Коррекция кислотно-щелочного состояния

Респираторный ацидоз и алкалоз сравнительно легко нормализуются управляе­мой вентиляцией. Однако очень часто респираторный ацидоз и алкалоз являются фор­мой компенсации противоположных метабо­лических расстройств, к которой организм был вынужден прибегнуть, чтобы поддер­жать рН в пределах, не инактивирующих ферментативную деятельность. В таких слу­чаях не следует торопиться с ИВЛ, если к этому не вынуждает гипоксия: сначала надо попытаться корригировать метаболиче­ские расстройства. После их коррекции уровни углекислоты, возможно, нормализуются самостоятельно. Эта оговорка не относится к первичной патологии вентиляции, когда ИВЛ надо начинать сразу. Вообще при терминальных состояниях изолированные формы дыхательных или метаболических расстройств встречаются исключительно редко.

Метаболический ацидоз — самое частое нарушение КЩС при терминальных состояниях, связанное с накоплением в тка­нях недоокисленных продуктов метаболизма и органических кислот при нарушении об­менных процессов любого генеза. Наиболее частой причиной бывают расстройства микроциркуляции и тканевого метаболизма.

Процессы компенсации метаболического ацидоза сопровождаются перемещением ионов калия и натрия между клеткой и вне­клеточным пространством и изменением осмолярности. При метаболическом ацидозе из организма выводятся многие микроэлементы, в том числе железо — важный элемент оксидаз, в связи с чем нарушаются окисли­тельно-восстановительные процессы. Вызван­ное ацидозом и гипоксией повышение про­ницаемости сосудистой стенки еще больше увеличивает реологические расстройства крови и приводит к тяжелым нарушениям функции жизненно важных органов — печени, почек, легких, ЦНС.

Лечение метаболического ацидоза не следует начинать с простого введения бикарбоната натрия, который быстро нормализует рН, но нередко еще больше ухудшает сос­тояние больного. Интенсивная терапия мета­болического ацидоза обязательно должна быть комплексной и состоять из следующих частей: попытка устранить этиологический фактор (патологию систем кровообращения, дыхания, органов брюшной полости и т. д.); нормализация гемодинамики — устранение гиповолемии, восстановление микроциркуля­ции, улучшение реологических свойств крови; применение оксигенотерапии для ликвидации гипоксии при спонтанной или искусственной вентиляции; коррекция водно-электролитного баланса; улучшение почечного кровотока и диуреза; устранение анемии и гипопротеинемии; улучшение тканевых окислительных процессов введением глюкозы, инсулина и перечисленных выше антигипоксических медикаментозных средств; усиле­ние бикарбонатной буферной системы крови с учетом дефицита оснований и строгим лабораторным контролем эффективности.

Дефицит буферных оснований рассчитыва­ется по величине BE (base excess — избыток оснований), полученной при анализе КЩС, и объему внеклеточной жидкости, составляющему приблизительно 20 % массы тела.

Необходимое количество раствора опреде­ляют с учетом концентрации и содержания ионов НСО- в 100 мл выбранного раствора.

Бикарбонат натрия довольно быстро кор­ригирует метаболический ацидоз, но содержащийся в нем ион Na+ еще больше повы­шает осмолярность внеклеточной жидкости и усиливает клеточную дегидратацию. Необ­ходимо помнить, что в щелочной среде нарушается процесс диссоциации хлорида кальция, и внезапное снижение уровня иони­зированного кальция может привести к угне­тению сократительной способности миокарда. Щелочные растворы следует вводить осто­рожно, сочетать с введением глюконата кальция и строгим контролем гемодинамики.

Лактат натрия мягче устраняет сдвиги КЩС, но нежелателен при гипоксии, без которой трудно представить себе терминаль­ное состояние. Еще один раствор для кор­рекции метаболического ацидоза — трисамин (ТНАМ), органический буферный раствор, действующий медленнее бикарбоната натрия и легко проникающий через клеточные мембраны. К его существенным недостаткам относится угнетение вентиляции. Трисамин применяют в 3,6 % растворе со скоростью введения 1 мл/(мин – кг). Количество раствора можно рассчитать по формуле:

где ТНАМ — трисамин в миллилитрах 3,6% раствора; BE— дефицит буферных основа­ний; Р — масса тела (кг) больного.

Метаболический алкалоз. В реа­нимационной практике метаболический алка­лоз встречается, реже, чем метаболический ацидоз, но зато хуже поддается коррекции и протекает тяжелее. Основные причины раз­вития метаболического алкалоза таковы: потеря кислых соков при патологии пищева­рительной системы (острое расширение желудка, острый панкреатит, неукротимая рвота и др.); острая печеночная недостаточность с гипокалиемическим синдромом; вторичный гиперальдостеронизм при гиповолемии лю­бой этиологии; массивное переливание цитратной крови при здоровой печени, цитрат натрия трансформируется печенью в щелоч­ной лактат натрия; избыточная коррекция метаболического ацидоза.

Основная опасность метаболического алка­лоза — нарушение гемодинамики из-за сопутствующих алкалозу электролитных сдвигов. Возникающая при нем гипокалиемия ведет к нарушению возбудимости и сократимости миокарда, повышению его чувствительности к сердечным гликозидам. Снижение в щелоч­ной среде содержания ионизированного каль­ция повышает нервно-мышечную возбуди­мость в результате увеличения проницаемости клеточных мембран. Это проявляется в виде судорог и приступов тетании. Коррекция метаболического алкалоза проводится с обя­зательным учетом электролитных расст­ройств. С этой целью вводят растворы хлорида калия (они имеют кислую реакцию), глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида для повышения осмолярности внеклеточной жид­кости и уменьшения клеточной гипергидрата­ции. При умеренно выраженном алкалозе этой терапии достаточно, чтобы нормализовать КЩС. При высоком метаболическом алкалозе требуется дополнительное введение раство­ров, богатых ионами водорода. Для этих целей пользуются растворами хлористоводо­родной кислоты (100 мл на 1 л 5% раствора глюкозы) и 0,9 % раствором хлористого аммония. Количества вводимых растворов рассчитывают с учетом дефицита кислых валентностей и объема внеклеточной жид­кости, а также содержания ионов водорода в применяемом растворе: 100 мл 4 % раствора хлористоводородной кислоты содержат 109,6 мэкв (ммоль) иона водорода. Скорость введения растворов с хлористоводородной кислотой не должна превышать 0,2 мэкв/кг-ч), т. е. за сутки можно вводить не более 250 — 300 мэкв (ммоль) Н+. Хлористый аммоний из-за токсического действия аммиака на мозг нельзя применять при острой печеночной недостаточности, когда чаще всего и бывает метаболический алкалоз.

Количество миллилитров раствора для коррекции метаболического ацидоза или алкалоза можно рассчитать по формуле

где С — количество раствора для коррекции КЩС в мл; К — коэффициент (0,2 при аци­дозе и 0,18 при алкалозе); Р —
масса тела в кг; BEизбыток или недостаток основа­ний в ммоль/л.