Венепункция и катетеризация подключичной вены
Наиболее часто для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену, что в значительной степени обусловлено ее анатомо-физиологическими особенностями: эта вена отличается постоянством расположения и четкими топографоанатомическими ориентирами; имеет значительный просвет (диаметр 12—25 мм у взрослого); тесная связь венозной стенки с мышцами и фасдиями делает подключичную вену относительно неподвижной и препятствует ее спадению даже при резкой гиповолемии; высокая скорость кровотока в вене является одним из факторов, препятствующих тромбообразованию, что позволяет вводить гипертонические растворы. Преимущества ВП и катетеризации подключичной вены заключаются в возможности длительной инфузионной терапии, измерении ЦВД, многократном взятии проб крови для исследований при сохранении активного поведения больного и значительном облегчении ухода за ним. Показаниямик катетеризации подключичной вены являются: необходимость интенсивной инфузионной и лекарственной терапии, парентерального питания; получение постоянной информации о гемодинамических и биохимических сдвигах; реанимационные мероприятия, при которых введение препаратов в периферические сосуды не дает эффекта в связи с нарушениями кровообращения; введение эндокардиального электрода электростимулятора сердца при нарушениях сердечного ритма; специальные рентгеноконтрастные, радиологические и гемодинамические исследования.
ВП и катетеризация подключичной вены противопоказаны при: воспалительных явлениях и повреждениях в под – и надключичной областях; синдроме верхней полой вены и болезни Педжета — Шреттера; коарктации аорты; патологических состояниях, сопровождающихся резкими нарушениями свертывания крови (относительное противопоказание).
Инструменты и принадлежности: иглы для пункции подключичной вены длиной не менее 10 см с наружным диаметром 2 — 2,5 мм и внутренним диаметром 1,8—2,2 мм. Угол среза острия 40— 45°. Через иглу можно провести катетеры диаметром 1,8—2 мм. Такая игла особенно нужна в экстренной ситуации; игла для пункции вены по методу Сельдингера (с проводником). Длина иглы не менее 10 см, внутренний диаметр не более 1,2 мм. Угол среза острия 40—45°; несколько полиэтиленовых катетеров длиной 18—20 см. Катетеры предварительно стерилизуют кипячением, хранят в растворе антисептика (но не в спирте) или используют специальные наборы катетеров одноразового применения, подвергнутых стерилизации радиоактивными методами; набор проводников (из лески или металлических) длина проводника должна в 2—21/г раза превышать длину катетера, а толщина быть такой, чтобы он легко, но достаточно плотно проходил через катетер; шприц на 10—20 мл с иглами для инъекций; иглы Дюфо; скальпель, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы, шелк; лейкопластырь; перевязочный материал, стерильные перчатки.
Катетеризацию подключичной вены производят со строгим соблюдением всех правил асептики и антисептики. Положение больного горизонтальное, при выраженной гиповолемии целесообразно придать положение Тренделенбурга и приподнять нижние конечности. Руки приведены к туловищу. Обезболивание чаще всего местное. Катетеризацию подключичной вены лучше производить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол — место слияния левых внутренней яремной и подключичной вен.
ВП можно производить под – и надключичным доступами. При подключичном доступе ВП можно выполнить из нескольких точек (рис. 17); точка на границе внутренней и средней трети ключицы (Aubaniac); точка на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии (Wilson), точка на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы (Giles). Иглу продвигают между ключицей и ребром вверх, кзади и медиально в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При ВП над ключицей ориентиром является ключично-грудино-сосцевидный угол, образуемый верхним краем ключицы и латеральной ножкой одноименной мышцы. Иглу вводят в точку чуть выше верхушки угла (Yoffa) и под углом 45 ° к горизонтальной и сагиттальной плоскостям и продвигают вперед позади рукоятки грудины под углом 15 ° к ней.
Наиболее распространен метод ВП из подключичного доступа. Однако во время анестезии и операции технически более удобен надключичный доступ.
После обработки операционного поля производят анестезию кожи и подкожной клетчатки. В месте пункции кожу прокалывают скальпелем или сразу пункционной иглой. После прокалывания кожи иглу подсоединяют к шприцу, наполовину наполненному раствором новокаина. Иглу медленно проводят под углом 45° к ключице и 30—40° к поверхности грудной клетки между ключицей и ребром в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При проведении иглы периодически потягивают за поршень шприца для определения момента попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин как для анестезии, так и для промывания иглы. При прокалывании стенки вены иногда появляется ощущение «проваливания». После попадания в вену (о чем свидетельствует появление крови в шприце) шприц отсоединяют от иглы. Для профилактики воздушной эмболии больного просят в этот момент задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре.
При пункции по методу Сельдингера в вену на 15—20 см через иглу вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику продвигают катетер и вместе с проводником вводят его в вену на 6—8 см, после чего проводник осторожно удаляют. Чтобы одновременно не извлечь катетер, место пункции прижимают ватным шариком. При пункции толстой иглой через нее в вену непосредственно вводят катетер, после чего иглу можно извлечь. Катетер в вену следует вводить мягкими, слегка вращательными движениями. При неудаче катетер можно извлекать только вместе с иглой. В противном случае возможно срезание части катетера кончиком иглы. О правильном положении катетера свидетельствует свободное поступление по нему крови. После извлечения пункционной иглы или проводника катетер с помощью иглы Дюфо, введенной в его наружный конец, присоединяют к системе для инфузйи или после заполнения раствором с гепарином закрывают заглушкой. Катетер фиксируют шелковой нитью, которой прошивают кожу вблизи места пункции. Для повышения надежности фиксации в 0,5—1 см от точки вкола на катетере делают муфту из (узкой полоски лейкопластыря, на которой завязывают лигатуру. Концы лигатуры завязывают также вокруг павильона введенной в катетер иглы. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической наклейкой.
Уход за катетером предусматривает: ежедневную обработку места пункции антисептиком и смену наклейки; ежедневную смену системы для инфузйи; «нефункционирующий» катетер, закрытый заглушкой, следует каждые 3—4 ч промывать 20 мл изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 1 л раствора). Необходимо следить за тем, чтобы катетер не был заполнен кровью, что приводит к его быстрому тромбированию. При правильном уходе, хорошей фиксации и отсутствии осложнений можно использовать катетер без замены для длительной инфузионной или лекарственной терапии (до 1—2 мес) даже у ходячих больных. Некоторые авторы рекомендуют еженедельную смену катетера. Катетер в случае необходимости можно заменить без дополнительной ВП. Для этого проводник через катетер вводят в вену. Катетер удаляют, Оставляя проводник в вене. По проводнику затем вводят новый катетер. Этот метод с успехом применяют при плановой замене катетера, повреждении его наружного конца. Метод неприменим, если катетер тромбирован или обнаружены признаки инфицирования.
Осложнения катетеризации подключичной вены. Пункцию и катетеризацию подключичной вены должен выполнять только опытный врач, прошедший специальную подготовку, а показания к ней не следует расширять.
А. Осложнения, связанные с венепункцией:
1) пневмоторакс;
2) 2)пункция артерии;
3) пункция грудного протока;
4) воздушная эмболия;
5) травма плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы.
Б. Осложнения, вызванные положением катетера:
1) аритмии;
2) перфорация стенки вены, предсердия или желудочка;
3) смещение катетера, миграция катетера или его части в сосудистом русле;
4) паравазальное введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
5) скручивание катетера и образование на нем узлов.
В. Осложнения, возможные при длительном нахождении катетера в вене:
1) тромбирование вены;
2) тромбоэмболия;
3) инфекционные осложнения (нагноение, сепсис).
4)