Осмотр дыхательной системы

Осмотр дыхательной системы

При выяснении жалоб и анамнеза особое внимание обращают на кашель (влажный, продуктив­ный кашель при отсутствии таких острых вос­палительных заболеваний, как пневмония, абсцесс и др., свидетельствует о хрониче­ской патологии типа хронического бронхита, бронхоэктазов, бронхиальной астмы; сухой кашель характерен для вирусных заболе­ваний верхних дыхательных путей, рака легкого); сиплый голос (заболевания голо­совых складок); одышку (может быть ранним признаком астмы,  эмфиземы,  хронического бронхита, более поздним симптомом пневмосклероза; характерна также для сердечной не­достаточности, анемии); кровохарканье (сле­дует дифференцировать от кровотечения из верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта); боли в грудной клетке (при обструктивных заболеваниях, плеврите).

Осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию проводят по общепринятым правилам. В сочетании с рентгенологическим исследо­ванием грудной клетки полученные данные позволяют диагностировать или отвергнуть острые и хронические заболевания аппарата внешнего дыхания. По характеру патологи­ческого процесса условно различают рестриктивные заболевания (экстраторакальные: ожоговые рубцы, травмы грудной клетки, спондилоартрит, асцит с поднятием диаф­рагмы, кифосколиоз, нервно-мышечные заболевания; интраторакальные: гидро­торакс, последствия воспалительных заболе­ваний паренхимы легкого, диффузный фиб­роз легких, отек легких, дистресс-синдром, фиброз плевры) и обструктивные (эмфизема, бронхиальная астма, бронхит и их сочетания). Выявление патологии и ее диагностика по­буждают выяснить, справится ли дыхательная система больного с той нагрузкой, которую ей предстоит выдержать во время анестезии, операции и особенно в послеоперационном периоде. Это в значительной степени обеспе­чивает ряд функциональных тестов.

Оценивая состояние внешнего дыхания больного с помощью функциональных тес­тов, анестезиолог исходит из того, что оно представляет интегральную целостность трех процессов, происходящих в легких – венти­ляции, диффузии и кровотока. Выбор тестов зависит главным образом от результатов оп­роса и осмотра больного, характера пред­стоящего вмешательства (торакальная или внеторакальная операция).

Для оценки состояния вентиляции наиболее пригодна спирография, с помощью которой определяют частоту дыхания (ЧД), дыхатель­ный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), потребление кислорода (ПО2), ко­эффициент использования кислорода (КИОз), жизненную и форсированную емкость легких (ЖЕЛ и ФЖЕЛ), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), резерв дыхания (РД). По­казатели ДО, МОД, ЖЕЛ, КИ02, МВЛ, РД приводят к условиям BTPS (темпера­тура и влажность тела при фактическом давлении). Величины П02 и выделения угле­кислоты выражают в STPD ( 760 мм рт. ст., «Сухое состояние).

В комплексе все эти показатели позволяют судить как о состоянии вентиляции (легочные объемы), так и о ее резервах (МВЛ, ЖЕЛ, РД). Однако величины легочных объ­емов весьма вариабельны. Это требует осто­рожности при оценке результатов обследо­вания больных. Только выраженные отклоне­ния от нормы могут иметь диагностическое значение.

Оценивая адекватность вентиляции, по­мимо ДО и МОД, необходимо обратить особое внимание на величину минутного объема альвеолярной вентиляции (МАВ), так как газообмен в конечном итоге определя­ется составом и объемом того газа, который поступает в альвеолы. Для суждения о МАВ необходимо определение объема как анатомического, так и физиологического мертвого пространства (ОМП). В среднем ОМП равен 150 мл. Учитывая зависимость ОМП от размеров тела, величину анатоми­ческого ОМП можно приблизительно высчи­тать по формуле:

где ОМП — объем мертвого пространства в мл; Р — масса тела больного в кг; 2,22 — постоянный коэффициент.

В нормальных условиях величины анатоми­ческого ОМП (объемы верхних дыхательных путей, включая терминальные бронхиолы) и физиологического ОМП (помимо анатоми­ческого МП, в него входит объем неперфузируемых альвеол и избыток газа в пере­растянутых альвеолах) почти совпадают. Однако при некоторых заболеваниях легких, во время анестезии, при проведении ИВЛ физиологический ОМП увеличивается и иногда намного превышает анатомический ОМП.

ОМП можно измерить с помощью нитрографа или путем регистрации рС02 с по­следующим расчетом по формуле Бора;

где ОМП — объем мертвого пространства в мл; ДО — дыхательный объем в мл; РаС02 и РС02 — напряжение углекислоты соответственно в артериальной крови (равно рС02 в альвеолярном газе) и в смешанном выдыхаемом воздухе в мм рт. ст. Помимо ОМП, важным показателем является вычисля­емое по этой формуле отношение ОМП/ДО. В норме оно не превышает 0,3 (или 30%), однако в условиях патологии может увели­читься до 60 — 70 %,что свидетельствует о значительном снижении эффективности вентиляции, поскольку минутный объем альвеолярной вентиляции представляет собой МОД за вычетом ОМП (МАВ = МОД – ОМП * ЧД).

Для суждения о резервах аппарата внеш­него дыхания особенно полезны ЖЕЛ и РД, их фактические величины сопоставляют с должными. ЖЕЛ, представляя собой сумму ДО, резервных объемов вдоха и выдоха, в норме зависит от пола, возраста, кон­ституции, тренированности, положения тела и колеблется в довольно широких пределах. В условиях патологии этот показатель от­ражает, кроме того, изменения механических свойств легких (эластичности). Можно признать патологическими лишь изменения ЖЕЛ, превышающие 20 % должной величины. Необ­ходимо учитывать основные причины, способ­ные повлиять на ЖЕЛ: слабость дыхательной мускулатуры любого происхождения (болезни ЦНС и периферической нервной системы, воздействие фармакологических средств); за­болевания, препятствующие нормальному расправлению легких или уменьшающие их объем (опухоли, локализующиеся в грудной клетке, пневмо – и гидроторакс, деформация позвоночника и грудной клетки); состояния, мешающие нормальным движениям диа­фрагмы (главным образом большие опухоли брюшной полости, бандажи и др.); болевой синдром с локализацией болей в области грудной клетки или брюшной полости.

Как показатель функциональных возмож­ностей легких ЖЕЛ характеризует резервные способности только в плане объема венти­ляции. Для реализации этих резервов не меньшее значение имеет способность орга­низма осуществить необходимые изменения объема за определенное время. В этом от­ношении определенную ценность пред­ставляет ФЖЕЛ, изменение ФЖЕЛ за 1,2 и 3 с, обозначаемое соответственно ФЖЕЛ], ФЖЕЛ2 и ФЖЕЛ3. В норме за первую секунду происходит выдох 83 % должной ЖЕЛ, за вторую секунду — 94 %, за третью секунду — 97 %. При повышенном сопротивлении выдоху (что характеризует степень бронхиальной проходимости), слабости дыха­тельных мышц и уменьшении эластичности легких ФЖЕЛ снижается. У больных эмфиземой, бронхиальной астмой, бронхитом ФЖЕЛ может составлять 40 — 50 % должной ЖЕЛ и ниже. В функциональном отношении к ФЖЕЛ близка максимальная вентиляция легких. По кривой ФЖЕЛ можно рассчитать еще один показатель, характеризующий брон­хиальную проходимость — максимальную скорость газотока в средней фазе выдоха или газоток форсированного выдоха (ГФВ). Его определяют по наклону линии, заклю­ченной между точками, соответствующими 25 и 75% ФЖЕЛ}, и выражают в л/с или л/мин (ГФВ25-75).

ЖЕЛ, ФЖЁЛ и ГФВ косвенно позволяют судить о механических свойствах легких. При необходимости более детального исследова­ния производят регистрацию податливости (растяжимости) легких и грудной клетки, неэластического сопротивления и работы дыха­ния с помощью пневмотахографии.

Важными и информативными тестами яв­ляются показатели газов крови, альвеоляр­ного и выдыхаемого воздуха. Наиболее до­ступно исследование напряжения кислорода и углекислоты в капиллярной крови, полу­ченной из  пальца или  мочки   уха.   Иссле дование артериальной крови, взятой с по­мощью пункции артерий, более точно и достоверно.

Показатели газов крови характеризуют функцию легких в целом, отражая состояние всех трех ее звеньев — вентиляции, диффузии и кровотока. Большее значение имеют тесты, определяющие состояние и нарушения равномерности вентиляции и кровотока, так как в основе любого вида расстройств внешнего дыхания и дыхательной недостаточности с возникновением гипоксии и гиперкапнии лежат нарушения равномерности вентиляции и кровотока, сдвиги так называемого вентиляционно-перфузионного отношения. Наиболее точные и информативные способы исследования этих показателей — радиоизотопные методы (Хе, 14С). В анестезиологической и реаниматологической практике обычно используют газометрические методы и рассчитывают отношение по формуле:

где КА — альвеолярная вентиляция в л/мин; Qc— кровоток в легочных капиллярах в л/мин: CvCO, и СсС02 — концентрация углекислоты соответственно в смешанной венозной крови и конечных легочных капиллярах в об.%; FaC02 и РАС02 — соответственно концентрация в об.% и на­пряжение углекислоты в альвеолярном газе. Изменения оптимального отношения вле­кут за собой нарушения газообмена. Они на­ступают вне зависимости от того, меняется ли это отношение во всем легком (гипер – или гиповентиляпия, гипер – или гипоперфузия) или в отдельных его частях (регионарные наруше­ния V/Q). Более того, регионарные расст­ройства определяют возникновение выражен­ной гипоксии при различных заболеваниях органов дыхания, послеоперационных ослож­нениях. Во всех этих случаях происходит шунтирование крови справа налево, минуя газообмен в легких. Величину шунта можно определить по формуле

где Са02, Сс02, Cv02 — концентрации кис­лорода в об.% соответственно в артериальной крови, конечных легочных капиллярах и сме­шанной венозной крови; QtМОС в л/мин. Отношение Q2Qt, характеризующее венозное примешивание, в норме не превышает 5%, но при патологических сдвигах может воз­расти до 25 – 30 % и даже до 40 — 50 %. Это означает, что при некоторых заболеваниях от 1/3  до 1/2кровотока через легкое может миновать газообмен.

Если обследовать больного сначала на фоне дыхания воздухом, а затем при ингаля­ции 100% кислорода, то можно установить, какая часть кровотока полностью минует газообмен, а какая включается в этот про­цесс частично. В первом случае мы узнаем общую величину венозного примешивания, во втором — определим ту его составляющую, которая обусловлена нарушением вентиляционно-перфузионного отношения в самом лег­ком.

Последствия нарушений вентиляционно-перфузионного отно­шения. Так как в легких одновременно существуют участки с повышенной и пони­женной величиной отношения, это неизбежно сказывается на газообмене, что в первую оче­редь касается кислорода. Возможное и в норме некоторое отклонение вентиляционно-перфузионного отношения от оптимального уровня служит причиной того, что артериальная кровь насыщается кислородом не на 100%, а на 95 — 96 %. Эта же причина лежит в основе возникновения так называемой альвеолярно-артериальной разницы по кислороду. Правда, в этом случае разница не превышает 4 — 6 мм рт. ст. Однако в условиях патологии альвеолярно-артериальная разница по кислороду растет и может достигнуть 50 мм рт. ст. и более с соответственно более заметным снижением насыщения крови. Возникающая гипоксемия обусловлена увели­чением венозного примешивания. Гипервенти­ляция одних альвеол не способна компен­сировать гиповентиляцию других, что связа­но с формой кривой диссоциации кислорода; даже небольшого снижения напряжения кис­лорода в гиповеитилируемых альвеолах иногда достаточно, чтобы вызвать сущест­венное уменьшение насыщения, а повыше­ние р02 в гипервентилируемых альвеолах практически не может сколько-нибудь за­метно увеличить насыщение. Этот процесс углубляется существующей и в норме большой артериовенозной разницей (50 — 60 мм рт. ст.).

Несколько иные последствия имеет нару­шение вентиляционно-перфузионного отно­шения в различных отделах легкого для уг­лекислоты. Увеличение отношения, приводя к возрастанию физиологического МП, безуслов­но вызывает повышение РС02. Однако в силу того что артериовенозная разница по углекислоте составляет в норме только 6 мм рт. ст., а диссоциация углекислоты в физиологических пределах описывается прямой линией, общее увеличение содержания углекислоты будет весьма небольшим. Кроме того,  увеличения  РС02  вообще  может  не быть, так как у многих больных с патологией легких отмечается гипервентиляция. В этом случае небольшие сдвиги РаС02 будут зависеть от преобладания участков с повышенным или пониженным отношением вентиляция/ кровоток.

Обнаруживаемые сдвиги несколько отли­чаются в зависимости от характера заболева­ния. Перечисленные функциональные пробы позволяют ориентировочно определить степень компенсации и адекват­ность легочных резервов, что можно положить в основу при выборе методов и средств предоперационной подготовки.

Методы предоперационной подготовки включают: оксигенотерапию; дыхательную гимнастику; постуральный дренаж; антибак­териальную терапию; применение бронходилататоров; стероидную терапию; адекватную гидратацию; спонтанное дыхание с положи­тельным давлением во время выдоха (ПДВ), вспомогательную ИВЛ; вспомога­тельную ИВЛ в сочетании с ПДВ; раз­жижающие мокроту и отхаркивающие сред­ства.

Наиболее частыми причинами потенциаль­ной несостоятельности дыхательной системы у хирургических больных могут служить острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких, хронические обструктивные процессы, значительно реже в этом повинны рестриктявные заболевания. Острые воспалительные заболевания следует считать абсолютным противопоказанием к плановой операции. Ее можно предпринять не ранее чем через 2-3 нед после полной ликвидации воспалительных явлений.

Хронический бронхит требует специальных мер при обильном отделении мокроты. В этих случаях назначают физиотерапию (ингаляции с бикарбонатом натрия), отхарки­вающие, бронходилатирующие средства (изадрин, эуспиран) внутрь и в виде ингаляций. При особо тяжелых формах может быть показан постуральный дренаж. Обострение процесса заставляет думать о назначении антибиотиков.

Умеренно выраженные эмфизема и пневмосклероз, часто наблюдаемые у больных в пожилом и старческом возрасте, редко вы­зывают опасения у анестезиолога. При выра­женном процессе, что находит отражение в ухудшении функциональных проб, нужна специальная подготовка. Помимо бронходилатирующих средств, большое зна­чение имеет предоперационная дыхательная гимнастика, а при резком снижении РД — сеансы вспомогательной ИВЛ в сочетании с ингаляцией бронходилататоров и оксигенотерапией.

Особое место в этой группе занимают больные бронхиальной астмой. Их подго­товку проводят по схеме

— назначают разжижающие мокроту и от­харкивающие средства в сочетании с бронходилататорами на протяжении 7—10 дней до операции;

— за 3 — 4 дня до операции назначают антигистаминные препараты (димедрол, дипразин) 2 — 3 раза в день (20 — 25 мг на прием);

— в эти же сроки в/м вводят глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон или преднизолон) 2 раза в день (по 50 мг корти­зона или гидрокортизона либо по 15 мг преднизолона). В день операции утром в/м вво­дят 100 мг гидрокортизона (или 30 мг преднизолона). Эти препараты особенно показаны больным, длительно получавшим или полу­чающим глюкокортикоидную терапию. После операции необходимо продолжить введение глюкокортикоидов, постепенно уменьшая до­зу на протяжении 3—4 дней;

— весьма полезно назначение вливаний в/в 2,4% раствора эуфиллина (5 — 10 мл) в течение 2 — 3 дней, предшествующих опера­ции, а также на операционном столе перед вводным наркозом.

Обсуждение закрыто.