Венепункция и катетеризация подключичной вены

Наиболее часто для катетеризации верхней полой вены используют подход через подклю­чичную  вену,  что  в  значительной  степени обусловлено  ее   анатомо-физиологическими особенностями: эта вена отличается постоян­ством расположения и четкими топографоанатомическими ориентирами; имеет значи­тельный просвет (диаметр 12—25 мм у взрос­лого); тесная связь венозной стенки с мыш­цами и фасдиями делает подключичную вену относительно  неподвижной  и  препятствует ее спадению даже при резкой гиповолемии; высокая скорость кровотока в вене является одним из факторов, препятствующих тромбообразованию, что позволяет вводить гипертонические   растворы.    Преимущества ВП   и   катетеризации   подключичной   вены заключаются в возможности длительной ин­фузионной терапии, измерении ЦВД, много­кратном взятии проб крови для исследований при сохранении активного поведения боль­ного и значительном облегчении ухода за ним. Показаниямик катетеризации подклю­чичной вены являются: необходимость ин­тенсивной инфузионной и лекарственной те­рапии, парентерального питания; получение постоянной информации о гемодинамических и биохимических сдвигах; реанимационные мероприятия, при которых введение препаратов в периферические сосуды не дает эф­фекта в связи с нарушениями кровообраще­ния; введение эндокардиального электрода электростимулятора сердца при нарушениях сердечного ритма; специальные рентгеноконтрастные, радиологические и гемодинамические исследования.

ВП и катетеризация подключичной вены противопоказаны при: воспалительных явлениях и повреждениях в под – и надклю­чичной областях; синдроме верхней полой вены и болезни Педжета — Шреттера; коарктации аорты; патологических состояниях, сопровождающихся резкими нарушениями свертывания крови (относительное противопоказание).

Инструменты и принадлежно­сти: иглы для пункции подключичной вены длиной не менее 10 см с наружным диаметром 2 — 2,5 мм и внутренним диа­метром 1,8—2,2 мм. Угол среза острия 40— 45°. Через иглу можно провести катетеры диаметром 1,8—2 мм. Такая игла особенно нужна в экстренной ситуации; игла для пункции вены по методу Сельдингера (с про­водником). Длина иглы не менее 10 см, внутренний диаметр не более 1,2 мм. Угол среза острия 40—45°; несколько полиэтиле­новых катетеров длиной 18—20 см. Катетеры предварительно стерилизуют кипячением, хранят в растворе антисептика (но не в спирте) или используют специальные наборы катетеров одноразового применения, под­вергнутых стерилизации радиоактивными ме­тодами; набор проводников (из лески или металлических) длина проводника должна в 2—21/г раза превышать длину катетера, а толщина быть такой, чтобы он легко, но достаточно плотно проходил через катетер; шприц на 10—20 мл с иглами для инъекций; иглы Дюфо; скальпель, ножницы, иглодержа­тель,   хирургические   иглы,   шелк;   лейкопластырь; перевязочный материал, стерильные перчатки.

Катетеризацию подключичной вены про­изводят со строгим соблюдением всех правил асептики и антисептики. Положение больного горизонтальное, при выраженной гиповолемии целесообразно придать положение Тренделенбурга и приподнять нижние конечности. Руки приведены к туловищу. Обезболивание чаще всего местное. Катетеризацию подклю­чичной вены лучше производить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения груд­ного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол — место слияния ле­вых внутренней яремной и подключичной вен.

ВП можно производить под – и надключич­ным доступами. При подключичном доступе ВП можно выполнить из нескольких точек (рис. 17); точка на границе внутренней и сред­ней трети ключицы (Aubaniac); точка на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии (Wilson), точка на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы (Giles). Иглу про­двигают между ключицей и  ребром вверх, кзади и медиально в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При ВП над ключицей ориентиром является ключично-грудино-сосцевидный угол, образуе­мый верхним краем ключицы и латеральной ножкой одноименной мышцы. Иглу вводят в точку чуть выше верхушки угла (Yoffa) и под углом 45 ° к горизонтальной и сагит­тальной плоскостям и продвигают вперед позади рукоятки грудины под углом 15 ° к ней.

Наиболее распространен метод ВП из под­ключичного доступа. Однако во время анес­тезии и операции технически более удобен надключичный доступ.

После обработки операционного поля про­изводят анестезию кожи и подкожной клет­чатки. В месте пункции кожу прокалывают скальпелем или сразу пункционной иглой. После прокалывания кожи иглу подсоеди­няют к шприцу, наполовину наполненному раствором новокаина. Иглу медленно прово­дят под углом 45° к ключице и 30—40° к поверхности грудной клетки между ключи­цей и  ребром в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При прове­дении иглы периодически потягивают за пор­шень шприца для определения момента по­падания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин как для анестезии, так и для про­мывания иглы. При прокалывании стенки вены иногда появляется ощущение «проваливания». После попадания в вену (о чем свидетельствует появление крови в шприце) шприц отсоединяют от иглы. Для профилак­тики воздушной эмболии больного просят в этот момент задержать дыхание и закры­вают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре.

При пункции по методу Сельдингера в вену на 15—20 см через иглу вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику продвигают катетер и вместе с проводником вводят его в вену на 6—8 см, после чего проводник осторожно удаляют. Чтобы одновременно не извлечь катетер, место пункции прижимают ватным шариком. При пункции толстой иг­лой через нее в вену непосредственно вво­дят катетер, после чего иглу можно извлечь. Катетер в вену следует вводить мягкими, слегка вращательными движениями. При не­удаче катетер можно извлекать только вместе с иглой. В противном случае возможно срезание части катетера кончиком иглы. О правильном положении катетера свидетель­ствует свободное поступление по нему крови. После извлечения пункционной иглы или проводника катетер с помощью иглы Дюфо, введенной в его наружный конец, присоеди­няют к системе для инфузйи или после за­полнения раствором с гепарином закрывают заглушкой. Катетер фиксируют шелковой нитью, которой прошивают кожу вблизи места пункции. Для повышения надежности фиксации в 0,5—1 см от точки вкола на катетере делают муфту из (узкой полоски лейкопластыря, на которой завязывают ли­гатуру. Концы лигатуры завязывают также вокруг павильона введенной в катетер иглы. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической наклейкой.

Уход за катетером предусматривает: ежедневную обработку места пункции анти­септиком и смену наклейки; ежедневную смену системы для инфузйи; «нефункционирующий» катетер, закрытый заглушкой, следует каж­дые 3—4 ч промывать 20 мл изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 1 л раствора). Необходимо следить за тем, чтобы катетер не был запол­нен кровью, что приводит к его быстрому тромбированию. При правильном уходе, хо­рошей фиксации и отсутствии осложнений можно использовать катетер без замены для длительной инфузионной или лекарственной терапии (до 1—2 мес) даже у ходячих боль­ных. Некоторые авторы рекомендуют ежене­дельную смену катетера. Катетер в случае необходимости можно заменить без допол­нительной ВП. Для этого проводник через катетер вводят в вену. Катетер удаляют, Оставляя проводник в вене. По проводнику затем вводят новый катетер. Этот метод с успехом применяют при плановой замене катетера, повреждении его наружного конца. Метод неприменим, если катетер тромбирован или обнаружены признаки инфици­рования.

Осложнения катетеризации подключичной вены. Пункцию и кате­теризацию подключичной вены должен выполнять только опытный врач, прошедший специальную подготовку, а показания к ней не следует расширять.

А. Осложнения, связанные с венепункцией:

1)  пневмоторакс;

2)  2)пункция артерии;

3)  пункция грудного протока;

4)  воздушная эмболия;

5)  травма плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы.

Б. Осложнения, вызванные положением катетера:

1)  аритмии;

2)  перфорация стенки вены, предсердия или желудочка;

3)  смещение катетера, миграция катетера или его части в сосудистом русле;

4)  паравазальное введение жидкости (гидро­торакс, инфузия в клетчатку);

5)  скручивание  катетера  и  образование  на нем узлов.

В. Осложнения, возможные при длитель­ном нахождении катетера в вене:

1)  тромбирование вены;

2)  тромбоэмболия;

3)  инфекционные осложнения      (нагноение, сепсис).

4)