Методика и техника искусственного кровообращения
Подготовка АИК. Необходимым условием использования любой инфузионной и перфузионной аппаратуры, помимо стерильности, является ее апирогенность. В этом отношении идеальны предметы однократного применения, апирогенность и стерильность которых гарантируются заводом-изготовителем. В условиях лечебного учреждения апирогенность достигается обработкой всех элементов физиологической части АИК детергентами или концентрированными растворами щелочей. Можно использовать стиральные средства типа «Лотос», «Нептун» и т. п.
Способ стерилизации АИК зависит от материала, из которого изготовлены элементы его физиологической части, и описывается в инструкции завода-изготовителя. Отечественные аппараты можно автоклавировать или обрабатывать в сухожаровом шкафу поблочно с последующей сборкой в стерильных условиях. Можно использовать и холодный влажный способ обработки раствором диоцида.
В целом подготовка АИК к операции с использованием влажной стерилизации состоит из следующих этапов: разборка физиологической части сразу по окончании перфузии; отмывание деталей от крови; погружение всех деталей, соприкасавшихся с кровью, в 10 % раствор NaOH не менее чем на час; отмывание от щелочи (проверка на ощупь) в проточной холодной воде; сборка аппарата; заполнение физиологической части 0,03 % раствором диоцида не менее чем на час; удаление диоцида с последующим двукратным промыванием стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.
Такой же обработке подвергают венозные и артериальные канюли, трубки и наконечники для коронарного отсоса и др. Для пеногасительных устройств влажный способ стерилизации непригоден. После нанесения пеногасителя на совершенно сухую поверхность их стерилизуют в автоклаве или сухожаровом шкафу. В качестве пеногасителя используют 3 — 5 % раствор официнального антифомсилана в эфире.
Полностью собранный АИК подключают к источникам питания (кислород, заземление, электросеть, вода для теплообменника, углекислый газ) и заполняют перфузатом (кровью или плазмозаменителями), рецепт которого составляют заранее с помощью специальных таблиц, исходя из массы тела больного, кислородной емкости его крови, желаемой степени гемодилюции и заправочной емкости АИК. Независимо от рецепта перфузата в его состав обязательно входит гепарин по 50 мг/л любой жидкости. На режиме рециркуляции (артериальная и венозная линии замкнуты между собой) производят перемешивание перфузата, его оксигенацию, подогревание (в случае нормотермической перфузии) и полное удаление из циркуляционного контура пузырьков газа (через ловушку). Перфузат, не содержащий крови, подогревать не следует, так как это ведет к появлению в нем трудно удалимых мелких пузырьков.
Подключение АИК к больному проводят после проверки КЩС перфузата и введения в кровь больного гепарина в дозе 2 — 3 мг/кг. Для нагнетания крови используют восходящий отдел аорты или одну из бедренных артерий. Дренирование венозной системы производят с помощью пластмассовых катетеров, введенных в обе полые вены через правое предсердие, реже — с помощью одного катетера, введенного в правые камеры сердца. Канюлирование артериальной системы должно предшествовать катетеризации полых вен.
При выборе оптимального размера металлической артериальной канюли руководствуются следующим принципом: для канюлирования бедренной артерии диаметр канюли должен быть максимально допустимым для введения в расслабленную бедренную артерию. Для введения в аорту достаточно иметь канюли двух размеров с внутренним диаметром 6 мм для взрослых и 4 мм для детей. Для катетеризации венозной системы достаточно иметь катетеры четырех размеров с внутренним диаметром 6; 7, 9 и 11 мм. Больным с поверхностью тела менее 1 м2 в верхнюю и нижнюю полые вены вводят катетеры диаметром соответственно 6 и 7 мм. Больным, поверхность тела которых равна или превышает 1 м2, применяют катетеры диаметром 7 и 9 мм. Для дренирования правых отделов сердца у тех же групп больных используют один катетер диаметром соответственно 9 или 11 мм. Разность между уровнем расположения полых вен и предполагаемым уровнем крови в АИК должна быть не менее 30 см.
Искусственное кровообращение начинают с включения артериального насоса на малую производительность. Одновременно снимают зажимы с венозной линии, препятствуя, однако, полному оттоку крови из сосудов больного. Синхронно увеличивая производительность насоса и величину венозного оттока в течение 1 — 2 мин, доводят объемную скорость перфузии до расчетной. Последняя определяется заранее по специальным номограммам и составляет 2,2 — 2,4 л/(мин-м2) поверхности тела. После стабилизации перфузионного баланса (постоянство уровня крови в АИК) затягивают турникеты вокруг катетеров в полых венах, выключая тем самым сердце из кровообращения, и переходят от параллельного к полному искусственному кровообращению.
В дальнейшем производительность артериального насоса и режим работы оксигенатора регулируют, руководствуясь критериями адекватности функции заменяемых ими органов. Вентиляцию оксигенатора осуществляют таким образом, чтобы РС02 и Нb02 (или Р02) артериальной крови соответствовали их нормальному значению: рСО-, = 35 – 45 мм рт. ст., Нb02 > 95 % р02 > 80 мм рт. ст. Производительность артериального насоса поддерживают на уровне, обеспечивающем нормальную концентрацию кислорода в плазме крови, оттекающей из тканевых капилляров. Р02 в смешанной венозной крови при нормальной температуре равно 35 — 40 мм рт. ст., что при нормальных цифрах рН в венозной крови соответствует 65 — 72% НЬ02. При гипотермии оно значительно ниже и численно совпадает с температурой крови в градусах. Коррекцию других показателей КЩС и водно-электролитного баланса (BE, K+ и др.) осуществляют общепринятыми методами.
Важные для обычных условий показатели состояния больного — АД, ВД, частота сердечных сокращений, диурез — во время искусственного кровообращения теряют значение. Среднее АД обычно не превышает 60—70 мм рт. ст., что может сопровождаться прекращением диуреза, вызванного снижением фильтрационного давления. После искусственного кровообращения и повышения АД функция почек полностью восстанавливается. ВД во время искусственного кровообращения зависит лишь от пропускной способности венозной линии АИК и может быть как угодно низким. Искусственно увеличивать общее периферическое сопротивление с целью повышения АД вазопрессорными средствами, равно как и препятствовать венозному оттоку для подъема ВД, во время искусственного кровообращения не следует.
Степень искусственной гемофилии контролируют по индексу протромбина или активированному времени свертывания, поддерживая их соответственно на уровне 15 — 20 % и 420 — 600 с. Можно использовать и более простую методику: повторные введения гепарина через каждый час перфузии в дозе, равной половине начальной дозы.
Искусственное кровообращение часто сочетают с общим охлаждением организма путем подачи в теплообменник холодной воды (так называемая гипотермическая перфузия). Показания: длительное искусственное кровообращение (более 1 ч); несоответствие эффективной производительности АИК потребности больного в кислороде; необходимость во временном полном прекращении искусственного кровообращения; угрожающий постгипоксический отек головного мозга при неблагоприятном течении операции, анестезии или искусственного кровообращения; необходимость охлаждения миокарда перед наложением зажима на аорту. Степень охлаждения диктуется условиями операции. Обычно достаточно умеренной гипотермии (температура венозной крови 28 °С). Для охлаждения используют воду температуры 10— 25 °С, для отогревания — не выше 42 °С.
Общая анестезия во время искусственного кровообращения основывается на тех же принципах, что и анестезия на других этапах операции на сердце. Можно использовать газообразные и летучие анестетики, которые поступают в оксигенатор. При введении препаратов в кровь следует учитывать две гемодинамические особенности: увеличение суммарного ОЦКв системе больной — АИК и неизбежное попадание препарата прежде всего непосредственно в артериальное русло больного независимо от места его введения. Во время полного искусственного кровообращения вентиляцию легких прекращают, оставляя их раздутыми смесью закиси азота с кислородом (4:1) под давлением 10 — 12 мм вод. ст.
Решающее значение для сохранения тканевого кровотока имеют высокая объемная скорость перфузии (не менее расчетной независимо от температурного режима перфузии), улучшение реологических свойств перфузата путем применения гемодилюции и медикаментозная вазодилатация (фторотан, НЛА, ганглиоблокаторы, альфа-адренолитики).
Длительность искусственного кровообращения зависит от сложности операции и обычно не превышает 2 ч. Переход на естественное кровообращение начинают с ослабления турникетов на полых венах и постепенного прекращения поступления крови в АИК с одновременным уменьшением производительности артериального насоса. Нагнетание полностью прекращают по достижении оптимального ОЦКв сосудах больного, о чем судят по ЦВД, которое к этому моменту должно составлять 150 — 180 мм вод. ст. После удаления венозных катетеров нейтрализуют гепарин введением в/в 1 % раствора протамин-сульфата из расчета 2:1 по отношению к количеству введенного гепарина.