Электроимпульсная терапия (дефибрилляция)

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — один из самых действенных способов восстановле­ния сердечной деятельности после остановки сердца, направленная на нормализацию сердечного ритма. Принцип метода заключается в синхронизации с помощью мощного разряда постоянного тока беспорядочных сокращений отдельных миофибрилл миокарда или аритмичных сокращений раз­ных его отделов.

Показания: фибрилляция желудочков; острые и хронические формы мерцания и трепетания предсердий; пароксизмальная та­хикардия. Экстренную дефибрилляцию проводят у больных с внезапно наступившей фибрилляцией желудочков, а также при выраженных нарушениях ритма (мерца­тельная аритмия, пароксизмальная тахикар­дия), сопровождающихся расстройствами кровообращения и дыхания, по жизненным показаниям. ЭИТ всегда применяют в ком­плексе с другими лечебными мерами этио­логического и патогенетического характера. Плановую дефибрилляцию чаще всего произ­водят у больных с мерцательной аритмией на фоне порока митрального клапана, при не устранимом другими средствами присту­пе пароксизмальной тахикардии (особенно желудочковой тахисистолии).

Техника. ЭИТ можно проводить на открытом и закрытом сердце (трансторакаль­но). Выпускаемые отечественной промышлен­ностью дефибрилляторы снабжены как вну­тренними, так и наружными электродами. Некоторые модели смонтированы с синхро­низатором, позволяющим производить де­фибрилляцию в определенный момент сер­дечного цикла (в нисходящей фазе зубца К). Применение синхронизатора лишено смысла при фибрилляции желудочков и имеет зна­чение только при дефибрилляции у больных с мерцательной аритмией и пароксизмальной тахикардией. Случайное попадание несинхронизированного разряда в «зону ранимости» длительностью 0,02—0,03 с, располагающую­ся в области зубца Т, может в 2—4% случаев вызвать фибрилляцию, что следует иметь в виду при дефибрилляции без синхронизации.

Дефибрилляцию выполняют в условиях общей анестезии. Лишь у больных в бес­сознательном состоянии ее можно провести без применения наркотизирующих препара­тов. Для кардиоверсии чаще всего прибе­гают к внутривенной анестезии (барбитураты, эпонтол) или ингаляционному наркозу (закись азота, реже фторотан, анальгезия метоксифлураном). Наружные электроды смазывают электропроводной пастой или обертывают марлевой салфеткой, смоченной в изотони­ческом растворе натрия хлорида. Один элек­трод в виде металлического диска диаметром 15 см подкладывают под левую лопатку, дру­гой с помощью изолирующей пластмассо­вой ручки прижимают к передней поверх­ности открытого сердца или, при закрытой трансторакальной дефибрилляции, к передней грудной стенке по левой парастернальной линии между 3-м и 4-м межреберьем. Если дефибриллятор снабжен двумя наружными электродами с пластмассовыми ручками, то один из них накладывают на рукоятку груди­ны, другой — на область верхушки сердца. Крайне важен хороший контакт электродов с кожей или сердцем. При дефибрилляции открытого сердца напряжение тока при разря­де обычно колеблется от 2 до 4 кВ, при наружной кардиоверсии — от 3 до 6 кВ. Начинают дефибрилляцию, как правило, с наименьшего напряжения. В случае неудачи его постепенно увеличивают (на 1 кВ) при последующих попытках. При проведении ЭИТ в процессе реанимации обязательно примене­ние других приемов и средств, направленных на устранение гипоксемии, улучшение сокра­тимости и метаболизма миокарда и др. Фармакологическая поддержка целесообразна и при кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. Осложнения: фибрилляция желудоч­ков при попадании разряда в «ранимую зону»; ожоги кожи или миокарда; тромбоэмболия сосудов большого круга при восстановлении нормального ритма. Их предупреждение и ле­чение основаны на знании причины и меха­низма возникновения.