Методика и техника искусственного кро­вообращения

Подготовка АИК. Необ­ходимым условием использования любой инфузионной и перфузионной аппаратуры, помимо стерильности, является ее апирогенность. В этом отношении идеальны пред­меты однократного применения, апирогенность и стерильность которых гарантируются заводом-изготовителем. В условиях лечебного учреждения апирогенность достигается обра­боткой всех элементов физиологической части АИК детергентами или концентрирован­ными растворами щелочей. Можно исполь­зовать стиральные средства типа «Лотос», «Нептун» и т. п.

Способ стерилизации АИК зависит от ма­териала, из которого изготовлены элементы его физиологической части, и описывается в инструкции завода-изготовителя. Отечест­венные аппараты можно автоклавировать или обрабатывать в сухожаровом шкафу поблочно с последующей сборкой в стерильных усло­виях. Можно использовать и холодный влажный способ обработки раствором диоцида.

В целом подготовка АИК к операции с использованием влажной стерилизации со­стоит из следующих этапов: разборка физио­логической части сразу по окончании пер­фузии; отмывание деталей от крови; погру­жение всех деталей, соприкасавшихся с кро­вью, в 10 % раствор NaOH не менее чем на час; отмывание от щелочи (проверка на ощупь) в проточной холодной воде; сборка аппарата; заполнение физиологической части 0,03 % раствором диоцида не менее чем на час; удаление диоцида с последующим дву­кратным промыванием стерильным изотони­ческим раствором натрия хлорида.

Такой же обработке подвергают венозные и артериальные канюли, трубки и наконечни­ки для коронарного отсоса и др. Для пеногасительных устройств влажный способ сте­рилизации непригоден. После нанесения пеногасителя на совершенно сухую поверхность их стерилизуют в автоклаве или сухожаро­вом шкафу. В качестве пеногасителя используют 3 — 5 % раствор официнального антифомсилана в эфире.

Полностью собранный АИК подключают к источникам питания (кислород, заземление, электросеть, вода для теплообменника, угле­кислый газ) и заполняют перфузатом (кровью или плазмозаменителями), рецепт которого составляют заранее с помощью специаль­ных таблиц, исходя из массы тела больного, кислородной емкости его крови, желаемой степени гемодилюции и заправочной емко­сти АИК. Независимо от рецепта перфузата в его состав обязательно входит ге­парин по 50 мг/л любой жидкости. На режиме рециркуляции (артериальная и венозная линии замкнуты между собой) производят пере­мешивание перфузата, его оксигенацию, по­догревание (в случае нормотермической пер­фузии) и полное удаление из циркуляцион­ного контура пузырьков газа (через ло­вушку). Перфузат, не содержащий крови, подогревать не следует, так как это ведет к появлению в нем трудно удалимых мелких пузырьков.

Подключение АИК к больному проводят после проверки КЩС перфузата и введения в кровь больного гепарина в дозе 2 — 3 мг/кг. Для нагнетания крови используют восходящий отдел аорты или одну из бедренных артерий. Дренирование венозной системы производят с помощью пластмассовых катетеров, введенных в обе полые вены через правое предсердие, реже — с помощью одного катетера, введенного в правые камеры сердца. Канюлирование артериальной системы должно предшество­вать катетеризации полых вен.

При выборе оптимального размера метал­лической артериальной канюли руководст­вуются следующим принципом: для канюлирования бедренной артерии диаметр канюли должен быть максимально допустимым для введения в расслабленную бедренную арте­рию. Для введения в аорту достаточно иметь канюли двух размеров с внутренним диаметром 6 мм для взрослых и 4 мм для детей. Для катетеризации венозной системы достаточно иметь катетеры четырех размеров с внутренним диаметром 6; 7, 9 и 11 мм. Больным с поверхностью тела менее 1 м2 в верхнюю и нижнюю полые вены вводят катетеры диаметром соответственно 6 и 7 мм. Больным, поверхность тела которых равна или превышает 1 м2, применяют катетеры диаметром 7 и 9 мм. Для дренирования правых отделов сердца у тех же групп боль­ных используют один катетер диаметром соответственно 9 или 11 мм. Разность между уровнем расположения полых вен и предпо­лагаемым уровнем крови в АИК должна быть не менее 30 см.

Искусственное кровообращение начинают с включения артериального насоса на малую производительность. Одновременно снимают зажимы с венозной линии, препятствуя, од­нако, полному оттоку крови из сосудов боль­ного. Синхронно увеличивая производитель­ность насоса и величину венозного оттока в течение 1 — 2 мин, доводят объемную скорость перфузии до расчетной. Последняя определяется заранее по специальным но­мограммам и составляет 2,2 — 2,4 л/(мин-м2) поверхности тела. После стабилизации перфузионного баланса (постоянство уровня крови в АИК) затягивают турникеты вокруг катетеров в полых венах, выключая тем са­мым сердце из кровообращения, и переходят от параллельного к полному искусственному кровообращению.

В дальнейшем производительность арте­риального насоса и режим работы оксигенатора регулируют, руководствуясь крите­риями адекватности функции заменяемых ими органов. Вентиляцию оксигенатора осущест­вляют таким образом, чтобы РС02 и Нb02 (или Р02) артериальной крови соответство­вали их нормальному значению: рСО-, = 35 – 45 мм рт. ст., Нb02 > 95 % р02 > 80 мм рт. ст. Производительность артериального насоса поддерживают на уровне, обеспечи­вающем нормальную концентрацию кисло­рода в плазме крови, оттекающей из ткане­вых капилляров. Р02 в смешанной венозной крови при нормальной температуре равно 35 — 40 мм рт. ст., что при нормальных цифрах рН в венозной крови соответствует 65 — 72% НЬ02. При гипотермии оно значи­тельно ниже и численно совпадает с темпе­ратурой крови в градусах. Коррекцию дру­гих показателей КЩС и водно-электролитно­го баланса (BE, K+ и др.) осуществляют общепринятыми методами.

Важные для обычных условий показатели состояния больного — АД, ВД, частота сер­дечных сокращений, диурез — во время искус­ственного кровообращения теряют значение. Среднее АД обычно не превышает 60—70 мм рт. ст., что может сопровождаться пре­кращением диуреза, вызванного снижением фильтрационного давления. После искусственного кровообращения и повышения АД функция почек полностью восстанавливается. ВД во время искусственного кровообращения зависит лишь от пропускной способности венозной линии АИК и может быть как угодно низким. Искусственно увеличивать общее периферическое сопротивление с це­лью повышения АД вазопрессорными сред­ствами, равно как и препятствовать веноз­ному оттоку для подъема ВД, во время искусственного кровообращения не следует.

Степень искусственной гемофилии контро­лируют по индексу протромбина или активи­рованному времени свертывания, поддержи­вая их соответственно на уровне 15 — 20 % и 420 — 600 с. Можно использовать и более простую методику: повторные введения гепарина через каждый час перфузии в дозе, равной половине начальной дозы.

Искусственное кровообращение часто со­четают с общим охлаждением организма путем подачи в теплообменник холодной воды (так называемая гипотермическая пер­фузия). Показания: длительное искусственное кровообращение (более 1 ч); несоответствие эффективной производительности АИК по­требности больного в кислороде; необходи­мость во временном полном прекращении искусственного кровообращения; угрожаю­щий постгипоксический отек головного мозга при неблагоприятном течении операции, ане­стезии или искусственного кровообращения; необходимость охлаждения миокарда перед наложением зажима на аорту. Степень ох­лаждения диктуется условиями операции. Обычно достаточно умеренной гипотермии (температура венозной крови 28 °С). Для охлаждения используют воду температуры 10— 25 °С, для отогревания — не выше 42 °С.

Общая анестезия во время искусст­венного кровообращения основывается на тех же принципах, что и анестезия на других этапах операции на сердце. Можно исполь­зовать газообразные и летучие анестетики, которые поступают в оксигенатор. При введе­нии препаратов в кровь следует учитывать две гемодинамические особенности: увеличе­ние суммарного ОЦКв системе больной — АИК и неизбежное попадание препарата прежде всего непосредственно в артериаль­ное русло больного независимо от места его введения. Во время полного искусственного кровообращения вентиляцию легких прекра­щают, оставляя их раздутыми смесью закиси азота с кислородом (4:1) под давлением 10 — 12 мм вод. ст.

Решающее значение для сохранения ткане­вого кровотока имеют высокая объемная ско­рость перфузии (не менее расчетной незави­симо от температурного режима перфузии), улучшение реологических свойств перфузата путем применения гемодилюции и медика­ментозная вазодилатация (фторотан, НЛА, ганглиоблокаторы, альфа-адренолитики).

Длительность искусственного кровообра­щения зависит от сложности операции и обыч­но не превышает 2 ч. Переход на естествен­ное кровообращение начинают с ослабления турникетов на полых венах и постепенного прекращения поступления крови в АИК с од­новременным уменьшением производитель­ности артериального насоса. Нагнетание полностью прекращают по достижении опти­мального ОЦКв сосудах больного, о чем судят по ЦВД, которое к этому моменту должно составлять 150 — 180 мм вод. ст. Пос­ле удаления венозных катетеров нейтрализуют гепарин введением в/в 1 % раствора протамин-сульфата из расчета 2:1 по отношению к количеству введенного гепарина.