Выбор антибиотика

Выбор    антибактериального препарата зависит от многих факторов, включающих свойства и фармакологический эффект, идентификацию и определение чувст­вительности возбудителя к антибактериаль­ному средству. При назначении следует учи­тывать особенности состояния больного, со­путствующие заболевания, анамнестические данные (прием препарата в прошлом, воз­никновение неблагоприятных реакций и др.). Основными возбудителями хирургической инфекции в 2/3 случаев являются грамотрицательные бактерии. Среди них первое место занимает кишечная палочка, затем группа Klebsiella — Enterobacter — Serratio, синегнойная палочка и протей. В остальных случаях этиологическим фактором являются грам-положительные кокки и прежде всего стафи лококк (особенно золотистый гемолитиче­ский). Грамположительные кокки преобла­дают у терапевтических больных при пнев­мониях (стафилококк, пневмококк, стрепто­кокк). У больных урологическими заболева­ниями также высок удельный вес грамотрицательной флоры. Нередко флора бывает сме­шанной. Все патогенные микроорганизмы в зависимости от частоты обнаружения антибиотикоустойчивых штаммов условно де­лятся на две группы: бактерии, для борьбы с которыми антибиотикограмма не обяза­тельна (стрептококки, менингококки, пневмо­кокки, бруцеллы, брюшнотифозная палочка и др.), при этом учитывают лишь видовую устойчивость этих микробов к химиопрепаратам; и возбудители с множеством антибиотикоустойчивых штаммов (стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, про­тей и др.), при которых необходима анти­биотикограмма. Точная идентификация воз­будителя требует много времени (однако она не должна задерживать AT, так как промед­ление с началом лечения может оказаться опасным). До точной идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам следует назначить средство широкого спектра дейст­вия или предположительно наиболее действен­ное в данной ситуации: при кокковой флоре — пенициллин, полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метациллин), линкомицин, сульфаниламиды, при грамотрицательном возбудителе — полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. После установления бактериологиче­ского диагноза и определения чувствительно­сти возбудителя назначают определенный препарат, выбор которого обоснован объек­тивными данными. Особую трудность пред­ставляет лечение инфекции, вызванной сине-гнойной палочкой и протеем. Будучи устой­чивыми ко многим антибиотикам, эти воз­будители все же реагируют на большие дозы гентамицина, карбенициллина, полимиксина.

В некоторых случаях целесообразно при­бегнуть к комбинированной AT, показанной при: тяжелом течении заболевания, требующем немедленного начала лече­ния до бактериологической идентификации возбудителя; полимикробной этиологии забо­левания, что чаще встречается в хирурги­ческой практике; воздействии на малочувствительных к монотерапии возбудителей; сеп­сисе, септическом шоке.

Рациональная комбинация антибиотиков позволяет избежать токсических эффектов, поскольку выраженное антибактериальное действие наступает при меньших дозах от­дельных препаратов. Антагонизм существует между представителями разных групп ан­тибиотиков — тетрациклины, левомицетин, эритромицин, олеандомицин и пенициллины, ванкомицин, ристомицин, цефалоспорины. Одновременное назначение, например пени­циллина и тетрациклина, нецелесообразно.

Антибиотики можно сочетать с другими антибактериальными средствами: сульфани­ламидами, производными нитрофурана (фурагин), нафтиридина (неграм, невиграмон). Особенности контингента больных, получаю­щих интенсивную терапию, требуют отдавать предпочтение средствам, вводимым паренте­рально (10% раствор натриевых солей нор­сульфазола и этазола, 30 % раствор сульфацил-натрия, 0,1 % раствор фурагина). Если позволяет состояние больного, то препараты назначают внутрь (сульфадиметоксин, сульфамонометоксин, невиграмон). Сульфаниламиды, невиграмон особенно показаны при присоединении инфекции дыхательных путей. Фурагин бывает полезен при любых формах возбудителей, так как воздействует на грамположительную и грамотрицательную флору.

Наконец, при прочих равных условиях следует отдать предпочтение наименее ток­сичному в данной клинической ситуации препарату. Токсичность тетрациклинов, левомицетина, стрептомицина является одной из причин, заставляющих ограничить их исполь­зование. Среди аминогликозидов первое место по токсичности занимает мономицин, затем следует канамицин, наименее токсичен гентамицин.

Дозировка препаратов значи­тельно зависит от течения инфекции, харак­тера возбудителя, фармакологических свойств препаратов, их токсичности. Анестезиологу-реаниматологу часто приходится прибегать к большим и «сверхбольшим» дозам анти­бактериальных средств у больных с особо тяжелым течением инфекционного процесса. Это, естественно, не равнозначно призыву применять всегда максимальные дозы.

Однако при лечении таких состояний, как перитонит, сепсис, тяжелая пневмония, сред­ние суточные дозы пенициллина составляют 18000000 ЕД, полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов — 6 — 8 г, гентамици­на — 180 —240 мл. При особо тяжелом течении эти дозы увеличивают в 1 1/2 —2 раза, а бензилпенициллин может оказаться эффектив­ным в дозах, достигающих 90000000 — 120000000 ЕД/сут (в случаях тяжелого сеп­сиса).

Из-за токсичности сульфаниламиды целе­сообразно применять в умеренной дозировке и относительно короткими курсами. Обычные дозы вводимых парентерально норсульфазола и этазола составляют 10 мл 10% раствора 4 раза в сутки (4 г), а сульфацила — 3 — 5 мл 30 % раствора 2 раза в сутки. Фурагин при­меняют в дозе 300 — 500 мл 0,1 % раствора в виде капельной инфузии (1 раз в день). Сульфаниламиды    применяют    в    среднем дней, фурагин — 3 — 7 вливаний на куре. Дозы и продолжительность лечения сульфамонодиметоксином, бактримом, невиграмоном не отличаются от обычно применяе­мых в терапевтической и инфекционной кли­нике.

Эффективность AT зависит от пути введения антибактериального препарата. При инфекционном процессе средней тяжести и в профилактических целях введение в/м по­зволяет создать эффективную концентрацию в крови. Однако при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания, особенно при сепсисе, наиболее эффективно введение антибактериальных средств в/в, что создает высо­кие концентрации в крови. Избранную дозу, особенно первую «ударную» дозу, лучше вво­дить одномоментно, что обеспечивает эффек­тивную концентрацию препарата, препятст­вует его разрушению и инактивации в инфузионных средах. В последующем можно перейти на поддерживающее введение пре­парата в/м. Периодичность введе­ния антибактериальных средств сильно влия­ет на их эффективность; периодичность введения зависит от фармакологических свойств препарата.