Пункция и катетеризация артерий

Пока­занием к пункции артерии как самостоя­тельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследова­ниях артериальной крови. Катетеризация ар­терии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследо­вания биохимических показателей, регистра­ции газов крови и КЩС, определения сер­дечного выброса с помощью красочного метода. Метод применяют во время и после операций с ИК, в процессе реанимации и после нее, у крайне тяжелобольных в кри­тическом состоянии. Для пункции и катете­ризации чаще всего используют лучевую артерию, на втором месте стоит плечевая артерия, на третьем — бедренная. Инст­рументы и принадлежности прак­тически те же, что и при катетеризации подключичной вены, лишь диаметр игл, про­водников и катетеров несколько меньше.

Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 — 50°) углом проведения иглы. Кисть разгибают в лучезапястном сус­таве и укладывают на валик. При пункции артерии, после того как она фиксирована кончиком иглы и по игле передается пуль­сация, кровь можно получить сразу при проникновении иглы в просвет артерии (в этом случае необходимо мягкое давление в процессе пункции) либо при подтягивании иглы, проколовшей обе стенки артерии. Та­кое «ретроградное» получение крови обычно бывает тогда, когда для пункции используют иглу со стилетом. В этом случае заведомо прокалывают обе стенки артерии, извлекают стилет и подтягивают иглу до получения крови. Кровь набирают в сухой или гепаринизированный шприц (смоченный раствором гепарина 5000 ЕД/мл). Кровь поступает в шприц самотеком, что исключает необходи­мость подтягивания за поршень и насасывание пузырьков воздуха (это особенно важно при исследовании газов крови). После извле­чения иглы место пункции артерии прижи­мают ватным шариком на 5 мин, чтобы предупредить образование гематомы. С этой же целью можно наложить на короткое время давящую повязку.

Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами: 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой каню­лей с металлическим удаляемым стилетом; 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии; 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после об­нажения артерии; 4) по методу Сельдингера. При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве началь­ного этапа прибегают к чрескожной пункции описанным выше методом. В первом случае после получения крови переводят иглу-каню­лю в более горизонтальное положение, из­влекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении, При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят ме­таллический проводник, прижимают его ват­ным шариком, удаляют иглу и по провод­нику вводят в артерию катетер. Иногда целесообразно кончиком скальпеля слегка надсечь кожу в месте прохождения провод­ника. Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно ис­пользовать и поверхностную височную арте­рии выключение которой после заверше­ния катетеризации не грозит практически никакими последствиями.

Наиболее частым осложнением пунк­ции и катетеризации артерии является обра­зование гематомы, самым грозным и тяже­лым — тромбообразование и обтурация арте­рии (от 20 до 60 %). При тромбировании лучевой артерии кровоснабжение осуществ­ляется по локтевой артерии через ладонную дугу. Если локтевая артерия плохо развита, то тромбирование лучевой артерии может завершиться гангреной пальцев. Перед пунк­цией и катетеризацией лучевой артерии необ­ходимо убедиться в нормальной функции локтевой артерии (!). Для этого применяют ряд тестов: Allen или пальцевую плетизмо­графию. Тест Allen: пережимают лучевую и локтевую артерии; больного просят не­сколько раз сжать и разжать пальцы кисти и оставить их в разжатом (полусогнутом, а не резко выпрямленном, что может дать ошибочный результат) положении; наблю­дают за появлением бледности; давление на локтевую артерию прекращают; если в тече­ние не более 15 с восстанавливается обыч­ная окраска кожи, то функция локтевой артерии нормальна; замедление восстанов­ления окраски (более 15 с) или ее отсут­ствие указывает на противопоказание к пунк­ции лучевой артерии с этой стороны.

Если больной в бессознательном состоянии (или под наркозом), то прибегают к следую­щей пробе: точку, где пальпируют пульс на лучевой артерии, отмечают чернилами или раствором йода; руку поднимают, наклады­вают выше локтя жгут для прекращения притока крови; выше жгута накладывают манжету аппарата, для измерения АД и раздувают ее выше уровня систолического дав­ления; жгут снимают (рука больного блед­ная, ишемичная); пальцем сдавливают луче­вую артерию в намеченной точке и манжету распускают; сначала появляется гиперемия медиального края кисти (кровоток по локте­вой артерии), затем гиперемия распростра­няется на латеральную сторону (приток крови по ладонной дуге). Если локтевая артерия или ее анастомозы с лучевой артерией функционируют недостаточно, то гиперемия распространяется на латеральную сторону замедленно или этого вообще не бывает.

Используя пальцевую плетизмографию, пережимают лучевую и локтевую артерии и наблюдают на кривой исчезновение пульса на пальце. Освобождают локтевую артерию. Если пульс восстанавливается, то она функционирует нормально и пункция не противопоказана.

Уход за катетером требует соблю­дения правил асептики(!). Каждый час его промывают раствором, содержащим гепарин (2—5 ЕД/мл), или заполняют катетер раст­вором гепарина и канюлю катетера закры­вают специальной пробкой с целью герме­тизации. Необходим Периодический контроль из-за опасности кровотечения из артерии; где стоит катетер. После удаления катетера на место пункции накладывают давящую повязку на 1—2 ч.