Методика искусственной гипотонии

Больные с сохраненным созна­нием часто бывают устойчивы к ганглионарной блокаде, поэтому при проведении ис­кусственной гипотонии предпочтительнее об­щая анестезия с ИВЛ. Если незадолго до операции больной получал какой-либо сосудо­суживающий препарат, то АД снизить не удается. Получение нужной степени гипо­тонии затруднено также на фоне действия препаратов фенотиазинового ряда.

В качестве основного анестетика следует выбирать вещества, позволяющие поддержи­вать высокую концентрацию кислорода в ды­хательной смеси (эфир, пентран, этран, НЛА). К применению фторотана следует от­носиться с осторожностью в связи с одно­направленностью его влияния на кровооб­ращение. Применяя мышечные релаксанты, следует помнить о синергизме большинства из них с ГБС. Важное значение имеет адекватная вентиляция легких. Гиперкапния препятствует понижению АД. ГБС вводят после окончательного укладывания больного и стабилизации наркоза.

Контроль за глубиной наркоза и состоя­нием больного во время ганглионарной бло­кады и мышечной релаксации затруднен в свя­зи с расширением зрачков и отсутствием всех глазных рефлексов. Отсутствуют также рефлекторные изменения сердечного ритма и АД. Это требует от анестезиолога по­вышенного внимания, а также использования специальных методов контроля — ЭЭГ и ЭКГ.

При использовании искусственной гипото­нии для снижения кровоточивости тканей область операции должна быть расположена выше уровня сердца, а голова больного — на уровне или ниже сердца. Изменение позы больного в состоянии ганглиоблокады неже­лательно. Введение в гипотонию начинают за 5 — 10 мин до того этапа операции, выполнение которого предполагается произво­дить в условиях гипотонии. Арфонад, гигроний или имехин вводят капельно в изо­тоническом растворе глюкозы или натрия хлорида. АД начинает снижаться через 2 — 3 мин после начала поступления ГБС в кровь. В зависимости от реакции АД на начальную дозу скорость введения ГБС уменьшают или увеличивают (реже), под­держивая гипотонию на нужном уровне. Боль­ной обычно самостоятельно выходит из гипотонии через 15 — 20 мин после прекращения поступления в кровь ГБС.

Начальную дозу гексония и пентамина вводят в течение 2 — 3 мин. Максимальное снижение АД наступает через 5—15 мин, затем оно постепенно повышается. Длитель­ность действия начальной дозы пентамина 30 — 60 мин, гексоний обычно действует доль­ше. Достигнутый уровень гипотонии можно удержать повторными введениями ГБС; дальнейшего углубления гипотонии при этом не наступает.

У некоторых больных не удается снизить АД с помощью ГБС. Увеличение дозы препарата или его сочетание с другими ГБС опасны, так как могут привести к длительной и неуправляемой гипотонии.

Во время искусственной гипотонии систоли­ческое АД снижается больше, чем диастолическое, что обусловливает уменьшение пуль­сового давления. Частота пульса обычно не меняется. Иногда можно наблюдать тахикар­дию, обычно сопровождающуюся тахифилаксией. Для профилактики и лечения этих осложнений по строгим показаниям приме­няют бета-адреноблокаторы (пропранолол в/в, дробно; начальная доза 0,03 мг/кг). Сни­жению АД предшествует расширение зрачков и постепенное угасание их реакции на свет. Возможна анизокория. Во время блокады ганглиев кожные покровы бывают интенсивно розовыми, теплыми и сухими. Снижение систолического АД до 70 — 60 мм рт. ст. мо­жет сопровождаться прекращением диуреза вследствие уменьшения фильтрационного давления. С повышением АД функция почек полностью восстанавливается.

Безопасные пределы глубины и продолжи­тельности искусственной гипотонии опреде­ляются индивидуальными особенностями больного и его положением во время опе­рации. При горизонтальном положении для больных с нормальным АД нижней безопас­ной границей систолического давления являет­ся 60 мм рт. ст., для гипертоников — 60 —55 % обычного для них значения. Продолжитель­ность гипотонии не должна превышать 11/2 — 2 ч.

АД во время гипотонии контролируют через каждые 2 — 3 мин (!). Своевременный выход больного из гипотонии важен для про­филактики вторичного кровотечения (!). Если АД восстанавливается медленнее чем дик­тует ход операции, то сосудистый тонус следует нормализовать медикаментозно: вве­дения 5—15 мг эфедрина в/в обычно достаточно для выхода взрослого больного из искусственной гипотонии. Во время транс­портировки из операционной и в первые часы после операции больной должен нахо­диться в горизонтальном положении. При показаниях к искусственной гипотонии введе­ние ГБС можно продолжать в палате.