Методы шунтирования

Методы шунтирования обладают больши­ми возможностями разгрузки сердца вплоть до полной замены функции одного или обоих желудочков. Все они относятся к перфузионным методам и поэтому доступны лишь учреждениям, использующим метод общего искусственного кровообращения.

Отличительной чертой этой группы ме­тодов является возможность оказывать по­мощь сердцу не только путем его частичной разгрузки, но и путем увеличения МОК до необходимой величины путем дополнения недостаточного собственного выброса сердца работой АИК. Обычные показатели раз­грузки сердца (давление в левом пред­сердии, величина коронарного кровотока, потребление кислорода миокардом и т. п.) при этих способах вспомогательного кро­вообращения уже не могут служить основ­ными критериями его эффективности, уступая место показателям общей гемодинамики и газообмена (суммарный МОК, систем­ное АД, Р02 в венозной крови, общее потребление кислорода и др.).

Подключение перфузионного аппарата при вспомогательном шунтировании сердца в большинстве случаев производят через пери­ферические сосуды без вскрытия грудной клетки. Из этой группы методов чаще дру­гих используют веноартериальную перфузию без оксигенации или с оксигенацией.

Веноартериальная перфузия без оксигенации— наиболее простой способ вспомогательного кровообращения, не требующий никакого сложного оборудо­вания, кроме обычного роликового насоса. Имея специальную антитромбогенную сили­коновую трубку, такую перфузию можно выполнить даже без введения больному ге­парина. Сущность метода заключается в не­прерывном перекачивании крови из нижней полой вены в бедренную артерию. В ос­нове лежит сочетание двух давно известных медицине эффективных способов лечения сер­дечной слабости: кровопускания и внутриартериального переливания крови. Гемодинамически это выражается уменьшением веноз­ного возврата к сердцу и повышением диастолического давления, увеличивающим ко­ронарный кровоток.

Метод особенно показан для лечения сер­дечной слабости в первые часы после опе­рации на открытом сердце. Для сохранения кровоснабжения конечности канюляцию бед­ренной артерии и бедренной вены производят с использованием тройников для Введения мягких канюль как в дистальном, так и в проксимальном направлении.

Спецификой метода, ограничивающей его возможности, служит феномен «кислородного обкрадывания» участков тела, кровоснабже­ние которых осуществляется через сосуды, расположенные дистальнее места подмеши­вания венозной крови к артериальной. По этой причине объемная скорость шунтирова­ния не должна превышать 30 % МОК. Зона снабжения тканей венозной кровью в этом случае ограничивается нижними конечнос­тями и органами малого таза. С этой же целью кровь из нижней полой вены сле­дует брать близко к месту впадения в нее почечных вен, кровь которых относительно хорошо насыщена кислородом. Важна также адекватная функция внешнего дыхания.

При значительной сердечной слабости, требующей шунтирования большой доли МОК (более 30 %), веноартериальную перфу­зию необходимо сочетать с искусственной оксигенацией крови. Это осуществляют с помощью АИК. Однако при использовании для экстракорпорального газообмена обыч­ных оксигенаторов длительность вспомогательного кровообращения ограничивается не­сколькими часами в связи с нарастанием ге­молиза. Применение мембранных оксигена­торов не только увеличивает это время до нескольких суток, но и позволяет прово­дить перфузию при меньшей гепаринизации крови: активированное время свертывания поддерживают в пределах 180 — 240 с, протромбиновый индекс 25 — 35 ед.

Экстракорпоральный газообмен с помо­щью АИК с мембранным оксигенатором используют в клинике не только при сер­дечной, но и при легочной недостаточности и при их сочетании. Для этого, помимо веноартериальной и веноаортальной, используют веновенозную схему подключения ап­парата и их сочетания.

Веноартериальную перфузию (с оксигена­цией или без нее) для повышения эффектив­ности целесообразно комбинировать с КП с помощью катетера-баллончика или синхрони­зировать работу артериального насоса с деятельностью сердца. В последние годы в кар-диохирургических центрах все большее при­знание получает один из таких комбиниро­ванных методов — так называемая интраоперационная синхропульсация, предложенная Д. Брегманом. Сущность ме­тода заключается в том, что артериальную линию АИК, соединяющую восходящую аор­ту с непульсирующим (роликовым) артериаль­ным насосом, на некотором участке заме­няют тонкостенной эластичной трубкой в твердом футляре. Просвет между трубкой и футляром соединяют с пневмоприводом синхропульсатора, работу которого настраи­вают по ЭКГ в режиме КП. Ее осуществляют все время, пока артериальная канюля на­ходится в аорте, в том числе до и после ИК. Метод позволяет без дополнительной травмы больного не только проводить пол­ное и вспомогательное искусственное кро­вообращение в синхронном режиме, но и осуществлять аортоаортальную КП непо­средственно перед искусственным кровообра­щением и сразу после его окончания. По­следнее будет особенно важно, если учесть, что эффективность любого способа вспомо­гательного кровообращения зависит в первую очередь от того, насколько своевременно оно было начато.

К методам шунтирования относятся также более сложные способы вспомогательного кровообращения, основанные на применении искусственных желудочков сердца.