Нейролептанальгезия (НЛА)

В классическом понимании НЛА — это со­стояние человека, вызываемое введением дегидробензперидола и фентанила. Однако, как и всякое значительное открытие, НЛА претерпела ряд модификаций. В сущности НЛА можно создать любыми препаратами, способными вызвать нейролепсию и анальгезию. Эти средства должны самостоятель­но или в сочетании с другими препаратами обеспечить адекватность общей анестезии при условии основного участия НЛА. В про­тивном случае нужно говорить о проведе­нии того или иного вида общей анестезии с добавлением некоторого количества дро­перидола ифентанила или одного из них.

Показания: у наиболее ослабленных больных с высоким операционным риском, при нарушениях гемодинамики и необходи­мости проведения контролируемой ИВ Л в послеоперационном периоде. Метод особенно показан в детской хирургии и при про­ведении продолжительных операций в нейро­хирургии, так как не ведет к повышению внутричерепного давления, при лечении и предупреждении шока (противошоковая ак­тивность дроперидола в 16 раз больше, чем аминазина). Метод показан при печеночной и почечной недостаточности, таккак не влияет на функции этих органов, при опе­рациях в условиях искусственного кровооб­ращения, у пожилых людей при различных заболеваниях сердца (кардиосклероз, арит­мии различного генеза, гиповолемия),при эндокринных заболеваниях.

При проведении общей анестезии наиболь­шее распределение получили 3 вида НЛА: НЛА с использованием фентанила, дропери­дола, закиси азота с кислородом, миорелаж-сантов, ИВЛ; НЛА как вспомогательный способ цри ингаляционной общей анестезии: используется один из ингаляционных анесте­тиков (фторотан,метоксифлуран, этран, азеотропная смесь), миорелаксанты, закись азота с кислородом, ИВЛ, фентанил и дроперидол; НЛА в сочетании с местной анестезией при сохраненном спонтанном дыхании. При пер­вых двух видах НЛА введение в анесте­зию   выполняют  по   следующей   методике.

Классическая методика НЛА: введение дроперидола по 0,25 — 0,5 мг/кг и фентанила по 0,005 мг/кг. Существуют различные мо­дификации этого способа. Из-за способности дроперидола снижать АД и вызывать та­хикардию дозу дроперидола уменьшают до 0,1—0,2 мг/кг или вводят большую дозу в/м за 40 мин до введения в наркоз.

Учитывая способность фентанила вызывать ригидность поперечнополосатых мышц в пе­риод введения в анестезию, за 3-4 мин до начала введения фентанила следует взрос­лому больному ввести 5—10 мг тубарина, который одновременно уменьшает ригид­ность мышц в связи с введением фентанила и предупреждает их фибрилляцию в связи с действием сукцинилхолина, который обыч­но добавляют в конце введения в анесте­зию для облегчения интубации трахеи. Так как ни дроперидол, ни фентанил в ука­занных дозах не выключают сознание, при НЛА отмеченным способом введение в нар­коз выполняют на фоне вдыхания 70 % за­киси азота и 30 % кислорода. Производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ.

Поддержание анестезии осущест­вляется дробным введением фентанила по 1—2 мл (0,05—0,1 мг) и дроперидола по 1—2 мл (2,5 — 5 мг) каждые 15 — 30 мин в зависимости от клинических проявлений анестезии. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД — дроперидол. Возможно капельное непрерывное введение дроперидола и фентанила, дозы которых рассчитывают заранее. При любой технике анестезии при НЛА операцию бледует на­чинать лишь тогда, когда введен фентанил не менее 0,2 мл/кг, учитывая и его ко­личество, израсходованное во время введения в наркоз. Общая доза дроперидола, введен­ная до начала операции, должна быть от 0,2 до 0,5 мг/кг в зависимости от общего состояния больного, возраста, величины АД. Последнее введение фентанила должно быть за 30 мин до окончания операции. При отсутствии гипокапнии обычно спонтанное дыхание восстанавливается по мере прекраще­ния введения миорелаксантов. Передозировка фентанила может привести кнарушению спонтанной вентиляции легких, которое пре­кращается введением антидотов наркотиче­ских анальгетиков — налорфина, налоксона и др.

НЛА можно использовать как вспомогательный, метод анесте­зии: фентанил + дроперидол + закись азота с кислородом + фторотан или азеотроцная смесь. Техника такой анестезии не отлича­ется от описанной выше, за исключением периода поддержания анестезии, когда резко уменьшается доля фентанила и дроперидола в процессе создания адекватной анестезии.

НЛА+местная анестезия и об­щая анальгезия с сохранением спонтанного дыхания. Премедикация: седуксен 10 мг, таламонал 2 мл, атропин 0,5 мг в/м за 40 мин взрослому боль­ному с массой тела 60—70 кг. Возможен и любой другой метод премедикации, обеспе­чивающий успокоение больного. После по­ступления больного в операционную ему дополнительно в/в вводят дроперидол до 0,1 мг/кг в зависимости от уровня АД и эффективности премедикации. После этого нужно начинать местную анестезию по ме­тоду А.В. Вишневского теплым 0,25 % раст­вором новокаина. Перед разрезом кожи следует ввести в/в 0,1 мл обычно ис­пользуемого раствора фентанила. Эту проб­ную дозу фентанила вводят всем больным с целью выявления возможной повышенной чувствительности к фентанилу (брадикардия, угнетение дыхания), хотя это бывает редко. Обычно больные легко переносят 0,1—0,2 мл и даже 0,3 мл раствора фентанила, если его вводить медленно, как строфантин. В даль­нейшем через каждые 6 — 8 мин следует вво­дить 0,3—0,35 мл раствора фентанила и каж­дые 30—40 мин 5 — 7,5 мг дроперидола (т. е. 2 — 3 мл). Последнюю инъекцию фен­танила следует производить за 30 мин до окончания операции. Соблюдение указанных правил позволяет выполнить операции на со­судах конечностей, внеполостные и даже в исключительных случаях полостные опе­рации (резекция желудка, холецистэктомия) с использованием описанного метода. В не­которых случаях, особенно при травматич­ных операциях, нужна дополнительная общая анальгезия метоксифлураном. Для этого в те­чение операции, при той же технике местной анестезии и НЛА, больной дышит парами метоксифлурана в концентрации от 0,35 об% до 0,8 об%, используя портативный аппарат для анальгезии «Трингал» или обычный ис­паритель для метоксифлурана, установленный вне круга циркуляции газов. При ис­пользовании «Трингала» нет необходимости контролировать уровень анальгезии, так как при переходе в наркоз рука больного, до этого фиксировавшая аппарат, падает, и боль­ной отнимает его ото рта. При ослаблении анальгезии больной сам подносит «Трингал» ко рту, чтобы сделать новый вдох, прино­сящий ему облегчение. Операция с исполь­зованием описанного метода может продол­жаться от 30 мин до 40.

Осложнения НЛА. Наиболее грозным осложнением является остановка сердца,воз­можная после введения фентанила и дро­перидола во время введения в анестезию. Чаще всего это осложнение возникает у боль­ных, получавших сосудорасширяющие сред­ства в предоперационном периоде. Дополни­тельная вазодилатация, создаваемая альфа-адреноблокирующим действием дроперидо­ла, может привести к резкой гипотонии и остановке сердца. Профилактика этого осложнения обеспечивается отменой сосудо­расширяющей терапии, применением малых доз дроперидола при гиповолемии, перелива­нием в/в 400 — 500 мл высокомолекулярных плазмозаменителей перед инъекцией дропери­дола. Остановка сердца может возникнуть также при быстром введении фентанила в/в из-за перевозбуждения блуждающего нерва. Это осложнение можно предупредить пред­варительным введением в/в атропина. Опи­санные осложнения чрезвычайно редки и чаще всего связаны с нарушением техники НЛА.

Более безобидны, но значительно чаще встречаются осложнения НЛА в виде мы­шечной ригидности, затрудняющей вентиля­цию легких, и появления экстрапирамидных дискинезий, особенно в послеоперационном периоде. Мышечная ригидность чаще всего бывает при вводном наркозе. Это осложнение поддается лечению введением миорелаксан­тов и интубацией трахеи. Экстрапирамид­ная симптоматика в виде судорог, двигатель­ного возбуждения, спазма мышц шеи возни­кает в послеоперационном периоде и поддается лечению аминазином, промедолом с пипольфеном или введением в/в 100 — 150 мг тиобарбитурата (в тяжелых случаях). Описано возникновение нейродислепсии после введения дроперидола. Это осложнение со­провождается чувством дискомфорта, внут­ренней тревоги, утомления и тоски. Если это осложнение возникает перед операцией, то больной может от нее отказаться. Лечеб­ный эффект оказывает назначение внутрь или введение в/м  10 мг седуксена (диазепама).

Довольно частое осложнение НЛА — возникновение дрожи с ознобом при акроцианозе, гипертензии и тахикардии. Это свя­зано с блокадой терморегуляции в условиях нейролепсии и охлаждением больных на опе­рационном столе. Лечение состоит в согре­вании больных, введении в/в растворов хлорида кальция, пипольфена, промедола, пентазоцина (фортрала) в дозе 60 — 80  мг.

При угнетении дыхания в связи с НЛА или при признаках бронхоконстрикции в/в вводят растворы эуфиллина, метацина, налоксона, налорфина, пентазоцина.