Методика искусственной гипотонии
Больные с сохраненным сознанием часто бывают устойчивы к ганглионарной блокаде, поэтому при проведении искусственной гипотонии предпочтительнее общая анестезия с ИВЛ. Если незадолго до операции больной получал какой-либо сосудосуживающий препарат, то АД снизить не удается. Получение нужной степени гипотонии затруднено также на фоне действия препаратов фенотиазинового ряда.
В качестве основного анестетика следует выбирать вещества, позволяющие поддерживать высокую концентрацию кислорода в дыхательной смеси (эфир, пентран, этран, НЛА). К применению фторотана следует относиться с осторожностью в связи с однонаправленностью его влияния на кровообращение. Применяя мышечные релаксанты, следует помнить о синергизме большинства из них с ГБС. Важное значение имеет адекватная вентиляция легких. Гиперкапния препятствует понижению АД. ГБС вводят после окончательного укладывания больного и стабилизации наркоза.
Контроль за глубиной наркоза и состоянием больного во время ганглионарной блокады и мышечной релаксации затруднен в связи с расширением зрачков и отсутствием всех глазных рефлексов. Отсутствуют также рефлекторные изменения сердечного ритма и АД. Это требует от анестезиолога повышенного внимания, а также использования специальных методов контроля — ЭЭГ и ЭКГ.
При использовании искусственной гипотонии для снижения кровоточивости тканей область операции должна быть расположена выше уровня сердца, а голова больного — на уровне или ниже сердца. Изменение позы больного в состоянии ганглиоблокады нежелательно. Введение в гипотонию начинают за 5 — 10 мин до того этапа операции, выполнение которого предполагается производить в условиях гипотонии. Арфонад, гигроний или имехин вводят капельно в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида. АД начинает снижаться через 2 — 3 мин после начала поступления ГБС в кровь. В зависимости от реакции АД на начальную дозу скорость введения ГБС уменьшают или увеличивают (реже), поддерживая гипотонию на нужном уровне. Больной обычно самостоятельно выходит из гипотонии через 15 — 20 мин после прекращения поступления в кровь ГБС.
Начальную дозу гексония и пентамина вводят в течение 2 — 3 мин. Максимальное снижение АД наступает через 5—15 мин, затем оно постепенно повышается. Длительность действия начальной дозы пентамина 30 — 60 мин, гексоний обычно действует дольше. Достигнутый уровень гипотонии можно удержать повторными введениями ГБС; дальнейшего углубления гипотонии при этом не наступает.
У некоторых больных не удается снизить АД с помощью ГБС. Увеличение дозы препарата или его сочетание с другими ГБС опасны, так как могут привести к длительной и неуправляемой гипотонии.
Во время искусственной гипотонии систолическое АД снижается больше, чем диастолическое, что обусловливает уменьшение пульсового давления. Частота пульса обычно не меняется. Иногда можно наблюдать тахикардию, обычно сопровождающуюся тахифилаксией. Для профилактики и лечения этих осложнений по строгим показаниям применяют бета-адреноблокаторы (пропранолол в/в, дробно; начальная доза 0,03 мг/кг). Снижению АД предшествует расширение зрачков и постепенное угасание их реакции на свет. Возможна анизокория. Во время блокады ганглиев кожные покровы бывают интенсивно розовыми, теплыми и сухими. Снижение систолического АД до 70 — 60 мм рт. ст. может сопровождаться прекращением диуреза вследствие уменьшения фильтрационного давления. С повышением АД функция почек полностью восстанавливается.
Безопасные пределы глубины и продолжительности искусственной гипотонии определяются индивидуальными особенностями больного и его положением во время операции. При горизонтальном положении для больных с нормальным АД нижней безопасной границей систолического давления является 60 мм рт. ст., для гипертоников — 60 —55 % обычного для них значения. Продолжительность гипотонии не должна превышать 11/2 — 2 ч.
АД во время гипотонии контролируют через каждые 2 — 3 мин (!). Своевременный выход больного из гипотонии важен для профилактики вторичного кровотечения (!). Если АД восстанавливается медленнее чем диктует ход операции, то сосудистый тонус следует нормализовать медикаментозно: введения 5—15 мг эфедрина в/в обычно достаточно для выхода взрослого больного из искусственной гипотонии. Во время транспортировки из операционной и в первые часы после операции больной должен находиться в горизонтальном положении. При показаниях к искусственной гипотонии введение ГБС можно продолжать в палате.