Гемодиализ

Гемодиализ(ГД) – активное очищение крови от эндо – и экзотоксинов при пропускании крови через устройство (диализатор)   с   полупроницаемой мембраной (целлофан, гидроцеллюлезная пленка 100) между кровью и диализирующей жидкостью. Поры мембраны пропускают из крови ионы электролитов и мелкие молекулы и не пропускают крупные молекулы и коллоиды. Ин­тенсивность диализа зависит от разности кон­центраций веществ по обе стороны мембра­ны, ее площади, количества диализирующей жидкости (диализата) и скорости ее про­хождения через диализатор, давления крови в диализаторе. Повышение давления крови в диализаторе, гиперосмолярность диализата (по отношению к крови) усиливают ток жидкости из крови в диализат, создают режим ультрафильтрации. Диализатор, ем­кость для диализирующей жидкости, уст­ройства, определяющие движение крови через диализатор и сохранение ее жидкого со­стояния, составляют аппарат для ГД — ис­кусственную почку.

Отделение (лаборатория) экс­тракорпорального ГД имеет соб­ственный штат сотрудников и обычно свя­зано со службой интенсивной терапии данного стационара. Оснащение и состояние функцио­нальных помещений должны обеспечивать проведение специфических вмешательств (ка­тетеризация, шунтирование), собственно ГД, инфузионной и медикаментозной терапии, ИВЛ, интенсивное наблюдение за состоя­нием больного.

Показания к ГД: острая почечная недостаточность (ОПН) различного проис­хождения; эндогенная интоксикация, при ко­торой основная масса токсинов содержится в крови или во внеклеточной жидкости; сепсис и септические состояния; тяжелые отравления без ОПН; хроническая почечная недостаточность с относительно длительным сохранением гомеостаза между сеансами ГД, а также период после пересадки почки до функционального включения трансплантата.

При ОПН показания к ГД возникают в случаях тяжелого состояния больного, проявляющегося раздражительностью, затемненностью сознания, сонливостью, ади­намией, мышечными подергиваниями и су­дорогами в сочетании с признаками задержки жидкости (стойкая олигурия, периферические отеки, нарастание массы тела) и рентгенологической картиной отека легкого. Среди по­казателей внутренней среды при установле­нии показаний к ГД важное значение при­дают повышению калия плазмы выше 6,5 — 7 ммоль/л, азотемии с концентрацией моче­вины выше 250 мг % (40 — 42 ммоль/л) и креатинина выше 8 — 10 мг% (700— 880 мкмоль/л), снижению стандартного бикарбоната ниже 12 ммоль/л, особенно при нарастании азотемии более чем 8 — 12 ммоль/ (л – сут). ГД показан и при меньшей выражен­ности азотемии (25 — 30 ммоль/л) в случаях выраженной гиперкалиемии, проявляющейся нарушениями на ЭКГ, и тяжелой гипергидра­тации (отеки, рентгенологическая картина «влажного» легкого).

ГД можно использовать у больных с эндо­генной интоксикацией и в тех случаях, когда анурия не выражена, но тяжелое состояние  больных определяется интоксикацией в основ­ном низкомолекулярными продуктами кле­точной деструкции, вызывающими тяжелый ацидоз (реже алкалоз), гиперфосфатемию: обширные термические ожоги, в том числе электротравма, химические ожоги пищевода и желудка, острый гемолиз, панкреонекроз, печеночная недостаточность. Применяют ГД у больных с хирургическим сепсисом (преи­мущественно стафилококковым) и септическими состояниями другой природы, особенно в случаях значительной гипергидратации, затрудняющей инфузионную терапию. Введе­ние в/в непосредственно перед ГД альбумина, максимальных доз антибиотиков и проведе­ние ГД в режиме ультрафильтрации позволяет снизить токсическую гипергидратацию и ку­пировать инфекционный процесс.

ГД используют в интенсивной терапии некоторых экзотоксикозов (отравление мети­ловым спиртом, этиленгликолем, дихлор­этаном, солями тяжелых металлов и мышь­яком, барбитуратами и т. д.). При этих острых отравлениях ГД должен быть ранним, до развития тяжелых пораже­ний жизненно важных органов. При отрав­лении барбитуратами о пользе ГД свидетель­ствует положительная неврологическая дина­мика, отражающая заметное снижение кон­центрации препарата в крови. При отрав­лениях солями тяжелых металлов и мышья­ком ранний ГД улучшает общее состояние,  ведет к быстрому исчезновению симптомов интоксикации, предотвращает осложнения со стороны почек и печени. Особенностью ле­чения таких больных является введение в/в больших доз 5 % раствора унитиола (до 200 мл) непосредственно перед ГД и в его ходе. При отравлении дихлорэтаном ГД целесообразен только в первые 6 ч, когда значительная часть токсина циркулирует в крови. В этих случаях обязательна поддер­живающая инфузионная терапия под контро­лем ЦВД. Возможно быстрее надо прово­дить ГД и при отравлении метиловым спир­том и этиленгликолем, ибо продукты их рас­пада значительно токсичнее исходного ве­щества. Диагностика отравления этими ядами, принимаемыми внутрь как суррогаты алкоголя и симулирующими картину алко­гольной интоксикации, трудна, что оправды­вает проведение ГД уже при подозрении на подобное отравление. ГД можно использо­вать в первые 4 — 6 ч при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами.

При хронической почечной недостаточно­сти к ГД прибегают при нарастании клини­ческих и лабораторных признаков азотемии (концентрация креатинина более 15 мг% — 1300 мкмоль/л), особенно в сочетании со злокачественной гипертонией, полинейропатией, но без декомпенсации сердечной дея­тельности. Настоятельно рекомендуется ГД  в случаях прогрессирования гипергидратации на фоне гиперкалиемии (выше 7 ммоль/л), гипонатриемии (ниже 120 ммоль/л), гипохлоремии (ниже 80 ммоль/л) и падения кон­центрации бикарбоната до 15 ммоль/л плаз­мы. В подобной ситуации используют режим ультрафильтрации, повышая давление крови в диализаторе до 170 — 200 мм рт. ст. и уве­личивая осмолярность диализата добавле­нием в него глюкозы, маннитола.

ГД противопоказан при тяжелой острой дыхательной недостаточности и значи­тельном некупируемом падении сердечного выброса (недостаточность миокарда со сни­жением АД до 80 — 90 мм рт. ст.), гиповолемии, продолжающемся кровотечении, сеп­тическом шоке, глубокой гепатаргии. В ис­ключительных случаях ГД у таких больных возможен только в условиях ИВЛ и вспомо­гательного кровообращения.

Искусственную почку подключают к больному двумя основными способами: веновенозным и артериовенозным. В первом варианте кровь насосом забирают из ма­гистральной вены и после очищения в диализаторе возвращают в вену. Обычно при­меняют пункционное (реже секционное) вве­дение двух катетеров на различную глубину через бедренную вену или введение двухпросветного катетера с различным уровнем расположения концевых отверстий — через короткий катетер кровь насосом забирается в аппарат, а через длинный возвращается больному. Пункционная техника присоедине­ния искусственной почки позволяет прове­дение повторных сеансов ГД без значитель­ного повреждения вен. Артериовенозное под­ключение больного к аппарату достигается с помощью разъемного шунта между пери­ферической артерией и подкожной веной или внутривенного артериовенозного анастомоза (чаще на предплечье), который канюлируют перед каждым сеансом ГД. Этот способ обычно применяют при хронической почеч­ной недостаточности, однако он используется и в неотложных ситуациях при выраженной недостаточности кровообращения (отравле­ние дихлорэтаном, токсическая фаза перито­нита). Выбор аппарата определяется показа­ниями к ГД. У больных с ОПН предпочти­тельнее модели с насосами для забора крови в диализатор (АИП-60, АИП-140). Для мно­гократных сеансов ГД лучше использовать аппараты с незначительным внутренним сопротивлением диализатора, малым дина­мическим объемом («Диахрон-80», «Диа-центр-1»), позволяющие проводить ГД без предварительного заполнения диализатора донорской кровью.

Эффективность ГД прежде всего от­ражают клинические признаки улучшения состояния больного, снижение азотемии, дру­гих симптомов эндогенной интоксикации и расстройств водно-электролитного гомеостаза, регресс инфекционных осложнений. В случаях острых отравлений эффективность ГД можно объективно оценить по степени и скорости снижения концентрации яда в крови, а также по его клиренсу по формуле

где С — клиренс яда в мл/мин; Kdи Кь — концентрации яда в диализате и крови в од­них и тех же единицах; V— объем диали­зата в мл; t— время диализа в минутах. При использовании отечественных аппаратов кли­ренс нембутала составляет 15 мл/мин, веро­нала — 35 мл/мин, дихлорэтана — 40 мл/мин, метилового спирта — 150 мл/мин.

Осложнения ГД бывают технические и функциональные. К техническим относят неправильный монтаж аппарата, поврежде­ние диализирующей мембраны с прорывом крови в диализатор, тромбирование магистра­лей аппарата и диализатора. К функциональ­ным относятся падение ОЦК, изменения водно-электролитного баланса и коагуляционных свойств крови, гипотония, гипертер­мия, геморрагический диатез. Изредка возни­кает отек легких как следствие сердечной недостаточности или использования несоот­ветствующего диализата.