Комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами

Для достижения общей анестезии комби­нация нескольких средств наиболее эффектив­на, так как снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммация, а по­тенцирование. Современная комбинирован­ная общая анестезия предусматривает 3 обя­зательных компонента: анальгезию, от­сутствие сознания и релаксацию. Это достигается последовательным воздейст­вием различных химических или физических средств и методов. Подбирая многочислен­ные ингредиенты комбинированной общей анестезии, необходимо учитывать централь­ные механизмы развития наркотического со­стояния. Установлено, что любой наркоти­ческий агент на начальных этапах воздей­ствия вызывает активацию подкорковых структур, чаще лимбических, что проявля­ется в виде эпилептиформной активности. В зависимости от вида анестетика эта активация может быть выражена более (эфир, кетамин, оксибутират натрия, этран) или менее (барбитураты, наркотан). В зави­симости от подготовленности больного и эмоционального напряжения эта активность может стать генерализованной. Генерализо­ванные формы судорожного возбуждения со­провождаются избыточными вегетативными реакциями и затрудняют развитие наркоза. У больного в этой стадии отмечается изменение сознания, а иногда психические расстройства с последующей амнезией, аналь­гезия неполная. Увеличением дозы анесте­тика можно получить достаточную аналь­гезию, относительную арефлексию и релак­сацию, но при этом проявляются токсиче­ские свойства наркотического агента и наркоз становится малоуправляемым. Это может быть особенно выражено и опасно у тяжело­больных людей. Следовательно, наркотиче­ский агент обеспечивает анальгезию лишь в той ее степени, которая достигается подав­лением сознания и амнезией.

Таким образом, первый и второй компонен­ты (анальгезию и сон) мы получаем с по­мощью одного или нескольких общих ане­стетиков, но только до стадии III). В практике широко используют комбинации общих ане­стетиков в самых разнообразных сочетаниях как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков. Однако нередко эта комбинация бывает недостаточной для проведения трав­матичных оперативных вмещательстви возни­кает необходимость в потенцировании общей анестезии. Традиционно это делается с по­мощью наркотических и ненаркотических анальгетиков. Типичным примером может быть комбинированная общая анестезия наркоманом и закисью азота с добавлением по ходу   операции   промедола   или   фентанила.

В последнее время появились другие воз­можности потенцирования. Судорожная ак­тивность, возникающая на начальных этапах наркоза, является неспецифической реакцией стрессорного типа. Потенцирование общей анестезии должно осуществляться на основе избирательного и умеренного подавления этой реакции. Такими антистрессорными средствами являются транквилизаторы, ней­ролептики и седативные препараты, обла­дающие противосудорожными свойствами. Наиболее эффективное потенцирование вы-. зывает комплекс средств, обладающих ши­роким спектром воздействия на различные проявления стрессорной реакции. В связи с этим в схему общей анестезии целесооб­разно включить нейролептики.

Потенцирование указанными средствами начинается задолго до основного периода общей анестезии, премедикацией накануне или раньше и в день операции. Благодаря этим средствам широкую популярность приобретает модифицированная атаральгезия, которая осуществляется сочетанным действи­ем наркотического анальгетика (фортрал), транквилизатора (седуксен), нейролептика (дроперидол) на фоне закиси азота.

Третий компонент анестезии — релакса­ция — достигается мышечными релаксантами.

Современная комбинированная анестезия в отдельных наиболее сложных ситуациях должна включать четвертый компонент — антигипоксический эффект, обес­печивая защиту не только от операционной травмы, но и от гипоксии различной этио­логии. Такими свойствами обладают оксибу­тират натрия, седуксен, возможно, релак­санты и кетамин. Из дополнительных средств подобное действие присуще солям янтарной кислоты. Исследования в этом направлении имеют положительный результат и реаль­ные перспективы. В отдельных случаях воз­никает необходимость в применении гипотер­мии, гипербарической оксигенации, что также повышает устойчивость организма к ги­поксии.

Следует подчеркнуть, что выбор необходи­мых компонентов, усиление роли одних и ослабление других зависят от степени операционного риска, возраста больного, предоперационного состояния функций и си­стем организма, места, объема, экстренности и условий проведения оперативного вме­шательства. Для обеспечения необходимых компонентов комбинированной общей анесте­зии необходимы: наркотический агент или со­четания агентов (сюда же включаются нарко­тические и ненаркотические анальгетики), транквилизатор (он же является противосудорожным средством), нейролептик и антигипоксант.

Чем выше степень операционного риска (по сопутствующим нарушениям функций па­ренхиматозных органов), тем слабее должен быть наркотический эффект анестетика с обя­зательным включением всех других указанных ингредиентов. С уменьшением риска увеличивается возможность применения наркоти­ческого агента с более сильным наркоти­ческим действием и снижается роль других ингредиентов.

Достигать анальгезии как основного ком­понента комбинированной общей анестезии не всегда обязательно при помощи нарко­тического агента. При анестезиологическом пособии у больных, находящихся в «крити­ческом состоянии» (крайняя степень опе­рационного риска), требуется применение средств с более выраженными свойствами антигипоксанта (ГОМК, седуксен, соли ян­тарной кислоты). В то же время в ам­булаторной практической анестезиологии, на­примерв стоматологии, анальгезия играет основную роль при второстепенном участии других компонентов или полном исключении некоторых из них, в частности релаксации.

Для анестезиологического обеспечения большинства полостных общехирургических операций используют следующие компонен­ты общей анестезии: анальгезию, отсутст­вие сознания, тотальную релаксацию. Это достигается применением наркотического агента (каким может быть анестетик, аналь­гетик или их сочетание), транквилизатора нейролептика и релаксанта. Использование у этой категории больных антигипоксанта, как правило, не обязательно.

Однако при полостных оперативных вме­шательствах у больных с поражением па­ренхиматозных органов (печень, почки), при торакальных операциях, т. е. в тех случаях, когда состояние больного заведомо будет ухудшено гипоксическим фактором, приме­нение протекторе не только желательно, но и обязательно.

В ряде случаев оправдано обезболивание и без общих анестетиков (НЛА, атаральгезия). Однако эти два распространенных и хо­рошо зарекомендовавших себя метода ча­стично реализуются в описанном принципе комбинированной общей анестезии. Здесь также имеется наркотический агент (анальге­тик фентанил), нейролептик и транквилиза­тор.