­гательной активности. Глубокая анальгезия сохраняется в течение 2 —4 ч.

Центральная анальгезия дипидолором. Вы­ключение сознания осуществляется так же, как и при описанной выше методике. Аналь­гезию создают фракционным введением ди-пидолора по 0,1—0,2 мг/кг с интервалами 1—3 мин. До интубации вводят анальгетик по 0,5 — 0,7 мг/кг. Такое же количество вво­дят до кожного разреза. В дальнейшем скорость введения и дозу подбирают инди­видуально в зависимости от реакции боль­ного на манипуляции хирурга и длитель­ности операции. В среднем на торакаль­ную операцию длительностью 4—6 ч тре­буется дипидолора 3 мг/кг. Остальные де­тали обезболивания аналогичны таковым при центральной анальгезии фентанилом.

Сознание восстанавливается у больного на операционном столе через 30 — 50 мин после отключения закиси азота. Угнетение дыхания может сохраняться в течение первых 4—6 ч после операции (!).

Глубокое обезболивание остается в течение 10—12 ч. Этот вариант обезболивания мож­но применять при больших травматичных операциях, особенно на органах груди, аорте, магистральных сосудах. В связи со способ­ностью дипидолора улучшать сократитель­ную функцию миокарда, увеличивать систолический выброс, МОК, пульсовое АД, коронарный кровоток на фоне урежения ритма сердца и значительного увеличения периода диастолы центральная анальгезия этим пре­паратом особенно показана у больных с тя­желой клапанной и миокардиальной патоло­гией, у лиц с сердечной недостаточностью, острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца и во всех случаях наклонности к артериальной гипотензии или нестабильной гемодинамики.

Центральная анальгезия промедолом осу­ществляется так же, как и в двух преды­дущих вариантах обезболивания. До кожного разреза вводят промедол по 2 — 3 мг/кг с начальной скоростью 0,2 мг/кг/мин. Общая доза анальгетика на 3 —4-часовую торакаль­ную операцию 4 — 5 мг/кг. После отклю­чения закиси азота быстро восстанавлива­ется сознание; самостоятельное дыхание ста­новится адекватным за 1—3 ч (!). Глубо­кое обезболивание сохраняется 6—10 ч. Этот вариант обезболивания можно применять при различных оперативных вмешательствах, ес­ли в течение ближайших 3 — 4 ч после­операционного  периода  можно   обеспечить ивл.

Преимущества методов центральной анальгезии перед методами общей анесте­зии, достигаемой комбинациями наркоти­ческих веществ (фторотан, этран, пентран, диэтиловый эфир и др.), составляют боль­шая терапевтическая широта; более глубокий обезболивающий эффект; меньшее влия­ние на механизмы регуляции гомеостаза; мягкое стимулирующее действие на сокра­тительную способность миокарда; актива­ция гетерометрических механизмов регуля­ции сердечной деятельности; длительное послеоперационное обезболивание; отсутст­вие гистотоксического действия; меньшее вредное воздействие ингаляционных анесте­тиков на медицинский персонал операцион­ных.

Недостатком служит замедленное вос­становление мышечной активности и дыха­ния. По этой причине методы центральной анальгезии можно применять лишь в тех случаях, когда после операции будет обес­печена ИВЛ (!). Самый короткий период депрессии дыхания при использовании ука­занных выше доз наркотических анальгети­ков наблюдается после промедола (1—3 ч), а наиболее длительный — после центральной анальгезии морфином (4—10 ч). Фентанил и дипидолор занимают промежуточное по­ложение. При использовании центральной анальгезии обязательно интенсивное наблю­дение за больным после операции и про­ведение ИВЛ до того момента, пока боль­ной не сможет самостоятельно контролиро­вать акт дыхания и не будет восстановлен полноценный кашлевой рефлекс.

Методы центральной анальгезии пока­заны в тех случаях, когда: велика опе­рационная травма; следует опасаться отрица­тельного кардиотропного влияния анестети­ческих средств; после операции необходимо время, чтобы под прикрытием адекватной ИВЛ восстановить нарушенные в ходе опе­рации звенья гомеостаза (терморегуляция, сердечный выброс, регионарное крово­обращение, микроциркуляция, дефицит мас­сы крови и ее компонентов, нарушения газообмена, свертывающей системы, водно-электролитный баланс и КЩС и т. п.). По этим причинам методы центральной аналь­гезии наиболее показаны в следующих си­туациях: при оперативных вмешательствах у больных, находящихся в критическом со­стоянии; при длительных травматичных опе­рациях, особенно на органах груди, аорте, магистральных сосудах, а также при исполь­зовании дополнительных методов воздейст­вия на организм (искусственное кровообра­щение, гипотермия); при операциях у боль­ных с заболеваниями миокарда, сердечной недостаточностью, длительно леченных гликозидами, клюкокортикоидами; при коррек­ции клапанных пороков сердца с низким и (или) фиксированным сердечным выбросом; при операциях аортокоронарного шунтиро­вания у больных с ишемической болезнью сердца; при коррекции сложных врожденных пороков сердца и тяжелых форм цианоти-ческих пороков сердца (тетрада Фалло, транс­позиция аорты и легочной артерии), про­текающих с резкой гипоксемией, аци­дозом.

Противопоказания к использованию центральной анальгезии: отсутствие аппара­туры и условий для ИВЛ во время и после операции; амбулаторные вмешатель­ства; миастения.

Все больные, которым вводили большие дозы наркотических анальгетиков, должны находиться после операции с использова­нием ИВЛ под постоянным наблюдением. Обязательны периодический контроль газово­го состава крови, туалет трахеобронхиального дерева, стимуляция кашлевого рефлек­са. Больного можно экстубировать только при клинически адекватном восстановлений дыхания, кашлевого рефлекса, активности произвольной мускулатуры и нормальных данных   газового   состава   крови   и   КЩС.