Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Инфузионно-трансфузионная тактика во время анестезии и в послеоперационном периоде определяется многими факторами, среди которых решаю­щее значение принадлежит степени волемии и величине кровопотери. До наркоза анесте­зиолог должен составить четкую инфузионно-трансфузионную программу на основании ха­рактера и выраженности исходных водно-электролитных расстройств, состояния крово­обращения, дефицита ОЦК и его компонен­тов, предполагаемой реакции на анестезиологические препараты для вводного наркоза, ожидаемой величины кровопотери.

Об общих потерях жидкости, помимо клинических признаков, можно судить:

а) по величине гематокрита при условии отсутствия анемии:

где дефицит Н20 выражен в л; Htистин — от­ношение объема эритроцитов к объему плаз­мы в % у больного в момент исследова­ния; HtДОЛЖН — отношение объема эритроци­тов к объему плазмы в % в норме; Р — масса тела больного в кг; б) по уровню натрия в плазме крови:

где Naистин — содержание натрия в плазме крови в мэкв/л у больного в момент иссле­дования ; Naдолжн — содержание натрия в плаз­ме крови в мэкв/л в норме; Р— масса тела больного в кг;

в) по средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (СКГЭ), которая рассчитывается по формуле

В норме СКГЭ составляет 31-38%

где СКГЭастт — СКГЭ у больного в момент исследования; СКГЭдопжн — СКГЭ в норме, равна 31 — 38%; Р — масса тела больного в кг. Осмолярность плазмы в мосм/л обуслов­лена главным образом электролитным соста­вом, в норме составляет 290 — 310 мосм/л. Для практических целей ее можно рассчитать по формуле:

где D— осмолярность плазмы крови в мосм/л; Na — содержание натрия в плазме крови в мэкв/л; Г—содержание глюкозы в крови в мг%; М — содержание мочевины в крови в мг%.

При гипоосмолярности внеклеточного про­странства инфузионную терапию рекомендуется начинать с гиперосмолярных солевых растворов. При явлениях гиперосмолярности целесообразнее назначать изотонические растворы.

Преднаркозная инфузионно-трансфузионная тактика имеет целью: обеспечить коррекцию электролитных нарушений; ликвидировать исходную гиповолемию; провести умеренную гиперволемическую гемодилюцию непосред­ственно перед введением в анестезию.

Коррекция электролитных на­рушений чаще всего состоит в нормализа­ции концентрации натрия и калия в плазме крови.

Ликвидация исходной гиповолемии должна включать все мероприятия, направленные на восстановление ОЦК и его компонентов. В зависимости от причины, вызвавшей гиповолемию, производится или трансфузия донорской крови (при анемии), или трансфузия крови в сочетании с плазмозаменителями и солевыми растворами (при кровотечениях), или переливание последних без крови (при дефиците ОЦП), или переливание эритроцитной массы (при недостатке ОЦЭ).

Гиперволемическая гемодилюция. Большинство анестезиологических препаратов (наркотические вещества, транкви­лизаторы, миорелаксанты) вызывают вазодилатацию, которая приводит к нарушению исходного соотношения между ОЦК и ем­костью сосудистого русла. Увеличение этой емкости даже у больных с нормоволемией приводит к ослаблению тонуса артериаль­ных и венозных сосудов, уменьшению при­тока крови к сердцу, систолического выбро­са, снижению АД, что служит наиболее частой причиной нарушения гемодинамики на этапе введения в наркоз (значительная артериаль­ная гипотония, нарушения ритма сердца, ко­ронарного кровообращения, регионарного кровотока, микроциркуляции).

Гиперволемическая гемодилюция, направ­ленная на дозированное увеличение ОЦК и его резерва — функционирующего экстрацеллюлярного объема, направлена на профилактику этих нарушений. Она позволяет со­хранить стабильной гемодинамику при ввод­ном наркозе и свести к минимуму потреб­ность в вазопрессорах и кардиотониках. Гиперволемическая гемодилюция осуществля­ется инфузией равных количеств кристалло-идных растворов (5 % раствор глюкозы, лактосол) и плазмозаменителей (полиглюкин). Объем трансфузии при индукции седуксеном и фентанилом составляет 10— 12 % ОЦК,при НЛА таламоналом — 15 % ОЦК, при индук­ции центральной анальгезии дипидолором или морфином— 15 — 20% ОЦК. Умеренное дозированное увеличение ОЦК противопока­зано у больных с выраженной артериаль­ной гипертензией, а также при пороках сердца с высокой легочной гипертензией, явлениями отека легких, застоя в большом круге кровообращения. Гиперволемическая гемодилюция способствует реализации меха­низмов антиагрегации и полноценному кро­вообращению в системе микроциркуляции. При использовании гиперволемической гемодилюции удельная потеря глобулярного объема и объема  «неразведенной»  плазмы меньше, что важно для уменьшения кровопотери и расхода донорской крови.

Инфузионно-трансфузионная тактика во вре­мя анестезии и операциинаправлена на поддержание такого уровня волемии, при ко­тором обеспечивается эффективная централь­ная и периферическая гемодинамика, а также на своевременное восполнение теряемой кро­ви и ее компонентов (белков, тромбоцитов и др.). Важным показателем гиповолемии яв­ляется низкое ЦВД в полых венах или пра­вом предсердии. Большое диагностическое значение имеют также определения концент­рации гемоглобина, величины гематокрита и ОЦК. Все перечисленные показатели сле­дует сопоставлять с данными гемогидробаланса, т. е. количества потерянной крови, переливаемых плазмозаменителей, крови и выделенной мочи.

С учетом средней часовой потребности организма в жидкости постоянно переливают один из кристаллоидных растворов (лучше лактосол или 5 % раствор глюкозы) в количестве 1 — 1,5 мл/(кг-ч). Если операционная кровопотеря не превышает 12—15% ОЦК и при этом уровень гемоглобина выше 10 г% (100 г/л), то переливают плазмозаменители и полиэлектролитные растворы. Объем инфузии должен на 30—50% превышать уста­новленную кровопотерю. Темп введения и соотношение указанных растворов подби­рают, ориентируясь на ЦВД, АД, диурез, концентрацию гемоглобина, гематокрит.

Если кровопотеря превышает 12—15% ОЦК, то ее следует восполнять и донорской кровью, и плазмозаменителями (лактосол, полиглюкин, 5 % раствор глюкозы). Объем переливаемой крови не должен быть менее 80%, а жидкости — 60—70% установленной кровопотери. Скорость трансфузии и соотно­шение кровь — плазмозаменитель подбирают таким образом, чтобы концентрация гемогло­бина не была ниже 100 г/л, АД и ЦВД были на нормальных цифрах, диурез был не ниже 0,5 мл/мин.

Если во время операции возникает дефицит белков, тромбоцитов, то переливают концентрированные растворы плазмы, альбу­мина, фибриногена, тромбоцитную массу. При развивающейся гипокалиемии вводят 3 % раствор хлорида калия.

Инфузионно-трансфузионная тактика в по­слеоперационном периоденаправлена на нормализацию сдвигов ОЦК и его компонен­тов, восстановление адекватного сердечного выброса и периферического кровотока, кор­рекцию гипопротеинемии, тромбоцитопении, анемии, электролитных нарушений. Гипово­лемию ликвидируют переливанием крови и плазмозаменителей под контролем ЦВД и АД, количества выделяемой мочи, гематокрита, гемоглобина (он должен быть выше 100 г/л). После стабилизации ЦВД, показа­телей системной и периферической гемоди­намики назначают для восстановления потерь воды   и   электролитов   стабилизированные растворы (лактосол) или 5% раствор глю­козы. В зависимости от характера операции капельно вводят от 500 до 1300 мл/м2 поверхности тела, на 2 —3-й сутки — от 750 до 1500 мл/м2. С мочой теряется в сутки 2 — 3 г калия, и это количество следует вводить капельно под контролем содержания калия в плазме.

Для устранения дефицита белков назна­чают переливание плазмы, альбумина, при тромбоцитопении переливают тромбоцитную массу. Если у больного развивается анемия без гиповолемии, то вместо цельной донор­ской крови показано переливание эритроцитной массы. Когда кровопотеря в послеопера­ционном периоде приводит к снижению ге­моглобина ниже 100 г/л, ее возмещают рав­ным количеством донорской крови. При ком­пенсации массивных кровопотерь следует пе­реливать кровь и растворы, предварительно подогретые до температуры 35 — 36 °С. Это важно для профилактики чрезмерного сни­жения температуры тела, нарушений термо­регуляции, а также для предупреждения различных нарушений гемодинамики, воз­можных при быстром поступлении к сердцу охлажденной крови. Для профилактики посттрансфузионных легочных осложнений сле­дует пользоваться микрофильтрами.