Инфузионно-трансфузионная тактика во время анестезии и послеоперационном периоде
Инфузионно-трансфузионная тактика во время анестезии и в послеоперационном периоде определяется многими факторами, среди которых решающее значение принадлежит степени волемии и величине кровопотери. До наркоза анестезиолог должен составить четкую инфузионно-трансфузионную программу на основании характера и выраженности исходных водно-электролитных расстройств, состояния кровообращения, дефицита ОЦК и его компонентов, предполагаемой реакции на анестезиологические препараты для вводного наркоза, ожидаемой величины кровопотери.
Об общих потерях жидкости, помимо клинических признаков, можно судить:
а) по величине гематокрита при условии отсутствия анемии:
где дефицит Н20 выражен в л; Htистин — отношение объема эритроцитов к объему плазмы в % у больного в момент исследования; HtДОЛЖН — отношение объема эритроцитов к объему плазмы в % в норме; Р — масса тела больного в кг; б) по уровню натрия в плазме крови:
где Naистин — содержание натрия в плазме крови в мэкв/л у больного в момент исследования ; Naдолжн — содержание натрия в плазме крови в мэкв/л в норме; Р— масса тела больного в кг;
в) по средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (СКГЭ), которая рассчитывается по формуле
|
В норме СКГЭ составляет 31-38%
|
где СКГЭастт — СКГЭ у больного в момент исследования; СКГЭдопжн — СКГЭ в норме, равна 31 — 38%; Р — масса тела больного в кг. Осмолярность плазмы в мосм/л обусловлена главным образом электролитным составом, в норме составляет 290 — 310 мосм/л. Для практических целей ее можно рассчитать по формуле:
где D— осмолярность плазмы крови в мосм/л; Na — содержание натрия в плазме крови в мэкв/л; Г—содержание глюкозы в крови в мг%; М — содержание мочевины в крови в мг%.
При гипоосмолярности внеклеточного пространства инфузионную терапию рекомендуется начинать с гиперосмолярных солевых растворов. При явлениях гиперосмолярности целесообразнее назначать изотонические растворы.
Преднаркозная инфузионно-трансфузионная тактика имеет целью: обеспечить коррекцию электролитных нарушений; ликвидировать исходную гиповолемию; провести умеренную гиперволемическую гемодилюцию непосредственно перед введением в анестезию.
Коррекция электролитных нарушений чаще всего состоит в нормализации концентрации натрия и калия в плазме крови.
Ликвидация исходной гиповолемии должна включать все мероприятия, направленные на восстановление ОЦК и его компонентов. В зависимости от причины, вызвавшей гиповолемию, производится или трансфузия донорской крови (при анемии), или трансфузия крови в сочетании с плазмозаменителями и солевыми растворами (при кровотечениях), или переливание последних без крови (при дефиците ОЦП), или переливание эритроцитной массы (при недостатке ОЦЭ).
Гиперволемическая гемодилюция. Большинство анестезиологических препаратов (наркотические вещества, транквилизаторы, миорелаксанты) вызывают вазодилатацию, которая приводит к нарушению исходного соотношения между ОЦК и емкостью сосудистого русла. Увеличение этой емкости даже у больных с нормоволемией приводит к ослаблению тонуса артериальных и венозных сосудов, уменьшению притока крови к сердцу, систолического выброса, снижению АД, что служит наиболее частой причиной нарушения гемодинамики на этапе введения в наркоз (значительная артериальная гипотония, нарушения ритма сердца, коронарного кровообращения, регионарного кровотока, микроциркуляции).
Гиперволемическая гемодилюция, направленная на дозированное увеличение ОЦК и его резерва — функционирующего экстрацеллюлярного объема, направлена на профилактику этих нарушений. Она позволяет сохранить стабильной гемодинамику при вводном наркозе и свести к минимуму потребность в вазопрессорах и кардиотониках. Гиперволемическая гемодилюция осуществляется инфузией равных количеств кристалло-идных растворов (5 % раствор глюкозы, лактосол) и плазмозаменителей (полиглюкин). Объем трансфузии при индукции седуксеном и фентанилом составляет 10— 12 % ОЦК,при НЛА таламоналом — 15 % ОЦК, при индукции центральной анальгезии дипидолором или морфином— 15 — 20% ОЦК. Умеренное дозированное увеличение ОЦК противопоказано у больных с выраженной артериальной гипертензией, а также при пороках сердца с высокой легочной гипертензией, явлениями отека легких, застоя в большом круге кровообращения. Гиперволемическая гемодилюция способствует реализации механизмов антиагрегации и полноценному кровообращению в системе микроциркуляции. При использовании гиперволемической гемодилюции удельная потеря глобулярного объема и объема «неразведенной» плазмы меньше, что важно для уменьшения кровопотери и расхода донорской крови.
Инфузионно-трансфузионная тактика во время анестезии и операциинаправлена на поддержание такого уровня волемии, при котором обеспечивается эффективная центральная и периферическая гемодинамика, а также на своевременное восполнение теряемой крови и ее компонентов (белков, тромбоцитов и др.). Важным показателем гиповолемии является низкое ЦВД в полых венах или правом предсердии. Большое диагностическое значение имеют также определения концентрации гемоглобина, величины гематокрита и ОЦК. Все перечисленные показатели следует сопоставлять с данными гемогидробаланса, т. е. количества потерянной крови, переливаемых плазмозаменителей, крови и выделенной мочи.
С учетом средней часовой потребности организма в жидкости постоянно переливают один из кристаллоидных растворов (лучше лактосол или 5 % раствор глюкозы) в количестве 1 — 1,5 мл/(кг-ч). Если операционная кровопотеря не превышает 12—15% ОЦК и при этом уровень гемоглобина выше 10 г% (100 г/л), то переливают плазмозаменители и полиэлектролитные растворы. Объем инфузии должен на 30—50% превышать установленную кровопотерю. Темп введения и соотношение указанных растворов подбирают, ориентируясь на ЦВД, АД, диурез, концентрацию гемоглобина, гематокрит.
Если кровопотеря превышает 12—15% ОЦК, то ее следует восполнять и донорской кровью, и плазмозаменителями (лактосол, полиглюкин, 5 % раствор глюкозы). Объем переливаемой крови не должен быть менее 80%, а жидкости — 60—70% установленной кровопотери. Скорость трансфузии и соотношение кровь — плазмозаменитель подбирают таким образом, чтобы концентрация гемоглобина не была ниже 100 г/л, АД и ЦВД были на нормальных цифрах, диурез был не ниже 0,5 мл/мин.
Если во время операции возникает дефицит белков, тромбоцитов, то переливают концентрированные растворы плазмы, альбумина, фибриногена, тромбоцитную массу. При развивающейся гипокалиемии вводят 3 % раствор хлорида калия.
Инфузионно-трансфузионная тактика в послеоперационном периоденаправлена на нормализацию сдвигов ОЦК и его компонентов, восстановление адекватного сердечного выброса и периферического кровотока, коррекцию гипопротеинемии, тромбоцитопении, анемии, электролитных нарушений. Гиповолемию ликвидируют переливанием крови и плазмозаменителей под контролем ЦВД и АД, количества выделяемой мочи, гематокрита, гемоглобина (он должен быть выше 100 г/л). После стабилизации ЦВД, показателей системной и периферической гемодинамики назначают для восстановления потерь воды и электролитов стабилизированные растворы (лактосол) или 5% раствор глюкозы. В зависимости от характера операции капельно вводят от 500 до 1300 мл/м2 поверхности тела, на 2 —3-й сутки — от 750 до 1500 мл/м2. С мочой теряется в сутки 2 — 3 г калия, и это количество следует вводить капельно под контролем содержания калия в плазме.
Для устранения дефицита белков назначают переливание плазмы, альбумина, при тромбоцитопении переливают тромбоцитную массу. Если у больного развивается анемия без гиповолемии, то вместо цельной донорской крови показано переливание эритроцитной массы. Когда кровопотеря в послеоперационном периоде приводит к снижению гемоглобина ниже 100 г/л, ее возмещают равным количеством донорской крови. При компенсации массивных кровопотерь следует переливать кровь и растворы, предварительно подогретые до температуры 35 — 36 °С. Это важно для профилактики чрезмерного снижения температуры тела, нарушений терморегуляции, а также для предупреждения различных нарушений гемодинамики, возможных при быстром поступлении к сердцу охлажденной крови. Для профилактики посттрансфузионных легочных осложнений следует пользоваться микрофильтрами.