Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ (ПД) — метод активного интракорпорального очищения крови и внутренней среды организма, когда диализирующей мембраной является брюшина с ее огромной (1,7 — 2 м2) поверхностью. Детоксицирующий эффект ПД зависит от характера интоксикации, технического решения ПД, состава диализата, длительности ПД. При ранениях и некоторых заболеваниях органов живота, перитоните основной задачей ПД является удаление сгустков крови и фибрина, инфекционного начала и продуктов клеточной деструкции, поэтому это лечебное мероприятие по сути дела становится промыванием брюшины — перитонеальной перфузией.
Показанияк ПД: ОПН, особенно когда специализированное отделение ГД далеко от места лечения больного, или больной нетранспортабелен, или ГД противопоказан; хроническая почечная недостаточность в дистрофической фазе болезни, особенно осложненная тяжелой сердечной недостаточностью, анасаркой, уремией с концентрацией мочевины более 400 мг % (66 ммоль/л), дизэлектремией и ацидозом. ПД заменяет ГД в случаях хронической почечной недостаточности при тяжелом геморрагическом диатезе, в том числе и в ранние сроки после наложения артериовенозного шунта; при септическом состоянии, обусловленном генерализацией инфекционного процесса, и инфекционных осложнениях в области артериовенозного шунта; острые отравления веществами, быстро связывающимися с белками и липидами организма; барбитураты короткого действия (нембутал), ноксирон, транквилизаторы, хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод); острый перитонит в токсической, реже терминальной стадии, деструктивные формы острого панкреатита. Различают три основных вида ПД: проточный (непрерывный), фракционный (прерывистый) и рециркуляционный.
Для проточного ПД в брюшную полость пункционно или посредством лапаротомии вводят несколько (два или более) катетеров-дренажей. После герметизации брюшной полости и первичного заполнения ее диализатом непрерывно вливают эту жидкость со скоростью до 50—100 мл/мин через один — два дренажа, установленные обычно в верхнем этаже брюшной полости. Избыток диализата выходит через другие дренажи, установленные внизу живота (в малом тазу). Иногда используют активную аспирацию. Детоксикационное действие ПД определяется скоростью перитонеальной перфузии, которая в ряде случаев может достигать 2 — 3 л/ч. К недостаткам проточного ПД относятся необходимость нескольких проколов или разрезов брюшной стенки или даже кольпотомии (у женщин), образование каналов прямого сообщения между дренажами притока и оттока, что резко уменьшает контакт диализата с брюшиной; трудность создания нужной концентрации антибиотиков и веществ, корригирующих внутреннюю среду; значительные потери плазменного белка; нередкая задержка жидкости в организме, что заставляет прекращать ПД до достижения эффекта.
При фракционном ПД детоксикация достигается периодическим вливанием и удалением диализата через один катетер с множеством маленьких боковых отверстий. Диализат вводят через такой катетер, помещенный точно в малый таз. Введение диализата должно быть достаточно быстрым (2 л за 10 мин), его оптимальная экспозиция в брюшной полости занимает 30 мин, эвакуация — не более 20 — 30 мин. Увеличение экспозиции не повышает эффективности ПД. Понижение осмотической концентрации диализата опасно из-за возможности всасывания воды через брюшину и нарушений гомеостаза. Только в тех случаях, когда увеличение экспозиции преследует либо усиление антибактериального действия (перитонит), либо коррекцию внутренней среды компонентами диализата, экспозицию можно удлинить до 60 мин. Обычно проводят от 4 до 10 сеансов диализа в сутки с ночным перерывом. Достоинства фракционного ПД: меньше травма при дренировании брюшной полости, реже возникает дисбаланс между притоком и оттоком диализата; организм теряет меньше белка, лучше поддерживается оптимальная концентрация антибактериальных средств при перитоните. Недостатки: значительные колебания внутрибрюшного давления, повышенная опасность инфицирования брюшной полости в связи с частой сменой емкостей с диализатом. Аппарат ДИАП-60 позволяет оптимизировать ПД: поддерживать заданную температуру диализата, сохранять или перестраивать программу ПД в зависимости от состояния больного при минимальной опасности инфицирования брюшной полости.
При рециркуляционном ПД диализат не меняют, а очищают от продуктов метаболизма и токсинов в аппарате искусственная почка. Достоинства рециркуляционного ПД: наименьшая опасность бактериального загрязнения, самая малая потеря белка (5 — 10 г за 10 ч ПД), высокая эффективность, минимальное количество диализата (4—6 л) и возможность восстановления концентрации ионов в растворе, если ПД используют для коррекции электролитных сдвигов. Однако потребность в аппарате искусственная почка и опытном персонале, невозможность применения при воспалительных процессах в брюшной полости ограничивают применение рециркуляционного способа ПД.
При выборе диализата исходят из показаний и основной задачи ПД, длительности и повторяемости ПД. В наиболее простых случаях допустимо использование полиионных растворов, близких по составу к ионному составу плазмы (лактосол, рингер-бикарбонат, жидкость И. Р. Петрова). При более широких задачах ПД используют специальные растворы, которые должны отвечать следующим требованиям: не вызывать раздражения брюшины; электролитный состав и концентрация должны определять направленную коррекцию электролитных расстройств; осмолярность раствора должна быть близкой к осмолярности крови: увеличение осмолярности выше 450 мосм/л вызывает боли в животе и, наоборот, низкая осмолярность может привести к гидремии, гипергидратации с отеком легких и мозга.
|
Оптимальным базовым раствором является раствор № 2 М. Н. Лизанца, который можно применять в большинстве случаев. Добавление хлорида калия по 0,35 г/л диализата предупреждает увеличение дефицита этого иона при гипокалиемии, тогда как добавление 25 — 30 г глюкозы (60 мл 40 % раствора) или маннитола (сорбитола) повышает осмо-лярность диализата до 420 мосм/л и способствует уменьшению гипергидратации в результате создаваемой таким раствором ультрафильтрации. Направлением потока жидкости (5—10 мл/мин) в брюшную полость достигается наибольший клиренс диа-лизируемых веществ — «осмотическая ловушка». Добавление к базовому раствору бикарбоната натрия с доведением рН до 7,5 — 8,2 оптимизирует выведение барбитуратов и небарбитуровых снотворных, создает «ионную ловушку». Другой вариант «ионной ловушки» создают, наоборот, подкислением диализата до рН 7,1—7,25, что улучшает выведение экзотоксинов, являющихся слабыми основаниями (аминазин). Клиренс аминазина и барбитуратов повышает добавление в диализат альбумина (до 10 г/л),образующего с этими веществами крупномолекулярные протеиновые комплексы («молекулярная ловушка»); добавление 20 — 50 мл 5 % раствора унитиола повышает клиренс сулемы, а жировой эмульсии (липидный диализ) — связывание жирорастворимых ядов.
Доза диализата зависит от объема брюшной полости и для взрослого больного обычно составляет 2 л. Возможные отклонения от этой величины обусловлены конституцией больного и колебаниями вместимости брюшной полости, что при фракционном ПД заставляет ориентироваться на величину внутрибрюшного давления, определяемого аппаратом Вальдмана, и субъективные ощущения больного. При большом содержании белка в оттекающей жидкости добавление гепарина в количестве 500 ЕД/л диализата уменьшает образование фибрина и предупреждает закупорку Отверстий дренирующего катетера. Противовоспалительный эффект ПД обеспечивается добавлением антибиотиков. Лизоцим (0,2 г/л диализата), ди-мексид (20 — 50 мл 50 % раствора) усиливают действие антибиотиков. Согревание раствора до температуры тела и добавление 2 % раствора новокаина (тримекаина) по 5 — 10 мл/л диализата уменьшают болевые ощущения при введении его первых порций. Задержка жидкости в организме более 2 л/сут и связанные с этим нарушения дыхания, кровообращения и другие осложнения заставляют прекращать ПД.
Осложнения ПД: закупорка, перегибы или неправильное положение катетера; нарушение герметичности канала вокруг катетера, что затрудняет заполнение брюшной полости; кровотечение как следствие геморрагического диатеза и изредка — прободения внутренних органов живота концом катетера; инфицирование брюшины, обусловленное длительным стоянием катетера или повреждением полого органа; иногда бактериальный перитонит наслаивается на «химический», вызванный раздражающим воздействием диализата на брюшину, в связи с этим необходимо ограничивать ПД 2 — 3 сут, соблюдать правила асептики при постановке катетера и смене флаконов с диализатом, профилактически добавлять антибиотики в диализат по крайней мере 2 — 3 раза в сутки; расстройства газообмена из-за высокого стояния диафрагмы в результате искусственного асцита с возможным образованием ателектазов, плеврального экссудата, базальных пневмоний; острый отек легких сердечного происхождения на почве гипергидратации; неврологические расстройства типа «синдрома нарушенного равновесия», который характеризуется возникновением отека мозга вследствие перетока воды из крови в ткань мозга в связи с замедлением диффузии мочевины через гематоэнцефалический барьер при быстром снижении ее концентрации во внеклеточной жидкости; нарушения обмена веществ: гипонатриемия с клиникой гиповолемии, гипернатриемия с острой сердечной недостаточностью, гипокалиемия, гипокальциемия, гипопротеинемия, гипергликемия и особенно гипогликемия при использовании «осмотических ловушек» с помощью маннитола или сорбитола. Интенсивное наблюдение за состоянием жизненно важных функций, динамикой электролитного состава и КЩС, концентрацией и содержанием плазменного белка, учет потерь с диализатом и соответствующая коррекция как с помощью инфузионной терапии, так и через диализат позволяют предупредить осложнения и обеспечивают успех перитонеального диализа.
Эффективность ПД оценивают по клинической симптоматике уменьшения интоксикации, нормализации жизненно важных функций и клиренсу токсического вещества по формуле:
где С — клиренс, мл/мин; Кd и Кb— концентрации токсического вещества в диализате и крови в одних и тех же единицах; V— объем диализата в мл; t — экспозиция диализата в полости брюшины в минутах. Клиренс нембутала при использовании во время ПД «ионной» и «молекулярной ловушек» может достигать 35 мл/мин, ноксирона — 45 мл/мин, аминазина 15 — 20 мл/мин, дихлорэтана — 10 — 55 мл/мин.
Абсолютных противоп.оказаний к ПД нет. К относительным следует отнести технические трудности при введении катетера для ПД (спаечный процесс в брюшной полости), нагноение передней брюшной стенки, негерметичность полости брюшины (тампонирование, эвентрация), индивидуальную непереносимость ПД в связи с тяжелой гипопротеинемией, гиповолемией, осложненные формы ОПН, когда быстрое разрешение эндогенной интоксикации допустимо только с помощью ГД. ПД является эффек тивным методом детоксикации только тогда, когда его используют одновременно с другими методами активной детоксикации (форсированный диурез, детоксикационная гемо-и лимфосорбция и др.).