Пункция и катетеризация артерий
Показанием к пункции артерии как самостоятельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследованиях артериальной крови. Катетеризация артерии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследования биохимических показателей, регистрации газов крови и КЩС, определения сердечного выброса с помощью красочного метода. Метод применяют во время и после операций с ИК, в процессе реанимации и после нее, у крайне тяжелобольных в критическом состоянии. Для пункции и катетеризации чаще всего используют лучевую артерию, на втором месте стоит плечевая артерия, на третьем — бедренная. Инструменты и принадлежности практически те же, что и при катетеризации подключичной вены, лишь диаметр игл, проводников и катетеров несколько меньше.
Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 — 50°) углом проведения иглы. Кисть разгибают в лучезапястном суставе и укладывают на валик. При пункции артерии, после того как она фиксирована кончиком иглы и по игле передается пульсация, кровь можно получить сразу при проникновении иглы в просвет артерии (в этом случае необходимо мягкое давление в процессе пункции) либо при подтягивании иглы, проколовшей обе стенки артерии. Такое «ретроградное» получение крови обычно бывает тогда, когда для пункции используют иглу со стилетом. В этом случае заведомо прокалывают обе стенки артерии, извлекают стилет и подтягивают иглу до получения крови. Кровь набирают в сухой или гепаринизированный шприц (смоченный раствором гепарина 5000 ЕД/мл). Кровь поступает в шприц самотеком, что исключает необходимость подтягивания за поршень и насасывание пузырьков воздуха (это особенно важно при исследовании газов крови). После извлечения иглы место пункции артерии прижимают ватным шариком на 5 мин, чтобы предупредить образование гематомы. С этой же целью можно наложить на короткое время давящую повязку.
Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами: 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой канюлей с металлическим удаляемым стилетом; 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии; 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после обнажения артерии; 4) по методу Сельдингера. При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве начального этапа прибегают к чрескожной пункции описанным выше методом. В первом случае после получения крови переводят иглу-канюлю в более горизонтальное положение, извлекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении, При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят металлический проводник, прижимают его ватным шариком, удаляют иглу и по проводнику вводят в артерию катетер. Иногда целесообразно кончиком скальпеля слегка надсечь кожу в месте прохождения проводника. Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно использовать и поверхностную височную артерии выключение которой после завершения катетеризации не грозит практически никакими последствиями.
Наиболее частым осложнением пункции и катетеризации артерии является образование гематомы, самым грозным и тяжелым — тромбообразование и обтурация артерии (от 20 до 60 %). При тромбировании лучевой артерии кровоснабжение осуществляется по локтевой артерии через ладонную дугу. Если локтевая артерия плохо развита, то тромбирование лучевой артерии может завершиться гангреной пальцев. Перед пункцией и катетеризацией лучевой артерии необходимо убедиться в нормальной функции локтевой артерии (!). Для этого применяют ряд тестов: Allen или пальцевую плетизмографию. Тест Allen: пережимают лучевую и локтевую артерии; больного просят несколько раз сжать и разжать пальцы кисти и оставить их в разжатом (полусогнутом, а не резко выпрямленном, что может дать ошибочный результат) положении; наблюдают за появлением бледности; давление на локтевую артерию прекращают; если в течение не более 15 с восстанавливается обычная окраска кожи, то функция локтевой артерии нормальна; замедление восстановления окраски (более 15 с) или ее отсутствие указывает на противопоказание к пункции лучевой артерии с этой стороны.
Если больной в бессознательном состоянии (или под наркозом), то прибегают к следующей пробе: точку, где пальпируют пульс на лучевой артерии, отмечают чернилами или раствором йода; руку поднимают, накладывают выше локтя жгут для прекращения притока крови; выше жгута накладывают манжету аппарата, для измерения АД и раздувают ее выше уровня систолического давления; жгут снимают (рука больного бледная, ишемичная); пальцем сдавливают лучевую артерию в намеченной точке и манжету распускают; сначала появляется гиперемия медиального края кисти (кровоток по локтевой артерии), затем гиперемия распространяется на латеральную сторону (приток крови по ладонной дуге). Если локтевая артерия или ее анастомозы с лучевой артерией функционируют недостаточно, то гиперемия распространяется на латеральную сторону замедленно или этого вообще не бывает.
Используя пальцевую плетизмографию, пережимают лучевую и локтевую артерии и наблюдают на кривой исчезновение пульса на пальце. Освобождают локтевую артерию. Если пульс восстанавливается, то она функционирует нормально и пункция не противопоказана.
Уход за катетером требует соблюдения правил асептики(!). Каждый час его промывают раствором, содержащим гепарин (2—5 ЕД/мл), или заполняют катетер раствором гепарина и канюлю катетера закрывают специальной пробкой с целью герметизации. Необходим Периодический контроль из-за опасности кровотечения из артерии; где стоит катетер. После удаления катетера на место пункции накладывают давящую повязку на 1—2 ч.