Атаральгезия

Атаральгезия — это обобщающее обозначе­ние методик общей анестезии, в основе ко­торых лежит достижение с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии («обездушивания») и выраженной анальгезии. Полное угнетение сознания на этом фоне достигает­ся с помощью небольших доз гипнотических средств (чаще закиси азота). Миорелаксация с помощью деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов дополняет это комплексное и целенаправленное воздействие на организм. Появление новых, более удоб­ных в практическом отношении препаратов вызвало к жизни множество методик и их модификаций.

Методика атаральгезии с использованиемседуксена, декстроморамида имиорелаксантов. За 30—40 мин до начала анестезии больной получает в/м седуксен (диазепам) — 10 мг, атропин — 0,5 мг, дипидолор — 15 мг либо декстроморамид — 5 мг.

Период введения. Начинают ингаля­цию смесью закиси азота с кислородом (2:1) через маску, производят венепункцию и начинают капельное введение в/в 5 % раст­вора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Вводят в/в 10—20 мг се­дуксена, затем медленно 15 мг дипидолора или 5 мг декстроморамида. Необходим контроль за АД и частотой пульса. При явлениях угнетения дыхания начинают вспо­могательную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата. Вводят в/в тест-дозу тубокурарина (2 — 5 мг), затем сукцинилхолин (60—100 мг), осуществляют эндотрахеальную интубацию.

Период поддержания. Продолжают ИВЛ газовой смесью закиси азота с кислородом (2:1) в режиме легкой гипервентиляции. В зависимости от длительности и характера хирургического вмешательства миорелаксацию поддерживают с помощью тубокурарина, павулона или дробного введе­ния сукцинилхолина. Необходим постоянный контроль за АД и частотой пульса. При тенденции к учащению пульса, повышению АД вводят очередную дозу дипидолора (5 — 7,5 мг) либо декстроморамида (2,5 — 5 мг). В среднем анальгетик вводят через каждые 30 —50 мин. Через каждые П/г ч вводят седуксен (2,5 — 5 мг), последняя инъекция пре­парата—за 40—60 мин до конца операции.

Период выведения. За 30 мин до конца операции прекращают введение аналь­гетика и уменьшают вентиляцию, переходя на режим нормовентиляции. При наложении последних кожных швов прекращают подачу закиси азота. Самостоятельное дыхание по­степенно восстанавливается, если действие мышечных релаксантов полностью закончилось. При недостаточном восстановлении са­мостоятельного дыхания вводят в/в 0,5 — 1 мг налорфина (лорфан). При адекватной спон­танной вентиляции легких производят экстубацию. Анальгезия сохраняется в ближайшие 11/2—2 ч после операции.

Требуется определенная осторожность при использовании антидотов морфинных аналь­гетиков (налорфин, лорфан). Они дают по­ложительный результат только тогда, когда депрессия дыхания вызвана анальгетиком. Прежде чем вводить антагонист анальгети­ков, необходимо быть уверенным, что угне­тение дыхания не связано с остаточным эффектом миорелаксантов. Введение налорфина при отсутствии в организме молекул морфинного анальгетика может вызвать резкое возбуждение либо усилить депрессию дыха­ния на фоне резкого повышения АД и тахи­кардии.

Методика атаральгезии при общей анесте­зии без использования миорелаксантов. За 2 ч до операции больной принимает внутрь 20 мг седуксена. За 30—40 мин до начала анестезии вводят в/м раствор таламонала — 2 — 3 мл и атропин — 0,25 — 0,5 мг.

Введение выполняют на фоне ингаляции смесью закиси азота с кислородом в соот­ношении 2:1. Вводят в/в 20 мг седуксена и 5 мг тубокурарина, затем медленно 0,15 — 0,2 мг фентанила. После этого наступает резкая заторможенность, сонливость, состоя­ние атараксии. На фоне действия этих пре­паратов, поддерживая контакт с больным, орошают корень языка, носоглотку и частич­но гортань 2 % раствором лидокаина с по­мощью специального мелкодисперсного рас­пылителя. Во время анестезии носоглотки просят больного делать глубокий вдох, что способствует попаданию аэрозоля лидокаина в гортань и трахею. Делают небольшую паузу 1/2 — 1 мин), в течение которой боль­ной дышит через маску наркозного аппара­та закисью азота с кислородом (1:1). Если возникает угнетение дыхания, то проводят вспомогательную вентиляцию легких, Далее под контролем прямой ларингоскопии оро­шают лидокаином гортань и верхний отдел трахеи. После кратковременной паузы вы­полняют интубацию трахеи и начинают ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1) в режиме легкой гипервентиляции. Допол­нительно перед кожным разрезом вводят в/в 0,1—0,2 мг фентанила.

Период поддержания. Продолжают ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1). Анальгезию поддерживают дробным введением фентанила по 0,05 — 0,1 мг в сред­нем через каждые 20—25 мин. При длитель­ных операциях вместе с фентанилом при­близительно через 50 — 60 мин вводят допол­нительно 10-20 мг седуксена. О недостаточ­ной анальгезии и необходимости введений очередной дозы анальгетика свидетельствует увеличение частоты пульса, повышение АД, в некоторых случаях нерезко выраженная двигательная активность. Оптимальная анальгезия с отсутствием двигательной ак­тивности больного достигается только на фоне тщательно выполненной местной ане­стезии гортани и трахеи. В противном случае довольно часто возникают подергивания ди­афрагмы и двигательное беспокойство в от­вет на тракцию органов средостения и особенно корня легкого, что является реак­цией на смещение интубационной трубки в трахее. При операциях на сердце в ус­ловиях искусственного кровообращения, при длительных гипотермических перфузиях с целью умеренного снижения процессов ме­таболизма в организме больного не только за счет умеренной гипотермии, но и с по­мощью выключения тонуса и активности поперечнополосатой мускулатуры в АИК вводят 15 — 30 мг тубокурарина или 4—6 мг павулона. Во всех остальных случаях миоре-лаксанты не используют.

Период выведения. Подачу закиси азота прекращают за 1 — 3 мин до наложе­ния последних кожных швов и переводят больного на спонтанное дыхание. Сознание восстанавливается после окончания операции, быстро нормализуется самостоятельное дыха­ние, анальгезия сохраняется в течение пер­вых 1 — 1,5 ч после операции. Анестезия трахеи также сохраняется довольно долго. Интубационная трубка не беспокоит боль­ного, поэтому при необходимости (явления сердечной или легочной недостаточности) ее можно оставить в трахее и перевести больного в отделение интенсивной терапии, продолжать ИВЛ и необходимое лечение. Остаточные явления анестезии гортани и тра­хеи позволяют довольно долго и легко синхронизировать дыхание больного с рит­мом работы аппарата ИВЛ. Отсутствие реак­ции больного на интубационную трубку дает возможность переводить его в отделение ин­тенсивной терапии с трубкой при малейших сомнениях в адекватности самостоятельного дыхания после окончания операции. В этих случаях в течение первых часов больной ды­шит через интубационную трубку самостоя­тельно при подаче в нее увлажненного кис­лорода. Если в ближайшее время дыхатель­ной недостаточности не будет, трубку удаляют. Данная методика без использования миорелаксантов приемлема при различных торакальных хирургических вмешательствах. Естественно, что при абдоминальных хирур­гических доступах введение релаксантов дик­туется необходимостью обеспечить расслаб­ление мышц брюшной стенки и тем самым создать удобства для работы хирурга. Таким образом, введение миорелаксантов пресле­дует единственную цель — обеспечить оптимальные условия хирургического доступа.

Методика атаральгезии с последователь­ным использованием больших доз фентанила и его антагониста лексира (пентазоцвна). За 2 ч до операции больной получает 10 мг седуксена. За 40 мин ему вводят в/м 2 мл раствора таламонала и 0,25 – 0,5 мг атропина.

Период индукции. С интервалами 2 — 3 мин больному в/в вводят 10—15 мг седуксена, тест-дозу (5 мг) тубокурарина (или 0,5 мг павулона) и 0,2-0,3 мг фен­танила. Далее следует инъекция 60 — 80 мг сукцинилхолина, интубация и ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции. Газовая смесь — закись азота с кислородом в соотношении 2:1.

Период поддержания анесте­зии. Непосредственно перед кожным разре­зом вводят в/в 0,025 мг/кг фентанила. В те­чение операции анальгезию поддерживают с помощью дополнительного дробного вве­дения фентанила (по 0,1—0,15 мг) при пер­вых признаках учащения пульса или повы­шения АД; ИВЛ смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1; миорелаксация с помощью тубокурарина. Общая доза фентанила при средней продолжительности анестезии и операции около 2 ч и при средней массе тела больного 60 кг состав­ляет в среднем 2,0 — 2,5 мг.

Период выведения. За 10—15 мин до окончания операции в/в медленно (в течение 2 — 3 мин) вводят лексир или пентазоцин в дозе 1 мг/кг дробно (вначале половину рассчитанного количества, а через 3—4 мин оставшуюся часть). После этого прекращают подачу закиси азота. Через 5 — 7 мин после введения лексира наступает пробуждение больного и восстановление спонтанного ды­хания. Достаточно выраженная анальгезия сохраняется в ближайшие 3 —5 ч после опе­рации. После восстановления адекватного спонтанного дыхания производят экстубацию.